继发性肾小球肾病

继发性肾小球肾病分类·病因·诊断·治疗医学专题DATE2026年课程导览01认知与分类建立整体框架，明确鉴别思维02病因与类型剖析三大病因类别与常见类型03诊断与治疗归纳诊断金标准与治疗原则认知与分类先辨继发，再定类型从概念到分类，建立系统认知01什么是继发性肾小球肾病核心思维：对尿检异常患者，必须先排除继发病因，再考虑原发性肾小球疾病不同继发病因的临床表现、治疗及预后差异显著，必要时需做肾穿刺活检明确诊断继发性肾小球肾病：由全身系统性疾病导致的肾小球损伤，是原发疾病基础上的肾脏损害血尿除原发病表现外可出现蛋白尿除原发病表现外可出现水肿除原发病表现外可出现高血压除原发病表现外可出现三大分类框架继发性肾小球肾炎按病因分为免疫复合物相关性、代谢性和血管性三大类按病因归为免疫复合物相关性、代谢性、血管性三大分类框架免疫复合物相关性4项系统性红斑狼疮过敏性紫癜感染性心内膜炎乙肝病毒感染代谢性5项糖尿病肾病高血压肾病痛风性肾病肾淀粉样变多发性骨髓瘤血管性3项结节性多动脉炎ANCA相关性血管炎溶血性尿毒症综合征继发性病因全景继发因素涉及代谢、自身免疫、副蛋白血症、感染、肿瘤五大类临床警示：尿检异常者必须排查相关继发病因，必要时肾穿刺活检病因类别代表性疾病代谢性疾病糖尿病、高血压、痛风自身免疫病系统性红斑狼疮、血管炎、干燥综合征副蛋白血症多发性骨髓瘤、淀粉样变性、轻链沉积病感染性疾病乙肝、丙肝、HIV、流行性出血热、梅毒恶性肿瘤白血病、淋巴瘤及其他实体肿瘤病因与类型三大类别，六型常见免疫复合物、代谢、血管三类病因02病因机制与好发特征免疫复合物沉积是继发性肾小球损伤的核心共同机制好发人群差异明显：狼疮性肾炎多见于

青年女性，紫癜性肾炎与乙肝相关性肾炎多见于

儿童免疫复合物沉积是继发性肾小球损伤的核心共同机制病因机制3项机制免疫反应机制抗原与抗体在血液中形成免疫复合物，沉积于肾小球引起炎症反应，导致肾组织损伤自身免疫病特点SLE

等常有多系统表现，包括皮疹、脱发、反复口腔溃疡、血液系统损害、神经系统及浆膜腔损害感染相关性病毒抗原可形成免疫复合物，也可直接损害肾小管上皮细胞狼疮性肾炎：诊断与分型肾活检在狼疮性肾炎诊断中居于核心地位肾活检在狼疮性肾炎诊断中居于核心地位50%～60%SLE患者合并显性肾炎100%肾活检材料可见肾小球病变活检指征更新活动性尿沉渣异常蛋白尿>0.5g/24h肾功能不明原因下降：强烈建议活检病理分型保留

ISN/RPS2003

分型体系评估活动指数（AI）评估慢性指数（CI）新增独立分层评估血栓性微血管病（TMA）：独立预后不良预测因子间质纤维化与肾小管萎缩（IFTA）：独立预后不良预测因子基线评估SELENA-SLEDAI

评分抗dsDNA抗体补体C3/C4抗磷脂抗体谱检测狼疮性肾炎：治疗策略诱导缓解与维持治疗两阶段管理，激素策略趋向减量优化基础用药与诱导方案药羟氯喹所有SLE及LN患者若无禁忌均应使用，起始

6.5mg/kg，最大不超过

400mg/天诱一线诱导III/IV型初始治疗为糖皮质激素联合霉酚酸类似物（MPAA）或低剂量静注环磷酰胺，均

1B级推荐联联合方案贝利尤单抗+MPAA或低剂量环磷酰胺（1B级）；eGFR≤45ml/min/1.73㎡

时可用MPAA+钙调神经磷酸酶抑制剂激素策略更新与维持治疗激激素策略更新不再常规推荐大剂量甲泼尼龙冲击，常规起始泼尼松

0.5～0.75mg/kg/天维维持治疗MPAA维持（1B级），不耐受者选硫唑嘌呤；完全缓解维持至少

12个月

后可考虑停用激素糖尿病肾病：机制与分期糖尿病肾病占终末期肾病病因的30%～40%，早期隐匿需主动筛查分期特征Ⅰ期肾小球高滤过期Ⅱ期正常白蛋白尿期Ⅲ期早期糖尿病肾病，微量白蛋白尿20～200μg每分钟Ⅳ期临床显性期，出现典型K-W结节Ⅴ期终末期肾衰竭Mogensen五期分期发病机制肾脏血流动力学改变：高灌注、高压力、高滤过糖代谢紊乱：AGEs、多元醇通路、PKC途径激活脂代谢紊乱细胞因子作用遗传多基因因素流行病学国内糖尿病患病率：9.7%其中糖尿病肾病患病率：20%～60%1型糖尿病发生糖尿病肾病：约30%2型糖尿病发生糖尿病肾病：20%～50%糖尿病肾病：诊疗要点早期筛查与综合管理是延缓糖尿病肾病进展的关键筛查诊断主要依据：尿白蛋白排泄率（UAE）或尿白蛋白与肌酐比值（ACR）糖尿病病程超过

5年

者需每年筛查病理警示：Ⅳ期尿蛋白不随GFR下降而减少，进入Ⅳ期后GFR平均每月下降

1ml/分综合治疗血糖管理：糖化血红蛋白目标值不超过

7%，SGLT-2抑制剂、GLP-1受体激动剂可延缓肾病进展血压管理：目标血压低于

130/80mmHg，首选ACEI或ARB类药物，兼具降尿蛋白与保护肾功能作用生活方式：低盐、优质低蛋白饮食（0.8g/kg/天），戒烟限酒，避免肾毒性药物ANCA相关性血管炎肾损害肾脏是ANCA相关性血管炎最常受累器官，多表现为快速进展型肾小球肾炎一线诱导方案静脉环磷酰胺或利妥昔单抗联合糖皮质激素依据获KDIGO指南及EULAR推荐激素方案常规泼尼松起始1mg/kg/天，最大80mg/天重症予甲泼尼龙500～1000mg静脉输液每日1次连续3天环磷酰胺用法剂量1000mg静脉输液每2周1次，3次后改每3～4周1次疗程持续3～6个月利妥昔单抗方案方案一每周375mg/m²连续4周方案二或1000mg每2周1次共2次，疗效相似乙肝相关性肾炎与紫癜性肾炎感染与免疫复合物沉积是这两类肾炎的共同致病核心乙肝相关性肾炎5项流行病学全球HBV感染者约3.5亿，我国携带率达15%，HBV-GN发生率占乙肝患者的23%～65%机制HBV抗原与抗体形成免疫复合物沉积于肾小球，病毒也可直接损害肾小管上皮细胞表现HBsAg阳性或HBVDNA阳性，肾病综合征或肾炎综合征，起病隐匿诊断三条件血清HBV抗原阳性、排除其他继发性肾炎、肾组织HBV抗原阳性治疗抗病毒是关键，核苷（酸）类似物（恩替卡韦、替诺福韦）抑制病毒复制紫癜性肾炎3项流行病学过敏性紫癜多见于儿童特征皮肤紫斑伴胃肠道、关节受累肾脏表现血尿、蛋白尿诊断与治疗肾活检为金标准明确诊断，方能精准治疗03肾活检：诊断金标准肾穿刺活检是明确病理类型、指导治疗与判断预后的金标准适用指征与评估价值主要指征：原因不明的肾小球疾病、成人初发肾病综合征、急性肾衰竭病因不明、移植肾异常、系统性疾病肾损害继发病评估价值：系统性疾病累及肾脏时，可评估损伤活动性和慢性化程度，帮助制定全身治疗方案量化指征：24小时尿蛋白定量超过

1g

且伴血尿者应强烈考虑肾活检特殊提醒：狼疮患者即使尿蛋白肌酐比低于1g每g，92%

肾活检结果仍为狼疮性肾炎排除指征与术后管理排除指征有明显出血倾向、严重高血压未控制、单侧肾脏萎缩者通常避免活检术后管理需平卧

24小时

并监测生命体征，警惕出血、动静脉瘘或感染风险鉴别诊断思维诊断继发性肾小球肾病，关键在于建立先排除继发病因的临床思维1询问病史关注糖尿病、高血压、自身免疫病、感染及肿瘤等基础疾病线索›2系统查体识别皮疹、关节痛、口腔溃疡等多系统受累表现›3实验室排查包括自身抗体谱、病毒标志物、血糖与免疫球蛋白等检测›4把握活检时机对高度怀疑继发性病因者尽早行肾穿刺明确病理例外情形：高血压肾损害通常无需穿刺，可通过临床特征直接诊断治疗原则总览继发性肾小球肾病治疗围绕

控制原发病

、

免疫抑制

、

肾保护

与

对症支持

四大原则监测随访定期复查尿常规、肾功能与免疫指标，及时调整方案，预防感染与心血管并发症。控制原发病源头阻断糖尿病强化降糖、高血压稳定降压、乙肝积极抗病毒，从源头阻断肾脏损伤。免疫抑制免疫调节糖皮质激素联合免疫抑制剂或生物制剂，用于自身免疫病及免疫复合物相关肾炎。肾保护治疗血压与蛋白尿ACEI或ARB控制血压与蛋白尿，SGLT-2抑制剂用于无AKI的稳定患者肾脏保护。对症支持症状管理利尿消肿、控制血压、纠正贫血与钙磷代谢紊乱，避免使用肾毒性药物。本课小结继发性肾小球肾病的诊治，始于鉴别、精于分型、成于规范治疗核心思维：先排除继发病因，再考虑原发性肾小球疾病本课核心要点回顾5项三大病因类别免疫复合物相关性、代谢性