冠心病社区健康管理服务规范

冠心病社区健康管理服务规范筛查·评估·随访·转诊·质控汇报人社区卫生服务中心·2026年09月培训导览01认识冠心病与高危人群疾病认知与高危识别标准02服务流程全解析筛查评估随访转诊六步闭环03五大处方与患者管理综合干预与自我管理要点04质量控制与绩效评价核心指标与质控体系建设05政策保障与展望2026医保新政与基层能力提升认识冠心病与高危人群认清疾病本质，锁定高危人群从疾病认知到高危识别，筑牢管理第一道防线01冠心病定义与临床分型冠状动脉粥样硬化是核心病理基础心绞痛为最常见表现，冠状动脉主要分支管腔直径狭窄

50%

以上时，体力或精神应激可诱发，休息或含服硝酸甘油可缓解冠状动脉粥样硬化是冠心病发病的核心病理基础疾病定义冠状动脉发生粥样硬化致管腔狭窄或闭塞引起心肌缺血缺氧或坏死的心脏病临床五型无症状型心绞痛型心肌梗死型缺血性心肌病型猝死型急性冠脉综合征斑块破裂继发血栓形成按心电图有无ST段持续抬高分为两大类疾病负担与流行现状可防可控，但形势不容忽视1139万患病人数23%30-50岁占比20秒心梗死亡频率80%早期干预可避免核心结论冠心病已成为我国居民心脑血管疾病死亡的主要原因之一吸烟使冠心病风险增加2-4倍，戒烟1年后心血管风险下降50%风险叠加高血压合并冠心病患者发生心梗、卒中、心衰的风险是单纯患者的2-3倍可防可控，但形势不容忽视危险因素与高危判定管住可变因素，锁定七类高危人群危险因素分为不可变与可变两大类，管控重点在于可变因素高危判定收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg；空腹血糖≥6.1mmol/L；总胆固醇≥5.2mmol/L或LDL-C≥3.4mmol/L；BMI≥28；主动吸烟或长期二手烟；家族史男性55岁、女性65岁内确诊；颈动脉斑块或外周动脉疾病不可变因素年龄性别早发心血管病家族史不可干预可变因素高血压血脂异常血糖异常吸烟肥胖缺乏运动不合理饮食心理睡眠障碍干预重点服务流程全解析六步闭环，规范落地筛查评估随访转诊，环环相扣不脱节02基层筛查制度与频次应筛尽筛，明确频次与时限基层筛查35岁及以上首诊测血压，异常者非同日

3次

复测确认40岁及以上常住居民每年

1次

免费空腹血糖、血脂检测同步开展

12导联常规心电图冠心病高危人群每半年

1次

症状问询、血压、血糖及心电图每年

1次

颈动脉超声疑似心肌缺血症状者，10分钟内

完成首份12导联心电图疑似急性冠脉综合征者，立即启动转诊流程医院筛查与信息推送上下联动，筛查信息无缝回流以急诊筛查与体检筛查双线采集，把高危人群快速汇入基层管理基层与医院形成筛查信息闭环，避免患者脱管胸痛患者急诊筛查10分钟内完成首份

12导联心电图20分钟内完成肌钙蛋白、BNP快速检测明确诊断后

2小时内完成危险分层体检人群筛查与推送40岁以上人群，冠心病危险因素筛查纳入必查项目检出的高危人群与确诊患者，2个工作日内推送至属地基层医疗卫生机构纳入管理首次健康评估五要素首次评估，1周内

完成病史采集：明确临床分型、确诊时间、治疗史、发作诱因与既往并发症史危险因素评估：血压、血糖、血脂、体重、腰围；吸烟饮酒史、运动习惯、饮食结构；家族史并发症评估排查心力衰竭、心律失常慢性肾功能不全、脑卒中外周动脉疾病功能评估采用

NYHA

心功能分级评估心功能低中危患者可用6分钟步行试验评估运动耐量风险分层根据评估结果将患者分为低危、中危、高危三层时限要求新确诊患者与新识别高危人群

1周内

完成首次健康评估风险分层与随访频次分层管理，随访强度因人而异出现特殊情况，及时与上级医院衔接风险分层随访强度因人而异，稳定性与不稳定性患者采取不同的随访频次稳定性患者慢性稳定性心绞痛：每

4-12个月1次治疗第一年与一年后随访间隔保持一致不稳定性患者病情不稳定、症状加重者：每

2-4周1次心梗患者出院后随访节点：第

2周、第1月、第2月、第3月、第6月、第12月长期随访管理内容随访六件事，件件有落实六类随访内容覆盖症状、用药、指标、检查、生活方式、体检全维度症状随访体力活动水平是否下降治疗耐受程度心绞痛发作频率与严重程度变化用药随访抗心绞痛药物与抗血小板治疗情况评估用药依从性指标随访血压、血糖、血脂控制情况心功能状态检查随访心电图、血脂、血糖糖化血红蛋白、肾功能、肝功能生活方式随访危险因素是否消除健康教育及行为干预是否落实体检随访体重、血压、脉搏心肺与血管检查观察有无浮肿双向转诊指征与路径该转必转，转后接得住转诊指征5项急性事件疑为或确诊急性心肌梗死、不稳定心绞痛诊断不明症状不典型，需要进一步确诊高危疑似疑为慢性稳定型心绞痛，且有冠心病阳性家族史或多种高危因素管理困难治疗无效或效果不佳，个体管理出现困难，患者不服从治疗主动诉求患者或家属要求尽早转诊，以及每半年一次的专科随访转诊路径2阶段上转社区医生电话通知并开具转诊单，患者携带转诊单前往上级医院回转明确诊断、病情稳定后转回社区，继续康复与长期管理五大处方与患者管理五大处方，综合干预药物运动营养心理行为，一个都不能少03药物处方与核心用药规律服药，不擅自停药ABCDE方案·五步一体A阿司匹林与ACEI›B受体阻滞剂›C他汀类药物与戒烟›D饮食与控制血糖›E健康教育与锻炼核心用药类别4类抗血小板阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛降脂稳定斑块阿托伐他汀、瑞舒伐他汀降压护心美托洛尔、依那普利、缬沙坦、氨氯地平、贝那普利抗心绞痛硝酸甘油、单硝酸异山梨酯用药纪律支架置入或急性冠脉综合征后，双联抗栓治疗

1年，注意胃肠道不适或消化道出血。长期药物治疗不可随意自行停药，调整药物前先咨询医生。运动处方与安全边界会动才安全，循序渐进运动方案有氧运动为主：快走、慢跑、太极拳、八段锦、慢节奏游泳每周至少

5

次，每次

30

分钟，累计每周中等强度运动

150

分钟以上运动心率控制在

170减去年龄的水平以内，以微微出汗、呼吸略促但可正常交流为度避开清晨

6-10

点发病高峰，建议选择下午运动安全边界急性发作期、心衰急性期禁止运动，运动前后充分热身与放松随身携带硝酸甘油等急救药物，出现胸痛、头晕立即停止并就医营养处方三多三少吃得清淡，吃得均衡以蒸、煮、炖为主，少食多餐，避免暴饮暴食，晚餐不宜过饱三多3项多粗粮燕麦、糙米、玉米替代部分精制米面多蔬果每日蔬菜不低于

500克、水果

200-350克，颜色越丰富越好多优质蛋白深海鱼每周

2-3次，豆制品、去皮禽肉为主三少3项少盐每日食盐不超过

5克，少吃咸菜、酱料与加工肉制品少油每日烹饪油不超过

25克，选择植物油，减少动物油与油炸食品少糖限制甜食与含糖饮料戒烟限酒与心理调适行为干预同样是一味良药戒烟是性价比最高的干预，吸烟使风险增加

2-4倍，戒烟1年后心血管风险下降

50%戒烟限酒3项戒烟是性价比最高的干预吸烟使风险增加

2-4倍，戒烟1年后心血管风险下降

50%避免二手烟暴露可借助行为干预与尼古丁替代治疗协助戒烟限酒标准男性每日酒精摄入不超过

25克，女性减半，最好不饮酒心理调适与睡眠管理3项心理调适通过冥想、深呼吸、倾诉缓解压力，保持情绪稳定睡眠管理保证

7小时高质量睡眠，筛查并治疗睡眠呼吸暂停避免过度劳累与情绪激动防止诱发心绞痛自我监测与急症识别会监测，关键时刻能救命会监测，关键时刻能救命——把指标管住、把信号认清、把时间抢到标控制目标血压收缩压低于130mmHg、舒张压低于80mmHg血脂LDL-C低于1.8毫摩尔每升血糖糖化血红蛋白低于7%测家庭监测测量固定时段测量血压、静息心率并记录，静息心率控制在55-60次/分记录写好症状日记：记录胸闷胸痛发作时间、性质、诱因与缓解方式!紧急识别与处置心梗信号与急救胸骨后压榨样疼痛持续30分钟以上：伴大汗、恶心、濒死感，或放射至左肩、下颌、上腹立即停止活动，舌下含服硝酸甘油，拨打120，切勿自行驾车就医黄金救治时间：发病后120分钟内开通血管质量控制与绩效评价指标说话，质控护航用数据衡量管理成效，用质控守住服务底线04管理指标赞同率排序管理指标赞同率逐项解读75.6%建档率最受认可的核心管理指标74.0%随访率与实际控制率正相关70.0%检出率居第三位63.9%登记率是唯一例外项61.8%健康教育60.5%治疗率绩效考核重点排序绩效工作相关函数解读测量血压、血糖、血脂相关函数

0.743，关联最紧密健康教育相关函数

0.741，与指标测量并列考核重点登记建档相关函数

0.707，同为重点随访相关函数

0.681治疗相关函数

0.617，关联最弱群体考核与效果评估管理成效，用指标说话群体考核与个体评估并重，用可量化指标衡量冠心病全程管理成效群体考核指标4项应管理人数第一年每1万人口应管理冠心病患者

5-10例规范管理率＝

规范管理的冠心病人数

÷

应管理的冠心病人数

×

100%冠心病事件率＝

年内发生冠心病的事件数

÷

管理的冠心病人数

×

100%冠心病事件包括急性冠脉综合征、经皮冠状动脉介入治疗、冠状动脉旁路移植术、冠心病猝死个体效果评估3项冠心病相关知识水平行为危害因素的改变临床效果指标质控体系七个维度质控不是走过场，而是生命线组织架构明确责任主体，协调多方资源形成管理闭环责任主体管理闭环流程规范标准化随访与干预流程减少措施随意性标准化流程干预规范指标体系建立可量化的过程指标建立可量化的结局指标过程指标结局指标人员能力加强专业技能培训加强沟通能力培训提升风险评估精准度信息化支撑完善电子健康档案实现区域数据共享电子健康档案区域数据共享患者参与用药记录症状日记提升依从性与自我管理能力效果评价定期分析干预数据形成反馈优化机制定期分析反馈优化政策保障与展望政策赋能，基层发力把握新政红利，提升社区管理能力05基层报销比例大幅倾斜就近就医，报销比例最高基层报销比例大幅倾斜，最高可达95%政策要点2026年4月1日《全国统一门诊慢特病管理规范（2026版）》正式生效冠心病纳入基层认定、全市通办经济对比月药费500元：社区自付约25元、三甲自付约200元基层取消起付线，年度限额职工8000-12000元、居民5000-8000元不占用普通门诊额度慢病备案简化与长处方一次备案，长期有效备案材料2项身份凭证本人身份证、社保卡确诊材料冠脉CT报告、冠脉造影报告、住院病历三者任选一份一次备案长期有效办理渠道3项线下居住地社区卫生服务中心医保窗口现场办理，当场审核完成备案线上医保APP或政务小程序上传材料，3个工作日内办结复审取消取消每年线下复审，备案一次长期有效长处方政策2项病情稳定者可在社区一次开具3个月药量，报销待遇不变指标不稳定、频繁换药者建议短期复诊，优先在医院调整方案用药保障与双通道同价药有保障，家门口就能取核心用药全覆盖，双通道与检查报销同步落地核心用药全覆盖3项12种核心用药全部纳入冠心病核心用药纳入全国统一慢特病报销目录，各地不得删减全治疗流程覆盖覆盖抗血小板、降脂稳定斑块、降压护心、抗心绞痛全流程2026版目录新增7种新增

7种心血管用药，含3种降压药、4种降脂药双通道与检查报销3项双通道政策医院缺货的谈判药、慢病药可在定点药店购买，报销比例与医院一致高频检查纳入报销心电图、心脏彩超、冠脉CT造影、动态心电图、心肌酶谱治疗项目同步纳入