压力性损伤的预防与护理

护理专题压力性损伤的预防与护理风险评估·预防措施·临床护理方案2026年课程导览01认知与风险识别概念界定与Braden量表评估02预防措施体系体位减压皮肤营养四大支柱03临床分期护理六类分期与敷料选择规范04鉴别与质量提升失禁性皮炎鉴别与多学科协作01认知与风险识别识别风险是预防的第一步压力性损伤由多因素协同所致定义与机制定义｜压力或压力联合剪切力导致的皮肤和/或皮下组织局部损伤，常位于骨隆突处，也可与器械接触部位相关机制｜持续压力

＞40mmHg

或剪切力使毛细血管扭曲变形、微循环障碍，组织缺血缺氧坏死危险因素内源性因素营养不良、消瘦、水肿、皮肤衰老、移动受限、合并症外源性因素压力、摩擦力、剪切力、潮湿2026年修订重点器械相关性压力性损伤列为独立重点防控类别，纳入护理不良事件重点考核高危人群与好发部位“识别对象与部位，是后续评估与体位管理落地的前提。”“足跟是最常见部位之一，临床须重点防护。”高危人群重症、脊髓损伤、姑息治疗、肥胖、新生儿与儿童、社区老年护理及康复机构、手术室患者新增转运途中患者长时间不动且风险易被忽略，应尽快从硬板床转至普通病床好发部位集中于负重部位与骨骼贴近体表处按体位部位仰卧位：骶尾部、足跟、枕部侧卧位：耳廓、肩峰、股骨大转子、内外踝坐位坐位：坐骨结节六维度量化评估压疮风险六维度共同构成风险画像，避免凭单一印象判断。1987年Braden量表研发美国学者BarbaraBraden研制6-23分总分区间分数越低，风险越高六维度量化评分标准01感知能力1分

完全受限、无反应→4分

无损害02潮湿程度1分

持续潮湿→4分

罕见潮湿03活动能力1分

卧床不起→4分

经常步行04移动能力1分

完全不能移动→4分

不受限05营养状况1分

极差、每餐不足1/3→4分

良好06摩擦力与剪切力1分

有明显问题→3分

无明显问题六维度共同构成风险画像，避免凭单一印象判断。风险分级锁定高危人群分级评估直接关系预防成效先评估、后预防以信度α0.73-0.83、敏感度98%的分级工具锁定高危人群，使压伤发生率降低52.3%01分级阈值量表口径≤9分极高危，10-12高危，13-14中危，15-18低危，≥19较低临床口径≤12分高度危险，13-14中度，15-18低度02工具可靠性0.73-0.83α系数98%敏感度76%特异度meta分析验证，美国健康政策与研究署与欧洲压疮专家组均推荐使用03预防成效52.3%实施量表指导的预防策略后，压力性损伤发生率可降低分级评估直接关系预防成效评估频次随风险动态调整分值≤12分：受压部位应用减压贴，24小时内向伤口小组上报。分值≤12分：受压部位应用减压贴，24小时内向伤口小组上报。首次评估入院后2小时内由当班护士完成新入院患者连续评估3天2026指南强调预防优先评估先行，预防在前2026指南·压力性损伤防控核心原则预防优先升级引入动态风险评估，不再依赖单一量表结果结合年龄、营养状况、基础疾病、活动能力、组织灌注与氧合情况综合研判高风险人群评估频率相应增加四大更新要点器械相关性压力性损伤列为独立重点防控类别1期损伤禁止按摩揉搓，按摩会加重微循环损伤足跟稳定、干燥、完整的焦痂视为机体自然屏障，禁止盲目清创营养评估与个体化营养护理计划推荐强度由弱正向改为强正向现状数据提示改进空间发生率4.5%-11%38%未及时评估风险住院卧床患者关键改进环节32%体位干预不到位体位转换执行缺陷20%皮肤护理疏漏皮肤评估与护理不足评估先行，预防在前——将预防性护理落实为临床常规02预防措施体系减压贯穿预防全程体位变换是减压核心翻身是压疮预防的关键一环，掌握频次、口诀与禁忌，才能让皮肤屏障获得喘息。体位变换

遵循频次、口诀与禁忌，是临床减压的关键干预。规范翻身，就是给皮肤屏障留出喘息时间翻身频次常规至少每

1–2小时1次压红皮肤压红时缩短至

必要时每小时1次翻身口诀左30°→平卧→右30°

循环侧卧保持

30°

倾斜减少骨突部位

压力与剪切力操作要点动作轻柔，禁止拖、拉、扯、拽、推肥胖患者两人配合：一人托肩背、一人托髋部同步抬举平卧床头抬高

≤30°，降低剪切力仰卧位：肩胛下、骶尾部、足跟部垫软枕；侧卧位：双腿间垫枕支撑不宜翻身者气垫床使用气垫床保护垫骶尾部、踝部、足跟加保护垫支撑面按风险等级选择分级选垫低危：用普通泡沫垫+翻身枕高危或已发生压疮：选交替充气床垫或高密度泡沫床垫，交替式气垫床每

5分钟

自动充放气分散压力极高危：用悬浮床，适合大面积压疮或严重营养不良者禁忌与维护圆形气圈禁用，因其可致局部血液循环障碍气垫床每日检查充气压力，压力不足即失去保护作用不可铺厚重床单，以免影响压力传导足跟保护用足跟悬挂装置、枕头或泡沫垫悬置足跟，使压力沿小腿分散避免压迫跟腱与腘静脉皮肤护理重在早期识别日常清洁标准：温水37-40℃擦拭，重点清洁腋窝、腹股沟等褶皱处；避免碱性清洁剂与爽身粉——爽身粉遇湿结块会加重摩擦。临床观察要点皮肤护理重在早期识别——发现越早，干预越及时，是预防压力性损伤恶化的第一道防线。潮湿环境下，压力性损伤危险性增加

5倍。早期识别两步法视诊+指压查看骶尾、肩胛、足跟、内外踝等骨突部位有无发红、肿胀、水疱指腹轻按发红处：褪色提示可逆，不褪色则提示早期压力性损伤分型护理干湿区分干燥者涂润肤乳（避免含酒精成分）潮湿者用氧化锌软膏等皮肤保护剂发红皮肤禁止按摩营养支持是修复基础营养缺口直接推高风险：营养不良患者发生压力性损伤的风险是营养正常者的3-4倍；血清白蛋白每下降1g/L，发生率增加3倍，低于35g/L即提示营养不良。量化标准供临床核对营养素每日需求蛋白质1.2–1.5g/kg体重能量30–35kcal/kg体重水分30–35ml/kg体重宏量营养素供能比碳水50–60%、脂肪25–30%、蛋白质15–20%微量营养素维生素A：参与皮肤修复维生素C：促进胶原蛋白合成维生素E：抗氧化锌：支持细胞生长特殊人群调整无法经口进食者采用肠内或肠外营养；糖尿病合并压力性损伤者需控制血糖

＜10mmol/L器械相关性损伤需专项防控防控范围扩大：不限于医疗器械，手机、笔等日常用品接触皮肤也可致损，需逐一排查患者身上所有接触装置。防控范围扩大不限于医疗器械，手机、笔等日常用品接触皮肤也可致损，需逐一排查患者身上所有接触装置。固定处减压鼻氧管、各类导管固定处垫泡沫敷料，每

4小时

更换一次位置，避免同一部位持续受压。黏膜损伤义齿压迫致口腔损伤者，调整适配性并涂口腔黏膜保护剂；呼吸道、胃肠道、泌尿生殖道黏膜损伤主要与医疗器械相关，临床不应只关注体表皮肤。高风险默认器械固定患者按高风险人群管理。预防误区与质控要点四类常见偏差，自查清单逐项对照：四类常见偏差·逐项对照01凭肉眼判断风险未用评估量表02翻身直接拖拽身体而非抬举03出汗或渗液后未及时更换床单04高危患者仅用普通床垫未配减压装置质控要点效果评价以有无损伤发生为有效指标之一；已发生者不简单判无效，需查找原因，区分可预防环节与患者自身状况限制。临床要点长期坚持消瘦或水肿者需更频繁更换体位持续不退的红斑、水疱或破溃应及时请专业评估，避免自行处理加重损伤多观察、勤记录，有助早期发现问题03临床分期与护理方案分期对症，湿性愈合六类分期总览分期依据：NPIAP国际分期标准+《中国压力性损伤防治指南（2023版）》，共6类。核心原则预防大于治疗、减压贯穿全程、分期对症处理、湿性愈合、严控感染。准确分期是制定护理方案的第一步。分期依据循证标准NPIAP国际分期标准+《中国压力性损伤防治指南（2023版）》，共

6

类。六期辨识要点6类Ⅰ期皮肤完整，按压不褪色的局限性红斑Ⅱ期表皮和部分真皮缺损，浅表开放性溃疡或浆液性水疱Ⅲ期全层皮肤缺损，可见皮下脂肪，骨骼、肌腱、肌肉未外露Ⅳ期全层组织缺失，暴露骨骼、肌腱或肌肉不可分期创面被腐肉或焦痂完全覆盖深部组织损伤持续暗红、栗色或紫色Ⅰ期与深部组织损伤护理Ⅰ期处理：整体减压、局部保护、动态监测三线并行。三线并行Ⅰ期护理策略减压：充气床垫或局部减压，定期变换体位保护：大于病变面积2-3cm的半透膜或水胶体敷料，促淤血吸收、硬结软化监测：据观察结果动态调整护理措施2026年新规禁揉搓Ⅰ期损伤禁止按摩揉搓——按摩加重微循环损伤、加速组织坏死，修正旧规误区深部组织损伤悬空减压：悬浮床或软垫72小时内冷敷减轻水肿禁止按摩或穿刺皮肤完整者每日监测；出现水疱者按2期处理Ⅱ期护理与水疱处理Ⅱ期特征：部分皮层缺失，真皮层暴露，创面粉红湿润，可见完整或破损水疱。部分损伤与微气候不佳有关，足跟损伤常由剪切力所致。穿刺在最下端，抽液不伤新皮水疱分流处理直径＜2cm：自行吸收，透明薄膜保护直径＞2cm：针头最下端穿刺抽液，覆盖透明薄膜；再次积液可在薄膜外消毒后直接穿刺，薄膜3-7天更换敷料与止痛渗液量多→泡沫敷料；浅层渗液少→薄水胶体敷料NRS评分≥4分→利多卡因凝胶局部用或口服非甾体类抗炎药Ⅲ期护理重在清创清创按坏死组织性质区分，敷料按渗液量选择Ⅲ期定义全层皮肤缺损，暴露皮下脂肪，可伴卷边、潜行、腐肉或焦痂；骨骼、肌腱、肌肉未外露清创策略湿性坏死→水凝胶干性坏死→外科清创存在潜行→敷料填充+控制感染，取分泌物培养；药敏阳性者局部用稀释聚维酮碘清创，避免全身抗生素滥用敷料选择未感染Ⅲ期且渗液量少→水凝胶敷料；中度渗液量→藻酸钙敷料皮肤脆薄者禁用半透膜或水胶体敷料，防更换时二次损伤；必要时转创面修复中心Ⅳ期护理需多学科协作全层组织缺失，筋膜、肌肉、骨外露，常伴深潜行或窦道，合并坏死组织与感染风险，创面床部分区域可有腐肉或焦痂。Ⅳ期损伤超出单纯护理范围，需多学科团队介入，系统化分步处理。“全层缺失，护理单打独斗已不够，协作才是出路。”处理原则团队介入超出单纯护理范围，需团队介入。

外科评估骨外露时立即请医生评估，多学科制定清创与修复方案，必要时皮瓣移植

感染控制清创后用银离子敷料；感染性伤口先取分泌物做细菌培养和药敏试验，选合适消毒液清洗，再用生理盐水清洁，定时换药

营养支持加强营养，定期监测血清蛋白水平，必要时转创面修复中心继续治疗不可分期与敷料选择清创与否，先辨焦痂性质敷料选择·依据2019年国际临床实践指南推荐分期与渗液情况敷料类型未感染Ⅱ期水胶体、水凝胶或聚合物敷料未感染Ⅲ/Ⅳ期，渗液量少水凝胶敷料中度渗液量藻酸钙敷料中/重度渗液量且面积较大泡沫敷料不可分期处理·须清除坏死组织后精准分期足跟焦痂2026年新规明确，稳定、干燥、完整的焦痂视为机体自然屏障，禁止盲目清创，以免继发深部感染湿性腐肉需清创处理清创决策困难可用超声或MRI探查焦痂下损伤范围，排除骨髓炎风险；清创后按3级或4级处理04鉴别与质量提升精准鉴别，协作提质压力性损伤与失禁性皮炎鉴别四维对照表维度压力性损伤失禁性皮炎位置骨隆突处会阴、腹股沟、肛周等潮湿区边界清晰，圆形或规则模糊弥散诱因压力与剪切力尿液、粪便长期浸渍创面由深至浅，可有坏死焦痂浅表糜烂与红斑，无深部坏死2期压力性损伤界定不含皮肤撕裂、胶带损伤、失禁性皮炎与潮湿损伤2026年新增重点：临床大量患者为混合性损伤，需同时实施减压、干湿隔离与皮肤保护双重方案感染预警与创面监测感染预警指征、抗生素原则、生物膜管理与技术扩展，覆盖创面感染防控四大关键环节。感染预警指征局部表现：红肿、渗液、异味，或体温

＞38.5℃处置时限：2小时内送检分泌物并启动抗生素治疗抗生素原则用药前提：仅限明确感染时使用用药原则：严禁局部滥用，减少耐药风险生物膜管理新增高频冲洗+局部抗菌剂联合方案目标：抑制耐药菌定植技术扩展低强度激光治疗与负压创面疗法适应症已扩展适用范围：Ⅱ期及以上损伤特殊人群的护理要点人群分层，策略各异基于风险等级的分层护理策略重症/ICU、镇静制动、器械固定患者：默认按高风险管理临终患者：以舒适护理为主，避免过度翻身儿童患者：关注发育期皮肤特点，优先使用软硅胶类敷料糖尿病患者：新指南纳入风险因素，证据强度与推荐强度均为最高等级01新增场景转运途中患者新指南新增转运途中患者，强调应尽快从硬板床转移到普通病床。