手术患者安全管理讲解

医疗质量·安全管理手术患者安全管理围手术期管理·三方核查·风险防控·持续改进2026年三方核查制度概述在正确的时间，为正确的患者，做正确的手术。由手术医师、麻醉医师、手术室护士三方共同执行，麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前三阶段逐项核查核查主体手术医师：具有执业资质麻醉医师：具有执业资质手术室护士：具有执业资质主持与填写：手术医师或麻醉医师主持，逐项填写《手术安全核查表》核查时机麻醉实施前：阶段一手术开始前：阶段二患者离开手术室前：阶段三核查通过：每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格制度要求身份标识：手术患者均应配戴标示有身份识别信息的标识以便核查三方签名：三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名第一责任人：手术科室、麻醉科与手术室负责人是本科室实施核查制度的第一责任人规范核查的安全效益实施前后手术并发症发生率对比未实施核查表规范实施后↓8.6pp90%规范执行

TimeOut

后，手术部位错误、患者身份错误发生率可降低90%以上40%核查表实施后死亡率降低40%以上多花几分钟核查，为患者筑起可靠的生命安全屏障第一道关口：麻醉实施前核查身份、麻醉、术前状态，三项核查缺一不可。身份与手术信息2项核对患者身份姓名、性别、年龄、病案号核对手术信息手术方式、知情同意、手术部位与标识麻醉安全准备2项设备与药品核查麻醉机功能测试、监护仪连接、急救药品准备、气道管理设备核查患者风险核对过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况术前状态与特殊物品3项术前状态核查皮肤完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况特殊物品核查假体、体内植入物、影像学资料核查风险评估深静脉血栓风险等级、压力性损伤风险评分第二道关口：手术开始前核查手术刀触及皮肤前，必须

强制暂停。手术开始前，三方共同复核与物品确认，杜绝带疑问上台。三方共同复核2项身份·方式·部位再次核查患者身份、手术方式、手术部位与标识疑问当场澄清确认风险预警等内容，所有疑问必须在此刻澄清物品准备确认2项护士执行核查手术物品准备情况的核查由手术室护士执行双医师确认护士向手术医师和麻醉医师报告器械、敷料等物品准备完毕关键节点控制2项风险共述团队共同陈述关键步骤与潜在风险药物与影像确认预防性抗菌药物使用与影像资料展示情况第三道关口：离室前核查术式与用药确认核查患者身份、实际实施的手术方式核查术中用药、输血情况清点与标本清点所有手术用物，护士口头确认手术名称确认手术标本，大声朗读标本标签包括患者姓名患者状态与去向检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管确认患者在康复、治疗方面的特别注意事项确认患者去向与后续交接安排术前风险评估要素患者全身状况评估3项评估年龄、营养状况、重要脏器功能（心、肺、肝、肾、脑等）评估凝血功能、免疫状态以及合并症合并症包括高血压、糖尿病、冠心病、脑血管疾病、慢性肺部疾病等手术风险评估2项根据手术类型、部位、范围、预计时长以及术者经验评估风险等级对于高风险手术，应组织

多学科会诊

进行联合评估量化评估工具2项采用

ASA分级

评估麻醉风险采用改良Frailty指数评估衰弱风险术前风险因素识别与优化术前积极纠正可逆风险因素，是降低并发症发生风险的关键一步。术前系统评估后，对可逆风险因素积极纠正、对生活方式与心理状态充分准备，是保障手术安全、降低并发症风险的重要前提。可逆风险因素纠正可逆因素清单针对血糖、血压、电解质紊乱、贫血、低蛋白血症、感染灶等可逆因素积极纠正优化术前积极纠正和优化，以降低并发症发生风险目标管理严格控制血糖、血压至目标范围，改善营养状况生活与饮食准备戒烟戒酒劝导吸烟患者术前戒烟戒酒禁食禁饮术前禁食禁饮调整为6小时固体加2小时清饮适应性训练指导患者进行呼吸功能锻炼、床上排便训练等适应性训练心理准备充分解释沟通向患者及家属解释手术方案、预期效果与可能并发症情绪与依从性缓解患者焦虑情绪，提高患者依从性术中风险及防范措施出血风险原因血管损伤、凝血功能障碍或术中操作不当防范术前纠正凝血功能异常，精准解剖分离，使用电凝或缝合止血防范备血或采用自体血回输技术应对大出血可能麻醉意外原因过敏反应、呼吸抑制或循环衰竭防范术前全面评估心肺功能及药物过敏史，术中实时监测血压、血氧及心电图防范备好肾上腺素、阿托品等急救药物器官损伤原因解剖变异或术中视野受限防范术前影像学精准定位，精细操作，避免盲目钳夹或牵拉防范可疑损伤时立即修补术后风险及防范措施术后早期监测是防范并发症的关键窗口感染术后预防性使用抗生素，根据手术类型选择定期换药，保持切口干燥清洁监测体温及血象，早期发现脓肿并引流深静脉血栓术后早期活动，如踝泵运动高危患者使用抗凝药物，如低分子肝素穿戴弹力袜或使用气压治疗仪促进血液循环切口裂开或愈合不良术前纠正低蛋白血症或贫血分层缝合减少张力，避免脂肪液化糖尿病患者术后血糖控制在小于10mmol每升多学科协作与应急处置多学科协作外科、麻醉、内科、护理

多学科团队高风险患者组织

多学科会诊

联合评估，制定专项手术方案麻醉科与重症监护团队参与高危患者管理，降低并发症风险应急预案针对

大出血、心跳骤停、严重过敏反应

等紧急情况建立完善预案定期组织演练，确保团队

迅速、有效协同处置术中沟通与监测团队成员保持

密切沟通，及时通报手术进展与患者状况根据手术风险实施

有创血流动力学监测、血气分析、体温监测

等不良事件报告与处理体系报告体系3项两级报告制度建立院级、科级两级不良事件报告制度立即上报所有医务人员发现不良事件必须立即上报自愿上报鼓励建立非惩罚性的不良事件自愿上报系统处理流程3项初步分析科主任需在2小时内完成初步分析汇总医务科在24小时内完成汇总多学科联合处置严重不良事件立即启动应急预案，多学科联合处置持续改进3项根本原因分析24小时内完成根本原因分析分析例会每月召开不良事件分析会，制定针对性改进措施专项治理改进措施纳入科室绩效考核，对重复发生的问题实施专项治理2026年医疗质量安全新要求呈现2026年政策导向与质控升级要求，明确管理工作新标准01政策背景2026年3月国家卫健委发布《2026年国家医疗质量安全改进目标》不良事件管理转向强调制度落实与文化培育02质控升级质控数据实现系统自动互通，对接公立医院国考、等级评审、医保飞行检查数据关联、自动计分、全程留痕，不可补报、无法篡改关键量化要求高危环节双人双核加生物特征核验手术、介入治疗、输血身份识别错误事件≤0.01‰发生率控制在2026年修订推进手术安全核查信息化建设提升核查效率持续改进与安全文化建设全周期监测体系术前·术中·术后建立术前预警、术中监控、术后追踪的全周期风险监测体系覆盖人员、技术、设备、环境、流程等多个维度按可能性与严重性双重维度划分高、中、低三级风险质量管理工具复盘·防范·改进运用根本原因分析开展不良事件深度复盘运用失效模式与效应分析开展前瞻性风险防范每季度例会分析安全风险，制定并落实改进措施信息化建设系统·核查·流程建立围手术期医疗安全信息管理系统推进手术安全核查信息化，利用电子病历、手术麻醉信息系统优化核查流程制度筑基，核查护航，让每一次手术都安全抵达。手术安全是医疗质量核心手术安全直接关系患者生命健康与医疗服务可信度2.3亿台全球每年手术量手术普遍发生，风险基数庞大。手术数量规模巨大10%患者遭遇可预防不良事件约一成患者面临本可避免的风险。可预防性风险占比显著3%至16%手术相关不良事件发生率全球报告区间跨度明显。发生区间因地区与标准差异

手术部位错误、器械遗留、输血错误、麻醉意外是典型不良事件手术过程固有的复杂性与不确定性，使风险如影随形。相当一部分不良事件可通过规范化核查流程有效预防围手术期管理制度框架2024年版

新增围手术期抗凝管理、衰弱患者风险分层等内容2010年全国统一实施原卫生部发布《医疗机构管理制度与人员岗位职责》围手术期管理实现全国统一实施阶段覆盖三大阶段术前评估·术中操作·术后康复管理范围覆盖三大阶段操作标准制度细化手术分级管理·知情同意签署·病理标本处理·术后监护含多项操作标准核心原则安全优先严格执行术前讨论、三方核查等制度核心原则循证导向诊疗决策基于最新证据，如术前禁食禁饮调整核心原则多学科协同整合外科、麻醉、重症、康复、护理团队核心原则全程管理从术前患者教育到术后随访无缝衔接组织架构与手术分级管理组织架构3项第一责任人主要负责人是第一责任人，分管医疗副职是直接责任人管理委员会三级甲等及以上医院须设立围手术期医疗安全管理委员会，由分管院长担任主任委员季度例会委员会每季度召开例会，分析安全风险、制定改进