压力性损伤分期评估标准与Braden量表应用

护理专题压力性损伤分期评估标准与Braden量表应用分期标准·评估流程·典型案例日期2026年课程导览01分期标准精讲六类分期的判定基准与临床特征02评估工具解析Braden量表六大维度评分细则03评估流程规范评估时机、频率与风险分层策略04典型案例实证真实病例串联分期判断与评分应用分期标准精讲分期是评估的语言，标准是判断的尺度01从压疮到压力性损伤的分期演变2016年NPUAP共识会议将pressureulcer更名为pressureinjury，更准确反映早期及深部组织损伤特征。分类框架演变分期体系变革1罗马数字→阿拉伯数字分期系统由罗马数字改为阿拉伯数字，分为1至4期2新增两类特殊分期新增"不可分期"与"可疑深部组织损伤"两类32019年国际指南·六类分类体系确立六类分类体系，增加医疗器材相关与黏膜压力性损伤两种医源性类型2025版指南：由NPIAP、EPUAP和PPPIA联合发布，来自40多个国家与地区的200多名贡献者共同制定，技术要求与国际分期系统保持一致。1期皮肤完整伴指压不变白红斑判定核心：皮肤完整+指压不变白红斑3项肤色较浅者局限性红斑肤色较深者紫色或蓝色斑块常见部位：骨突处可伴疼痛、硬肿或松软感，皮温异常病理机制3项局部长期受压压力集中于骨突处，毛细血管受压，局部血流减少血液循环受阻局部缺血缺氧，组织代谢产物蓄积尚未组织坏死表皮完整，及时干预可逆，属最佳干预窗口护理对策4项立即解除压迫变换体位，减轻受压区压力泡沫敷料保护避免摩擦力和剪切力保持皮肤清洁干燥定期翻身促进血液回流防止进展阻断向开放性溃疡发展2期部分皮层缺损呈现浅表溃疡护理要点水胶体敷料吸收渗出液，维持湿润愈合环境；气垫床分散压力；密切观察创面，防止感染向深层扩散。真皮层暴露，提示损伤已由可逆红斑阶段转入实质缺损阶段，评估与干预需更积极。损伤特征2期·部分皮层缺损累及表皮和真皮层，创面表浅呈粉红色，无腐肉。临床表现开放性溃疡，或完整/破裂的血清性水疱表面无明显腐肉及淤伤3期全层皮肤缺失可见皮下脂肪判定要点：全层皮肤缺失，可见皮下脂肪，但骨骼、肌腱、肌肉未暴露，未穿透筋膜。3期压力性损伤：全层皮肤缺失、可见皮下脂肪，未暴露骨骼、肌腱或肌肉成因与表现：长期未缓解压力致深层组织缺血坏死，常伴局部红肿热痛等感染症状。创面特征黄色腐肉或黑色焦痂覆盖可能存在潜行或窦道——深部组织坏死后形成开口于皮肤或黏膜的盲性管道，仅一个开口护理对策专业清创，移除坏死组织藻酸盐敷料填充腔隙遵医嘱应用抗生素软膏控制感染严格定时翻身，减少骨隆突处持续受力4期全层组织缺失深达骨骼肌腱损伤深度4期·深度判断全层皮肤和组织缺损，深达肌肉、肌腱、骨骼或关节囊等支持结构，创面基部常有腐肉或焦痂覆盖。高风险部位解剖特点鼻梁、耳朵等无皮下组织区域风险更高，患者常伴剧烈疼痛或感觉丧失。干预策略处置要点外科清除坏死组织，必要时皮瓣移植修复创面银离子敷料抗感染，严格监测生命体征高蛋白饮食促进肉芽组织生长最严重一级，评估须同步关注全身状况不可分期腐肉焦痂掩盖真实深度核心特征不可分期·深度被覆盖全层组织缺失，但创面被腐肉或焦痂完全覆盖，无法确定实际深度。腐肉外观：黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色焦痂外观：棕褐色、棕色或黑色成因：组织坏死严重且未及时清理的晚期阶段处理原则先清创·再评估先软化清除覆盖物，待创面基底显露后重新评估分期。水解酶制剂辅助清创，保持创面适度湿润。避免强行撕扯造成二次伤害。焦痂去除后确认为深部组织损伤，立即启动相应级别治疗方案。看不清的深度，先清创，再判断。深部组织损伤与两类特殊类型深部组织损伤疑似深部组织损伤皮肤完整或破损，局部呈

紫色或褐红色，伴疼痛、硬结或温度异常，提示皮下软组织受压受损，可在短时间内迅速暴露深层组织。2025版指南推荐辅助检查手段红外成像仪与超声辅助判断损伤范围，在皮肤未溃烂时提前预警。医疗器材相关医疗器械压力性损伤导管、夹板、面罩等设备施压所致，分布与器械接触部位一致；约

30%

院内压力性损伤与医疗器械使用有关。黏膜压力性损伤黏膜部位损伤发生于口腔、气管或泌尿生殖道等黏膜部位，常见于插管患者，不适用标准分期系统。评估工具解析量化风险，才能精准预防02Braden量表六维度量化压疮风险为成人压疮风险评估首选工具。基于压疮病因学模型研制，围绕局部外力作用与组织耐受力降低两大要素。开发背景1987年由BarbaraBraden与NancyBergstrom研制量表结构共6个评估维度，总分6~23分，评分越低风险越高权威推荐获中国《压疮预防与治疗指南（2019版）》及美国NPIAP推荐适用人群18岁及以上住院患者、门诊制动患者、居家长期照护及术后康复人群；18岁以下须用Braden-Q儿童量表，不推荐直接套用感知能力评估对压力不适的反应“感觉丧失者无法感知局部不适，也不能主动调整体位，压疮风险显著升高。”1分完全受限意识完全丧失，深度昏迷或持续镇静，全身对疼痛无反应，或高位脊髓损伤致感觉平面消失。2分严重受损意识模糊、嗜睡或重度认知障碍，仅部分区域可感知不适，或一半以上身体区域感觉丧失。3分轻度受损仅1~2个身体区域感觉减退，大部分区域感觉正常。4分未受损意识清楚、认知正常，能准确感知并表达任何部位不适。感觉丧失者无法感知局部不适，也不能主动调整体位，压疮风险显著升高。潮湿程度评估皮肤浸渍的频次潮湿环境软化皮肤角质层、增加皮肤摩擦力，持续潮湿可使压疮发生风险升高。1分持续潮湿皮肤每时每刻处于潮湿状态，每次移动或翻身均可观察到浸湿，常见于持续大小便失禁、大量引流渗出或大量盗汗患者。2分经常潮湿每天至少更换1次潮湿床单或敷料，大部分时间处于潮湿状态。3分偶尔潮湿皮肤仅偶尔潮湿，平均每2~3天更换1次潮湿床单即可。4分持续干燥皮肤日常保持干燥，仅正常生理出汗，无需额外更换床单。活动能力评估患者的整体活动范围1分

完全卧床1级·活动受限病情限制必须绝对卧床，无法下床活动2分

依赖轮椅2级·轮椅依赖无法站立行走，所有活动依赖轮椅3分

偶尔行走3级·间歇活动每日累计行走≤30分钟、≤2次，大部分时间卧床或坐椅，常见于术后初期与重度衰弱4分

经常行走4级·自主活动自主下床行走，清醒时大部分时间处于活动状态，仅休息时卧床移动能力评估床上自主改变体位移动能力指患者在床上自主改变、调整体位的能力，与活动能力维度相互区别，须避免混淆。四级评分标准移动能力·1~4分1完全不能移动完全无法自主改变体位，任何体位调整都需他人协助，常见于高位截瘫、极度衰弱或持续深度镇静的患者。2严重受限仅能偶尔做出轻微的体位调整，大部分调整需他人协助，常见于偏瘫患者。3轻度受限能经常独立改变躯干或四肢位置，但变动幅度不大。4不受限能独立完成经常性的大幅度体位改变。临床意义这一维度直接反映患者自主减压的能力，也是判断翻身计划能否依赖患者配合的依据。营养状况评估日常食物摄入模式“营养不足削弱皮肤修复能力，抬高整体风险”营养不足削弱皮肤修复能力，抬高整体风险1分

重度不足几乎吃不完一餐，摄入不足供给量1/3，蛋白≤2份/日，或禁食/清流/静脉>5天2分

可能不足通常仅摄入供给量1/2，蛋白3份肉或乳制品/日3分

适当摄入供给量>1/2，蛋白4份/日，或管饲/肠外营养满足大部分所需4分

良好每餐摄入绝大部分，蛋白≥4份肉或乳制品/日摩擦力和剪切力评估外力损伤风险摩擦力和剪切力维度共设3个分值等级，评估患者在接受护理与体位改变时皮肤承受的外力损伤风险。摩擦力与剪切力评估关注患者移动过程中皮肤承受的外力损伤风险，分值越低，风险越高。根据移动能力与体位维持情况评分，指导护理干预与翻身策略1分已成为问题移动需中到大量帮助，无法完全抬空而不碰床单；床上或椅子上经常滑落，需大力帮助才能重新摆放体位；痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦→2分有潜在问题躯体移动乏力或需一些帮助；移动中皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子或约束带，但可保持相对好的位置，偶尔滑落→3分无明显问题能独立在床上或椅子上移动，有足够肌力在移动时完全抬空躯体，并始终保持良好位置分值越低，外力损伤风险越高，应优先加强体位管理与皮肤保护。评估流程规范评估不是完成表格，而是追踪患者状态变化03入院即评是风险识别的第一关口评估应动态跟进患者状态，分阶段多维覆盖。压力性损伤防控的第一道关口在于入院即评——早期识别风险，才能为后续精准预防赢得时机。评估不是完成表格，而是追踪患者状态变化的过程。入院首评患者入院时即完成首次评估。识别基线风险，明确护理切入点。据此制定预防方案，落实前瞻干预。防线前移动态复评病情变化、手术后、长期卧床等节点立即重新评估。评估随病情转折同步跟进，及时调整干预策略。病情转折持续追踪六维覆盖覆盖感知、潮湿、活动、移动、营养、摩擦与剪切力六大维度。结合临床观察综合判断风险等级，保障评估全面性。Braden量表多维评估复评频率随风险等级与病情调整评估频率与风险等级、病情变化相匹配，2025版指南按临床场景分层要求。复评频率随风险等级与病情动态调整，临床分层落实评估计划。“评估不是完成表格，而是追踪患者状态变化”一般患者常规复评节奏每周至少复评1次病情变化后立即重新评分并调整方案，包括发热、水肿、手术、意识改变、卧床时间延长高风险者增加频率分层要求按临床场景分层重症患者（ICU、术后镇静）：每4小时评估1次，重点观察皮肤颜色、温度及受压部位主观感受住院患者（老年科、骨科）：每日评估1次，结合翻身与更换体位时检查皮肤居家患者：每周评估1次，教会照护者识别早期红斑不褪色等预警信号Braden总分对应四级风险分层风险等级分值范围护理策略低风险15~18分15~18分常规预防措施中风险13~14分13~14分加强皮肤护理高风险10~12分10~12分每天评估＋减压装置极高风险≤9分≤9分严密监测＋综合干预关键区分：分期描述组织损伤深度，评分评估发生风险高低——两套体系需结合使用，不可相互替代，临床记录中禁止混淆填写。分层护理策略对应不同风险等级风险等级翻身频率减压设备皮肤检查营养支持低风险每2小时普通床垫常规均衡饮食中风险每1~2小时泡沫垫等重点检查受压部位增加蛋白质与维生素高风险每小时动态减压床垫（气垫床）每小时检查联合营养师制定膳食计划极高风险严密监测综合干预持续监测多学科团队协同管理极高风险患者由伤口护理师、营养师、康复治疗师及家属组成干预团队协同管理，避免拖拽患者。2025版指南的三维评估与精准预防三维评估三维评估框架基础风险：Braden量表评估核心指标动态风险：关注24小时内状态变化个体易感：糖尿病神经病变、恶病质、失禁浸渍等特异性因素预防策略预防策略精细化智能床垫：传感器实时监测压力并自动调节红外成像与超声：提前预警深层损伤皮肤清洁：pH5.5左右无皂清洁剂；失禁患者用含氧化锌隔离剂营养支持营养支持升级肾功能正常者每日蛋白质1.5~2克/公斤体重总热量30~35千卡/公斤体重核心理念评估是动态管理从单一量表升级为动态管理典型案例实证每一个评分背后，都是一个具体的患者04案例概况：颈椎损伤患者的评估背景患者基线61岁男性车祸致多处损伤急诊入院既往无高血压、糖尿病史入院诊断7项诊断颈椎骨折、颈椎脱位、颈部脊髓损伤右开放性胫腓骨骨折、右股骨粗隆间骨折多发肋骨骨折、全身多处皮肤挫伤术后状态急诊行清创复位外固定等多项手术医嘱综合心电监护、重症监护、平卧位保留气管插管与尿管治疗支持镇痛镇静，胃管鼻饲肠内营养乳剂1000毫升/日加用胃肠蠕动药物予抗炎、化痰、营养支持与补充白蛋白感知与潮湿活动维度的逐项评分Braden量表逐项评分，锁定风险源头评分不是套数字，而是把患者表现逐条对照标准。感知能力评1分药物镇静（RASS负1分）、双乳头及以下感觉消失，绝大部分机体对疼痛感觉受限，符合完全受限标准。潮湿程度评3分保留尿管无漏尿，2至3天大便一次，每班额外更换护理垫1次，对应每天大概需要额外换一次床单的情形。活动能力评1分颈部持续牵引、双下肢肌力0级，完全限制在床上，符合卧床不起判定标准。移动营养与