慢性乙型肝炎防治指南解读

慢性乙型肝炎防治指南解读2022年版指南要点与功能性治愈新进展汇报人·感染科日期2026年09月指南概览01指南背景与流行病学疾病负担、防控缺口与修订要点02诊断标准与分期自然史分期更名与临床诊断要点03抗病毒治疗指征扩大治疗策略与启动时机判断04一线药物选择四类口服药与干扰素的个体化应用05随访监测与管理肝硬化与肝癌防控体系构建06治愈进展与展望功能性治愈新药突破与未来方向01指南背景与流行病学诊断率与治疗率的双重缺口，是防治工作的核心痛点从流行病学数据出发，理解指南更新的现实动因HBsAg流行率持续下降我国一般人群HBsAg流行率已从高流行水平降至中等水平，但感染存量仍庞大8.83%1979—1980年流行率一般人群HBsAg流行率起点，曾处于高流行水平。5.86%2020年流行率一般人群流行率降至中等水平区间。约5%2025年流行率流行率持续下降，降至约5%。一般人群HBsAg流行率变化趋势诊断率治疗率双低未经规范治疗者

20%~30%

会进展为肝硬化，肝癌死亡率居我国癌症第二位我国约

7500万

慢性HBV感染者，诊断率与治疗率均远低于

WHO目标传播途径与预防策略母婴传播围生期为主要发生窗口血液传播含皮肤黏膜微小创伤途径不经呼吸道和消化道传播日常接触与共餐不构成传播风险40%~50%母婴传播占新发感染，多发生于围生期99.6%新生儿出生24小时内尽早接种首剂乙肝疫苗，全程接种率90%以上HBsAg阳性母亲新生儿：疫苗联合乙肝免疫球蛋白双重阻断率筛查策略升级HBsAg筛查由2019版“鼓励”调整为“应该”，对一般人群均建议筛查重点筛查人群HIV感染者男男性行为者静脉药瘾者感染者性伴侣及家庭接触者接受免疫抑制剂或抗肿瘤治疗者育龄期及备孕期女性02诊断标准与分期分期命名与国际接轨，诊断界值更趋积极自然史四期更名与临床诊断标准详解自然史分期更名更名原因：自然史缺乏直接免疫学证据支持适用范围：并非所有感染者均序贯出现四期国际认同：新命名已被各国指南采纳引入

不确定期

概念，约占慢性HBV感染者的

28%~55%，疾病进展风险相对较高2022版指南以

HBeAg状态

重新命名自然史四期，与国际主流指南接轨自然史分期更名对照既往命名2022版命名免疫耐受期HBeAg阳性慢性HBV感染免疫清除期HBeAg阳性CHB免疫控制期HBeAg阴性慢性HBV感染再活动期HBeAg阴性CHB四期临床特征对比HBeAg阳性与阴性CHB均需伴肝组织学明显炎症坏死，或纤维化≥F2分期HBeAgHBVDNAALTHBeAg阳性慢性HBV感染阳性通常高于2×10⁷IU/ml持续正常HBeAg阳性CHB阳性阳性持续或反复异常HBeAg阴性慢性HBV感染阴性、抗-HBe阳性阴性持续正常HBeAg阴性CHB持续阴性阳性持续或反复异常HBeAg阴性慢性HBV感染定义更严格：HBVDNA阴性、ALT低于正常值上限、HBsAg低于

1000IU/ml肝硬化诊断与隐匿感染双轨判定：病原学+病理学，或病原学+临床诊断临床诊断需满足以下5项中至少2项01影像学显示肝硬化和/或门静脉高压征象02内镜显示食管胃静脉曲张03肝脏硬度值符合肝硬化：ALT正常时≥12.0kPa，1至5倍正常值上限时≥17.0kPa04白蛋白低于35g/L

和/或凝血酶原时间延长超过3s05血小板计数低于100×10⁹/L再代偿期病因控制基础上至少1年内无腹水、肝性脑病、食管胃静脉曲张出血伴肝功能稳定改善隐匿性HBV感染HBsAg阴性但血清和/或肝组织HBVDNA阳性其中80%为血清阳性03抗病毒治疗指征从等待进展到早期干预，治疗门槛显著降低治疗指征放宽的循证依据与适用人群治疗指征显著放宽治疗指征：既往要求vs2022版更新治疗理念转变从等待病情进展，转向早干预、长期抑制、有条件追求功能性治愈既往要求ALT阈值需达到2倍正常值上限病毒界值HBeAg阳性高于2×10⁴、阴性高于2×10³IU/ml年龄参考因素2022版更新ALT阈值持续异常即应治疗病毒界值只要HBVDNA阳性年龄年龄高于30岁列为独立指征强调对有疾病进展风险的患者及时启动治疗未达治疗指征者建议缩短随访间隔，动态监测进展证据启动治疗的七类情形符合以下任一情形，建议启动抗病毒治疗HBVDNA阳性且ALT持续异常，排除脂肪肝、酒精、药物等其他原因HBVDNA阳性、ALT正常，但年龄高于30岁有乙肝肝硬化或肝癌家族史无创检查或肝活检提示明显炎症（≥G2）或纤维化（≥S2）无创肝纤维化检查肝脏硬度值≥7.0kPa存在乙肝相关肝外表现，如乙肝相关肾小球肾炎代偿期或失代偿期肝硬化，只要能检测到HBVDNA均应立即治疗肝硬化患者无论ALT水平如何，检测到HBVDNA即应治疗1234567肝硬化与特殊人群治疗特殊人群治疗需个体化决策，兼顾疗效与安全失代偿期肝硬化HBsAg阳性即应考虑治疗低病毒血症积极处理，避免疾病隐匿进展免疫抑制治疗者扩大预防性抗病毒治疗范围妊娠相关调整核苷（酸）类似物推荐，提出替代指标儿童患者更新治疗目标，积极治疗免疫耐受期儿童肾损伤患者删除替比夫定推荐干扰素治疗新增24周HBsAg水平指导疗程04一线药物选择没有最好的药，只有最适合的方案四类口服药与干扰素的疗效、安全性对比一线口服药物概览一线推荐药物恩替卡韦替诺福韦丙酚替诺福韦艾米替诺福韦共同特点强效抑制病毒、耐药率低、长期安全性较好、口服便捷恩替卡韦经典一线药物，2005年进入临床应用，可用于2岁以上患儿，每月费用约4元艾米替诺福韦我国自主研发，2021年起应用于临床拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定因耐药率高或肾毒性风险，已退居二线，不作为初始首选口服药需长期甚至终身服用，擅自停药可能导致病毒反弹、肝炎急性发作甚至肝衰竭四种口服药对比选药需综合肾功能、骨骼情况、生育需求、经济条件与医生习惯药物剂量与服法主要优势注意事项恩替卡韦0.5mg每日一次，空腹强效低耐药、价格亲民妊娠期数据不足，存在交叉耐药替诺福韦300mg每日一次零耐药，母婴阻断首选需监测肾功能与骨密度丙酚替诺福韦25mg每日一次，随餐肾骨安全性优部分患者血脂异常艾米替诺福韦每日一次国产、安全性可靠价格较高，孕妇慎用干扰素应用与用药选择给药方式聚乙二醇干扰素α，皮下注射48周基本疗程，部分可延长至96周核心优势免疫调节作用，疗程有限基线HBsAg低、年轻、代偿期肝病人群有机会清除HBsAg主要局限流感样症状、骨髓抑制、情绪波动禁用：失代偿期肝硬化、重度抑郁、妊娠、甲状腺功能异常者05随访监测与管理规范随访是阻断肝炎-肝硬化-肝癌三部曲的关键防线随访频率、检查项目与生活方式干预要点随访频率与监测项目使用替诺福韦者每3至6个月监测肾功能与血磷病情稳定且无肝硬化者每6个月复查一次，已进入肝硬化阶段缩短至每3个月一次血液检查每3至6个月检测肝功能、血常规及HBVDNA肿瘤标志物每6个月检测甲胎蛋白，联合甲胎蛋白异质体与异常凝血酶原可提高肝癌检出率影像学检查每半年一次腹部超声；肝硬化患者每年一次肝脏弹性成像评估纤维化胃镜确诊肝硬化者必须筛查食管胃底静脉曲张，预防消化道大出血阻断肝硬化肝癌进程20%~30%进展为肝硬化未经规范治疗的慢乙肝患者特别提醒：即使达到功能性治愈（HBsAg转阴），既往形成的肝纤维化或肝硬化不会立即消失，肝癌筛查仍不能放松01第一道防线核心策略规范抗病毒治疗关键要点长期抑制病毒复制，减轻肝脏炎症，延缓甚至逆转肝纤维化，切忌自行停药02第二道防线核心策略科学定期随访关键要点在肝硬化、肝癌萌芽阶段及时发现，实现早筛早诊03第三道防线核心策略生活方式干预关键要点为肝脏减负，降低疾病进展风险生活方式与患者教育绝对禁酒：每日饮酒超过40克乙醇可使肝硬化风险增加

10倍，酒精与乙肝病毒协同损伤肝细胞饮食管理均衡饮食：肝硬化前期每日每公斤体重摄入

1.2-1.5克

优质蛋白；晚期患者限制钠盐至每日

2克

以下严格禁食霉变花生、玉米等含

黄曲霉素

食品，其属强致癌物未感染甲肝病毒者建议接种

甲肝疫苗，避免重叠感染加重肝损伤生活管理规律作息：尽量在每晚

11点前

入睡，顺应肝脏夜间修复节律不乱用药物：避免

对乙酰氨基酚

等肝损伤药物，切勿自行服用偏方心理调节：缓解焦虑抑郁情绪，建立

长期随访依从性06治愈进展与展望从终身服药到有限疗程，治愈拐点正在到来功能性治愈新药进展与未来治疗格局功能性治愈定义与瓶颈功能性治愈标准：停止抗病毒治疗

24周

后，HBsAg持续阴转（低于

0.05IU/ml）且HBVDNA低于定量下限（低于

10IU/ml），伴或不伴抗-HBs出现核苷（酸）类似物瓶颈无法清除肝细胞核内

cccDNA，病毒持续潜伏绝大多数患者需终身服药，停药即反弹干扰素瓶颈注射给药、不良反应明显表面抗原转阴率偏低，适用人群窄不足1%现有标准治疗的功能性治愈率17.3%中国约

7500万

感染者中符合治疗指征者正在接受治疗比例功能性治愈新药突破人群功能性治愈率全球总体人群19%基线HBsAg低于1000IU/ml者26%~28%中国亚组最高可达

61%安慰剂组0%2026年8月24日，日本批准反义寡核苷酸药物

贝普若韦生

上市，成为全球首个以功能性治愈为适应症的慢乙肝新药机制抑制病毒复制降低HBsAg撕掉伪装唤醒免疫三重作用审评进展美国FDA已授予优先审评中国已纳入优先审评未来治疗格局展望联合治疗：三机制协同降抗原（小干扰RNA/反义寡核苷酸）›重启免疫（治疗性疫苗）›基础维持（现有抗病毒药物）全球在研管线约170余条，中国自主研发超100条，占比接近60%，