CRRT在重症病房的应用

CRRT在重症病房的应用授课人：XXX授课人：01

CRRT的定义03上机的注意事项04抗凝处理02适应症及禁忌症05导管维护定义连续性肾脏替代治疗（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）是指一组体外血液净化的治疗技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称。CRRT治疗目的不仅仅局限于替代功能受损的肾脏，近来更扩展到常见危重疾病的急救，成为各种危重病救治中最重要的支持治疗措施之一。常见技术目前CRRT主要包括以下技术：1.缓慢连续超滤（slowcontinuousultrafiltration，SCUF）2.连续性静脉-静脉血液滤过（continuousvenovenoushemofiltration，CVVH）3.连续性静脉-静脉血液透析滤过（continuousvenovenoushemodiafiltration，CVVHDF）4.连续性静脉-静脉血液透析（continuousvenovenoushemodialysis，CVVHD）5.连续性高通量透析（continuoushighfluxdialysis，CHFD）6.连续性高容量血液滤过（highvolumehemofiltration，HVHF）7.连续性血浆滤过吸附（continuousplasmafiltrationadsorption，CPFA）适应症1.肾脏疾病（l）重症急性肾损伤：伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质，如急性肾损伤合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征、外科术后、严重感染等；（2）慢性肾脏病并发症：合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等。2.非肾脏疾病包括多器官功能障碍综合征、脓毒血症或感染性休克、急性呼吸窘迫综合征、挤压综合征、乳酸酸中毒、急性重症胰腺炎、心肺体外循环手术、慢性心力衰竭、肝性脑病、药物或毒物中毒、严重容量负荷、严重的电解质和酸碱代谢紊乱、肿瘤溶解综合征、热射病等。禁忌症CRRT无绝对禁忌证，但存在以下情况时应慎用：1.无法建立合适的血管通路。2.难以纠正的低血压。3.恶病质，如恶性肿瘤伴全身转移。上机前的准备1.治疗前评估：评估患者拟行CRRT治疗的适应证和禁忌证，以保证CRRT的有效性及安全性。患者是否需要CRRT治疗应由有资质的肾脏专科或ICU医师决定，但最终决定权为患者或其家属。肾脏专科和/或ICU医师负责患者的筛选、治疗方案的确定等。备注：1）治疗处方是否打印

2）医嘱是否已开

3）置换液及其他药物是否经双人核对

4）仪器性能是否完好上机前准备---血管通路置管部位：颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉保持通畅预防感染连接牢固严格无菌操作通畅判断治疗模式治疗模式治疗模式比较血管通路1.无隧道无涤纶套中心静脉导管常用置管方式为颈内、股静脉及锁骨下静脉，右侧颈内静脉及股静脉插管均可作为首选。1）股静脉留置导管长度建议20～25cm；2）右侧颈内静脉留置导管长度建议12～15cm，左侧颈内静脉留置导管长度建议15～20cm。置管时应严格无菌操作。提倡在超声引导下置管，可提高成功率和安全性。2.带隧道带涤纶套中心静脉导管并不推荐常规使用，若预计治疗时间超过3周，可使用带隧道带涤纶套中心静脉导管，置管方式首选右侧颈内静脉。抗凝1.如果患者未合并出血风险及凝血功能障碍，并且未接受系统性抗凝药物治疗，推荐CRRT抗凝药物选择如下。（1）只要患者无使用枸橼酸禁忌，建议使用枸橼酸抗凝。（2）如果患者存在使用枸橼酸禁忌，建议使用普通肝素或者低分子量肝素抗凝。2.如果患者合并出血风险且未接受抗凝药物的治疗，CRRT抗凝药物选择如下：（1）只要患者无使用枸橼酸禁忌，建议使用枸橼酸抗凝，而不是无抗凝剂方式。（2）患者存在使用枸橼酸禁忌（动脉氧分压＜60mmHg和/或组织灌注不足、代谢性碱中毒、高钠血症）且无严重肝功能衰竭的患者，建议使用阿加曲班。（3）不建议使用局部肝素化（鱼精蛋白中和）的方式抗凝。治疗监测患者的主诉和生命体征（注意CVP、BP、HR、T等及评估体内容量情况）随着滤出液的增加，关注容量循环改善情况（及时调整血管活性药物、注意患者的末梢及血运）及时处理报警事件，关注患者的检验指标。停机时机接受CRRT治疗的AKI患者：①如果患者生命体征稳定、血流动力学正常、肾脏之外重要器官功能恢复正常、水电解质和酸碱平衡紊乱以及容量负荷得以纠正，可以停止CRRT；②满足上述条件，但肾功能未恢复的患者可以改用间断性肾脏替代治疗（IRRT）；③如果患者尿量可以满足营养治疗等容量负荷且肾功能逐渐恢复，可以暂停肾脏替代治疗；④如果患者肾功能持续不恢复，可以继续血液透析或腹膜透析治疗，直到患者肾功能恢复或长期维持血液透析或腹膜透析治疗。停机流程导管维护--封管液1.无出血倾向时，可选择普通肝素封管；2.有出血倾向时，推荐选择枸橼酸钠封管。目前，临床应用于血液净化导管的肝素封管液浓度主要有中浓度（1000～1250U/ml）和高浓度（肝素原液或接近原液）两种。10～100U/ml的低浓度肝素溶液主要用于普通中心静脉导管，而不适用于血液净化导管，肝素溶液浓度越低，对应的封管频率越高：封管频率：中浓度肝素溶液每12～24小时封管1次；高浓度或肝素原液封管频率为2～3d封管1次。高浓度肝素封管液的主要作用是降低封管的频次，从而减少导管相关性感染的风险。但为了避免可能带来的出血风险，危重症患者在需要频繁地进行血液净化治疗时，不推荐使用高浓度肝素