心理健康咨询协议书

心理健康咨询协议书甲方（咨询者）：________________姓名：________________性别：________________年龄：________________联系方式：________________住址：________________乙方（心理咨询师）：________________姓名：________________性别：________________年龄：________________执业资格：________________联系方式：________________执业机构：________________签订日期：____年__月__日第一条协议双方的基本信息1.1甲方（咨询者）：姓名：________________性别：________________年龄：________________联系方式：________________住址：________________1.2乙方（心理咨询师）：姓名：________________性别：________________年龄：________________执业资格：________________联系方式：________________执业机构：________________第二条咨询目的和内容2.1甲方因（以下列明具体原因）寻求乙方提供心理健康咨询服务。2.2咨询内容主要包括：（1）心理评估：了解甲方的心理状态和问题；（2）心理辅导：帮助甲方改善心理状态，提高心理素质；（3）心理治疗：针对甲方的心理问题进行专业治疗。第三条咨询方式和时间3.1咨询方式：（1）面谈咨询：甲方与乙方定期进行面对面咨询；（2）线上咨询：在约定的时间和方式下，通过电话、视频等方式进行咨询。3.2咨询时间：（1）每次咨询时长：______分钟；（2）咨询频率：每周/每月进行一次咨询；（3）咨询时间：______时______分至______时______分。第四条咨询费用及支付方式4.1咨询费用：每次咨询费用为人民币______元，共计______次，总费用为人民币______元。4.2支付方式：甲方应于每次咨询前支付当次咨询费用，支付方式为______（现金、转账、支付宝等）。第五条保密条款5.1乙方承诺对甲方的个人信息、咨询内容保密，未经甲方同意，不得向任何第三方泄露。5.2保密期限：自本协议签订之日起至咨询结束后的______年内。第六条协议的变更和解除6.1协议的变更：本协议如有变更，需经甲乙双方协商一致，并以书面形式签订补充协议。6.2协议的解除：（1）甲方提出解除协议，需提前______天书面通知乙方；（2）乙方提出解除协议，需提前______天书面通知甲方；（3）如遇不可抗力或其他特殊原因，双方均可解除协议。第七条违约责任7.1甲方未按时支付咨询费用的，应向乙方支付______%的违约金。7.2乙方未按时提供咨询服务的，应向甲方支付______%的违约金。第八条争议解决8.1双方在履行本协议过程中发生的争议，应首先通过友好协商解决。8.2协商不成的，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。第九条其他9.1本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字（或盖章）之日起