压力性损伤分期及护理

临床护理压力性损伤分期及护理分期判断·护理方案·临床实操2026年课程导览01认知基准定义演变与六期体系02分期判断各期识别标准与鉴别03护理方案逐期减压清创与敷料04实操防控评估工具与操作禁忌认知基准：定义与分期体系分期是护理决策的起点01压力性损伤的定义与致病机制核压力性损伤——定义与致病机制核心要点定义皮肤和（或）皮下软组织的局部损伤，可表现为完整皮肤或开放性伤口，常伴疼痛。好发部位骨隆突处、医疗器械接触部位，以及手机、眼镜架等日常用品压迫处。核心病因持续或高强度的压力，以及压力叠加剪切力。加重因素微气候、组织灌注、营养状况、糖尿病等合并症，均降低软组织耐受性。识别要点骨隆突处皮下软组织薄、承重大，是最典型好发区域；判断时须同时关注受压史与局部皮肤改变，不能只看创面外观。从褥疮到压力性损伤的术语演变术语更新是理解六期分期体系的前提。评估目光从"有没有破皮"扩展到"深层软组织是否受损"01褥疮强调卧床因素，忽略坐位与医疗器械造成的损伤02压疮聚焦压力致病机制，难涵盖表皮完整的深层组织损伤03压力性损伤2016年NPUAP正式更名：涵盖完整皮肤与开放性溃疡在内的所有压力相关组织损伤六期分期体系总览现行分期体系共分六期，覆盖从皮肤完整到全层组织缺损的连续过程。分期是选择减压、清创与敷料方案的第一步。前四期：由浅入深11期指压不变白红斑，皮肤完整22期部分皮层缺失，真皮层暴露33期全层皮肤缺失，可见皮下脂肪44期全层组织缺失，筋膜、肌肉、肌腱、软骨或骨外露两种特殊状态特殊不可分期创面被腐肉或焦痂完全覆盖，深度未知特殊深部组织损伤皮肤完整或破损，局部呈持续深红色、栗色或紫色指南更新与临床意义“护士是皮肤状况的第一观察者”入院2小时内完成首次风险评估，是国际通行标准。2025版指南三大更新明确日常用品压迫与医疗器械长期接触的致病作用强调损伤是多因素协同结果细化深肤色人群评估标准与痂皮管理要求流行病学警示全球住院患者发生率5%–15%ICU患者发生率20%–30%我国三甲医院现患率8%–12%经济与临床负担Ⅲ期及以上治疗费用数万元住院天数平均延长5–10天医疗费用增加30%–50%分期判断标准看得准，才护得对021期指压不变白红斑的识别1期及时干预可逆，是分期判断中价值最高的一环。判核心判据与识别要点核心判据皮肤完整+指压不变白红斑指压测试按压红斑区，松开后红色不消退即为阳性深肤色识别颜色可呈持续深红、褐色或紫色，需结合皮温变化与硬度改变综合判断早期预警红斑出现前可先有按之褪色的红斑，或感觉与温度异常!鉴别红线紫色或栗色变化不属于1期，提示可能存在深部组织损伤。发现紫色或栗色变化时，应警惕深部组织损伤，需进一步评估。2期部分皮层缺失与鉴别识别要点：部分皮层缺损、真皮层暴露把握部分皮层、粉色湿润、无腐肉焦痂三点，多数2期损伤不难识别。伤口床特征有活性，呈粉红色或红色、湿润；可见完整或破损的浆液性水疱；皮下脂肪、肉芽组织、腐肉及焦痂均未暴露。鉴别关键失禁性皮炎、浸渍、表皮脱落、皮肤撕脱伤、烧伤、擦伤外观相似，但通常不伴受压史；2期损伤有明确的压力或剪切力作用背景。部位提示骨盆周围2期损伤多与皮肤微气候不佳相关足跟2期损伤常因剪切力导致3期全层皮肤缺失与深度差异“判断标准：全层皮肤缺失，可见皮下脂肪。”“深度因解剖部位组织厚度而异，与3期同理。”创面表现WOUNDFEATURES创缘可内卷，伴潜行腔隙或窦道，可含腐肉或焦痂，但未暴露筋膜、肌肉、肌腱或骨骼。深度因部位而异DEPTHVARIATION脂肪丰富区（腹部、臀部）可形成深溃疡脂肪稀少区（鼻梁、耳、枕部、足踝）深度不大也可能已达全层缺损焦痂处理ESCHARMANAGEMENT干燥、无红肿、无渗液→

稳定痂皮，暂不清创不稳定→

清除后再分期，避免误判深度4期全层组织缺失与并发症判断标准：全层皮肤及组织缺损创面特征可直接观察到或触及筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨骼；常伴腐肉或焦痂，边缘内卷，潜行腔隙与窦道发生率明显升高。并发症预警可继发局部感染、蜂窝织炎、骨髓炎甚至败血症，Ⅳ期损伤死亡率显著升高；4期感染风险约为3期的5.2倍。多学科处理应同步评估感染征象、营养状态与基础疾病控制，为多学科处理做好准备。4期判断不仅是深度识别，更是一次并发症预警不可分期腐肉焦痂覆盖的判断判断前提全层组织缺损，创面被腐肉（黄、棕、灰或黑色）或焦痂完全覆盖，深度无法确定。关键动作清除足够腐肉或焦痂、暴露伤口床底部后，才能明确归属3期还是4期。例外处理稳定焦痂足跟或缺血肢端——干燥、附着紧密、无红斑、无波动感——不应软化或清除，保持完整作为天然覆盖屏障。辅助决策清创困难时：借助超声或核磁共振探查痂皮下损伤范围，排除骨髓炎风险，避免信息不足时贸然操作。深部组织损伤颜色与温度改变温度变化与疼痛早于颜色改变，是深部组织损伤最早可识别的临床信号。进展不确定：可迅速发展为全层缺损，也可逐渐恢复；约72%的深部组织损伤在48小时内发展为3期。不用于描述血管性、创伤性、神经性病变或皮肤病。1识别要点皮肤完整或破损，局部持续深红色、栗色或紫色变色。表皮分离后可见黑色伤口床或充血水疱。2关键警示温度变化与疼痛早于颜色改变，须优先关注。深肤色人群可能无颜色变化，须靠疼痛、皮温异常和硬度改变识别。3损伤机制发生于骨与肌肉交界面，受强烈且（或）长时间压力与剪切力所致。各期判断标准对比分期核心判断标准1期皮肤完整，指压不变白红斑2期部分皮层缺失，真皮层暴露，粉色湿润，可伴浆液性水疱3期全层皮肤缺失，可见皮下脂肪，未暴露筋膜肌肉骨骼4期全层组织缺失，筋膜、肌肉、肌腱、软骨或骨外露不可分期全层缺损，被腐肉或焦痂完全覆盖，深度未知深部组织损伤皮肤完整或破损，持续深红、栗色或紫色，疼痛与温度变化常早于颜色改变比对抓住三个变量：皮肤完整与否、组织暴露层次、有无覆盖物。创面被遮掩或颜色异常时，宁可先保护、再评估，不凭外观仓促定级。分期护理方案每一期都有对应的护理答案03各期护理共同原则与减压基础减压是贯穿始终的基础措施各期护理共同原则减压不到位，后续清创与敷料都难见效护理主线明确损伤原因→排除或减少危险因素→按病情与预后定方案基础措施气垫床、水垫、海绵垫、软枕与翻身垫分散压力；定时翻身、间歇解除受压，是预防与治疗最有效的措施翻身技巧避免拖、拉、推，减少摩擦与剪切力同步落实减压、皮肤保护、营养支持缺一不可1期护理减压与皮肤保护

核心原则：减压工具不能替代翻身临床要点—减压工具不能替代翻身紧急减压3项立即使用气垫床、泡沫垫或凝胶垫，每2小时翻身一次侧卧位时背部与床面呈30°，避免90°侧翻减压工具不能替代翻身皮肤保护2项红斑处禁止按摩，以免加重损伤温水轻拭后蘸干，避免碱性肥皂；骶尾部、足跟等受压部位可用水胶体或泡沫敷料保护动态监测2项每日检查皮肤颜色、温度及硬度变化并记录红斑范围压力解除后30分钟红斑仍不消退，需持续监测2期护理保护创面与水疱处理保护创面、预防感染、促进表皮再生。护理期间持续减压与营养支持，保持敷料清洁，密切观察创面，防止感染向深层扩散。核心目标：保护创面、预防感染、促进表皮再生围绕水疱分级处理与浅表溃疡渗液管理，落实疼痛管理与持续监测，促进创面安全愈合。水疱分级处理小水疱（直径≤5mm）保持完整，避免摩擦大水疱（>5mm）无菌注射器低位抽吸，保留疱皮作天然敷料，外覆水胶体敷料浅表溃疡按渗液选敷料渗液少生理盐水清洁后覆盖水胶体敷料渗液多藻酸盐敷料+泡沫敷料外敷吸收疼痛管理评分≥4分时局部利多卡因凝胶或口服非甾体类抗炎药3期护理清创与感染控制以创面颜色分期管理换药，清创先行、感染可控。清创先行、消峰引流、感控兜底：按创面颜色分期精准换药，阻断感染扩散、促肉芽生长。清创先行湿性坏死用水凝胶自溶清创干性坏死外科清创；存在潜行或窦道时，必须用敷料填充色标换药3期黑色期机械、外科或自溶清创后充分引流，约1–2天换药黄色期水凝胶或水胶体糊剂、藻酸盐敷料加高吸收性敷料，约2–3天换药红色期水胶体糊剂加高吸收性敷料，约3–5天换药感染控制取分泌物做培养和药敏。阳性者局部用稀释聚维酮碘处理，避免全身抗生素滥用。必要时联合负压封闭引流促进肉芽生长。4期护理多学科协作与修复多学科协作与感染控制并重，营养与辅助手段共同促进创面修复。多学科协作骨外露立即请外科会诊，制定清创加修复方案，必要时皮瓣移植。感染控制清创后银离子敷料控制感染，定期监测生命体征；创周红肿、渗液、异味或体温＞38.5℃时，2小时内送检分泌物，启动抗感染并排查骨髓炎。营养支持蛋白质每日每公斤体重

1.0–1.5克，补充维生素C和锌促进修复，定期监测血清白蛋白。辅助手段负压封闭引流、局部氧疗加速肉芽组织生长。不可分期护理清创决策稳定焦痂——禁止清创判断标准：干燥、附着紧密、无红斑、无波动感处理原则：保持完整，保护深部组织；常见于足跟或缺血肢端湿性腐肉——清创后重新评估必要时用水解酶制剂辅助软化待创面基底显露后，按3期或4期方案处理操作红线严禁强行撕扯，保持创面适度湿润；决策困难时借助超声或核磁探查痂皮下损伤范围，排除骨髓炎风险减压、控制感染与营养支持全程不可缺位，并向患者及家属做好解释深部组织损伤护理要点紧急减压：悬浮床或软垫使受损区悬空，72小时内冷敷减轻水肿，严禁按摩或穿刺。严密监测，谨慎清创，营养支持，促进组织修复。严密监测皮肤完整者：每日观察颜色、温度与质地水疱区分处理无血疱、黑硬溃疡贴或透明贴保护有血疱、黑软无菌剪刀剪开疱皮引流，泡沫敷料吸收谨慎清创特点：可迅速发展暴露多层皮下组织，严禁强烈快速清创操作前须取得患者及家属同意营养支持补充维生素C和锌，促进组织修复临床实操与风险防控预防永远优于治疗04压力性损伤风险评估量表六个维度——感知、潮湿、活动、移动、营养、摩擦力与剪切力，总分6–23分，得分越低风险越高，诊断界值18分。维度说明评分（1–4分）感知对压力相关不适感的反应能力完全受限1分；大部分受限2分；轻度受限3分；无损害4分潮湿皮肤暴露于潮湿环境的程度持续潮湿1分；常常潮湿2分；偶尔潮湿3分；罕见潮湿4分活动身体活动的能力与频率卧床1分；轮椅活动2分；偶尔行走3分；经常行走4分移动改变和控制体位的能力完全无法移动1分；严重受限2分；轻度受限3分；不受限4分营养日常进食模式与营养摄入状况非常差1分；可能不足2分；适当3分；良好4分摩擦力与剪切力皮肤与床面间的摩擦及剪切作用存在问题1分；潜在问题2分；无明显问题3分总分

6–23分·得分越低风险越高·诊断界值

18分入院2小时内首评极高危/高危：每日复评中危：每3日低危：每周病情变化随时评估风险分级与分层预防措施Braden评分风险分级表风险等级评分翻身频次减压与护理措施低危15–18分鼓励自主活动每班次观察皮肤，保持清洁干燥中危13–14分每2小时协助翻身使用减压垫或气垫床高危10–12分每小时翻身重点部位用泡沫敷料保护极高危≤9分严格翻身计划动态减压设备联合营养支持分层预防把有限护理资源投向最高风险人群，并随病情变化（发热、水肿、术后）动态复评、及时调整方案，做好护理记录。体位管理与减压用具使用翻身频次卧床患者每

2小时

翻身一次发现压红时缩短至

每小时一次减压用具气垫床、泡沫垫、凝胶垫

可分散压力但

不能替代翻身体位角度侧卧与床面呈

30°，避免

90°

侧卧两膝间垫软枕踝部垫