原发性胆汁性胆管炎相关肝纤维化中医药治疗进展

文献综述原发性胆汁性胆管炎相关肝纤维化中医药治疗进展病机溯源·临床证据·机制解析·策略展望日期2026年09月内容导览01病机与证型中医范畴归属、病因病机与证型分布规律02治疗困局UDCA应答不足与二线治疗新格局03临床证据血清学、肝硬度与无创评分三层验证04机制解析核心信号通路与中药成分作用靶点05策略展望中西医结合全周期管理与未来方向病机与证型本虚标实，虚实夹杂从胁痛积聚到肝络瘀阻，中医视角下的PBC01PBC定义与中医范畴归属PBC以肝内小胆管进行性免疫损伤为核心，中医依其表现归入多个病证范畴PBC是好发于中年女性的慢性进行性自身免疫性疾病西医视角3项好发人群中年女性好发的慢性进行性自身免疫性疾病病理特征肝内小胆管非化脓性破坏、门静脉炎症、持续肝内胆汁淤积，伴血清抗线粒体抗体阳性收录情况先后列入

2018年《第一批罕见病目录》与

2023年《第二批罕见病目录》中医视角2项范畴归属中医学无PBC记载，依临床表现归为胁痛、积聚、黄疸、鼓胀、痒风等范畴病因构成以内因先天禀赋为主，外因包括外感时邪、饮食不节、过度劳倦中医证型分布特征220例PBC患者经快速聚类分出6类证型，肝郁脾虚证占比最高（38.18%）220例PBC患者经快速聚类分出6类证型，肝郁脾虚证占比最高（38.18%）中医证型例数占比肝郁脾虚证8438.18%肝肾阴虚证6127.72%瘀血阻络证3616.36%湿热蕴结证3013.63%脾胃气虚证62.27%气虚血瘀证31.36%证型分布与分期规律证型分布并非静态，而与疾病发展阶段密切相关证型分布与疾病发展阶段密切相关，证型随分期演变，兼有贯穿全程之证220例研究4项Ⅰ期、Ⅱ期以肝郁脾虚证为主Ⅲ期以肝肾阴虚证为主Ⅳ期以瘀血阻络证为主脾胃气虚证贯穿疾病发展全过程329例调查6项聚类为8类证型脾气亏虚证占比30.40%，为主要证型之一肝肾阴虚证占比28.88%，为主要证型之一脾气亏虚证贯穿各临床分期超声评分低时以肝气郁结证为主超声评分高时以肝肾阴虚和脾气亏虚证为主名医病机认识与经典溯源各家立论虽异，虚瘀互结的核心认识高度趋同金实正气亏虚为始动因素，湿热毒邪外袭，胆络失和日久瘀血渐生，湿热瘀互结，本虚标实、虚实夹杂刘平气阴虚损、瘀热内蕴为基本病机，益气养阴为本，兼用清热祛瘀软坚孙克伟肝郁脾虚贯穿疾病始终，分肝郁期、黄疸期、肝肾虚损期三期辨证论治李双全肝郁胆淤为核心病机，木郁克土致肝脾失调，久则及肾，主张分期综合调治治疗困局四成患者应答不佳残余风险驱动治疗格局重构02UDCA一线治疗与应答困局一线基石稳固，但四成患者应答不足UDCA是PBC公认的一线治疗基石，但约40%患者仍面临应答不足的临床挑战用药原则尽早、长期、足量、规范早期患者应尽早、长期、足量、规范应用，除非存在不耐受情况不良结局应答不佳进展迅速应答不佳者疾病进展更为迅速，肝移植率和死亡风险显著升高评估标准多维应答评估体系巴塞罗那、多伦多、巴黎I、巴黎II、鹿特丹及POISE等二线治疗格局与残余风险从有没有二线药，转向能否覆盖残余风险管理目标已从单纯改善生化应答，转向风险分层、纤维化控制、症状缓解与长期结局改善的综合模式二线治疗格局与残余风险：管理目标已从单纯改善生化应答，转向风险分层、纤维化控制、症状缓解与长期结局改善的综合模式旧格局瓦解FXR激动剂奥贝胆酸曾作为UDCA不完全应答者的二线选择已因现有数据无法证实临床获益而在欧洲及美国退市新格局确立PPAR激动剂已成为PBC二线治疗的重要方向，涵盖传统贝特类药物与新一代高选择性PPAR激动剂司拉德帕为高选择性PPARδ激动剂，2024年8月获美国FDA加速批准，用于治疗对UDCA应答不佳或不耐受的成人患者国内共识将贝特类药物列为UDCA应答不佳患者的二线用药，但失代偿期肝硬化患者不推荐使用临床证据三层指标，协同验证中医药联合UDCA的抗纤维化实证03血清学指标与Meta分析证据肝纤四项是抗纤维化疗效的重要观测窗口22项Meta分析纳入随机对照试验1725例Meta分析纳入患者与单用UDCA相比，联用扶正化瘀胶囊、复方鳖甲软肝片、安络化纤丸等抗肝纤维化中成药，可显著降低肝纤维化标志物水平肝纤四项透明质酸HA、Ⅲ型前胶原PCⅢ、层粘连蛋白LN、Ⅳ型胶原Ⅳ-C血清水平变化与疾病严重程度密切相关联合用药中药复方及中成药联合西药治疗，能有效降低PBC患者肝纤维化血清标志物，并改善肝功能指标临床价值无创、可重复，在长期随访和疗效动态评估中具有重要价值中药联合UDCA的临床验证联合方案在纤维化标志物与肝功能指标上全面占优有效率对比——观察组总有效率为36/40，高于对照组的29/40中药联合UDCA的两项临床研究：从肝爽颗粒到退高黄汤，纤维化标志物与肝功能指标全面改善研究一：肝爽颗粒联合UDCA周保仓等·PBC随机对照研究68例随机分为两组各34例，A组口服UDCA，B组加用肝爽颗粒3个月治疗后两组血清学HA、LN、PCⅢ水平均较治疗前降低，B组总体下降水平高于A组同步ALT、AST、GGT及IL-6水平亦同步下降研究二：退高黄汤联合UDCA黄左宇等·肝胆湿热型PBC80例对照组口服UDCA4周，观察组加用退高黄汤加减优于观察组的肝纤四项、纤维结合蛋白、ALT、AST、ALP改善均优于对照组更优肝细胞坏死程度、界面性肝炎严重程度及肝纤维化程度改善均优于对照组无创评估印证抗纤维化疗效肝硬度值与无创评分共同支持中西医结合肝弹性测定可预测预后，中医药联合UDCA改善肝硬度值与无创评分5项肝弹性测定已被证实可预测PBC患者预后，并广泛应用于临床徐菁等将119例PBC患者随机分组，对照组59例应用UDCA，观察组60例联合柔肝补肾汤：可有效降低肝硬度值LSV，改善肝功能及中医证候积分失笑散合二至丸颗粒对老年女性失代偿期PBC患者的肝硬度值有显著降低作用，优于单用UDCA的对照组无创肝纤维化评分如APRI和FIB-4可评估纤维化程度，避免肝活检创伤：中医药联合UDCA治疗可改善该类评分局限在于无创评分易受非肝病因素干扰，早期肝纤维化阶段敏感度较低机制解析多靶点，多通路从NLRP3到TGF-β1/Smad的干预网络04中药抗肝纤维化共性机制下调肝星状细胞活化、促进基质降解是核心纤维化形成路径核心机制：以下调HSC活化和促进基质降解为主多靶点优势：草药提取物、单味中药、中成药抗肝纤维化，多靶点、多通路中药抗肝纤维化共性机制，多靶点、多通路第1环炎症炎症免疫细胞募集肝脏炎症反应启动第2环活化驱动肝星状细胞（HSC）活化HSC由静息转为活化第3环沉积分泌大量细胞外基质（ECM）ECM过度沉积中药干预五大机制抑制肝脏炎症抗脂质过氧化损伤抑制

HSC

活化和增殖调节促纤维化因子合成和分泌调节

ECM

合成与降解中药成分的抗炎抗氧化机制单体成分多靶点干预，减轻炎症与氧化损伤高月求教授指出，国内临床常用抗纤维化药物以中药制剂为主抗炎抗氧化中药单体成分以多靶点干预HSC活化，减轻炎症与氧化损伤因芍药苷：双路径干预抗炎抑制NLRP3炎症小体活化，下调Caspase-1、IL-18、IL-1β蛋白及基因表达，减轻炎症反应抗氧化提高SOD和GSH-Px活性，降低纤维化标志物水平，减少胶原沉积抗纤氧化苦参碱：减轻四氯化碳诱导的肝纤维化，与Toll样受体4及其下游促炎细胞因子表达有关抑酶金银花、连翘：通过抑制环氧化酶2减轻肝纤维化程度数临床试验数据有效率抗纤维化有效率可达

50%用药常见用药为中药制剂优势核心优势为多靶点干预HSC活化中药复方的通路调控机制多通路协同，抑制上皮间质化与纤维化进程中药复方经多通路协同，抑制上皮间质化，进而缓解肝纤维化进程调肝理脾颗粒剂通过调控

TGF-β1/Smad通路，抑制Foxp3介导的肝纤维化进程，改善PBC小鼠模型的病理损伤滋水涵木利胆方（ZHLD）干预后各剂量组均能减轻病理损伤，以

中剂量组

效果最佳改善表现为

CK7、CK19、Vimentin

表达降低，E-Cadherin

表达升高通过下调

MAPK信号通路

中P38MAPK、ERK1/2、JNK的磷酸化水平，抑制肝内胆管上皮细胞间质化进程，进而缓解肝纤维化策略展望中西合璧，全程管理从生化应答到长期结局的范式转变05中西医结合全周期管理从生化应答到长期结局的范式转变1模式内涵张引强教授提出中西医结合全周期管理模式，在UDCA规范治疗基础上，中医药协同利胆抗纤维化、改善瘙痒乏力症状›2基础治疗确诊后尽早足量使用UDCA，定期评估生化应答与纤维化状态›3分层干预对应答不佳、纤维化进展或症状突出者，及时联合二线药物、抗纤维化或中西医结合策略›4高危监测对高危患者持续监测肝硬化并发症及肝癌风险，阻断不良结局路径›5症状获益中医药协同可改善症状负担，实现生理获益与主观获益的平衡规范治疗基础上的动态分层，是阻断不良结局的关键路径当前研究的局限证据级别与硬终点数据仍是短板当前研究的局限，集中体现在设计、终点与指标特异性三个层面试验设计局限多依赖小规模和短期试验，缺乏大规模、长周期及随机双盲安慰剂对照试验硬终点数据缺乏主要关注短期生化指标改善，缺乏以肝硬化进展、肝移植、死亡等硬终点为结局的长期疗效数据指标特异性不足肝纤四项特异性不足，检测结果易受肝脏炎症活动度、肾功能异常等非纤维化因素干扰早期肝纤维化阶段血清标志物敏感度较低，无创评分亦易受非肝病因素干扰未来研究方向高质量证据与新型评估技术双轮驱动未来方向：更高级别循证依据与疗效评估新标准双线并进大样本高质量试验开展大样本、长周期、高质量的随机双盲对照试验，明确中药配伍优化方案及其作用机制。人工智能算法整合新型生物标志物，结合人工智能算法提升指标特异性，为中西医结合抗肝纤维化