医院感染预防与控制评价规范解读

感控规范·标准解读医院感染预防与控制评价规范解读从标准条文到临床行动2026年课程导览01规范总览与评价框架认识新版评价标准与评价方法02组织管理与监测指标三级网络与目标性监测核心要求03防控措施与重点部门手卫生、消毒供应与高风险科室管理04临床落地与持续改进评价流程、智慧感控与基层改进规范总览与评价框架从旧版到新版，评价标准在升级01新版评价标准替代旧版WS/T592-2026替代2018版，评价口径更贴近真实诊疗场景。新版评价标准全面更替——框架延续、范围扩展、机制明确、配套衔接，评价口径更贴近真实诊疗场景。标准升级，评价先行——读懂更替逻辑，才能读懂后续指标。框架延续保持组织架构＋过程管理＋效果评价三位一体评价框架。范围扩展新增烧伤病房、发热门诊、导管室等重点部门评价。机制明确医院感染管理部门事先介入评价。配套衔接《医疗机构重点部门感染预防与控制通用标准》（WS/T860-2025）2026年2月1日实施，形成"通用要求＋专项评价"体系。评价的四项基本原则评价指向四个落点：合规、循证、落地、改进。四条基线，一把标尺以手卫生为例，评价不仅看制度有无，更看措施是否基于循证设计、是否执行到位、问题是否形成整改闭环。评价不是应付检查，而是感控质量内化的过程。合规符合国家院感法律法规、规章、标准和规范要求循证鼓励科室依据循证医学原则开展评价得当监测、预防与控制等管理措施须恰当适用改进预防与控制工作必须体现持续质量改进个案追踪与系统追踪两种追踪法现场评估必用：个案追踪+系统追踪。Q

个案追踪是什么A

以真实患者为主线，从入院到出院全程追溯，评估多学科协作与衔接，追踪对象为接受多学科或复杂服务的病例。Q

系统追踪是什么A

在个案基础上评价环节整合与部门沟通，重点看：数据利用感染预防和控制用药管理临床启示评价者沿患者移动轨迹追问评价者沿患者移动轨迹跨环节追问，不孤立查科室。各科室须守住本单元防控要点，更须盯紧转科、会诊、手术交接等跨部门链条上的信息传递与措施衔接。组织管理与监测指标组织是基石，监测是眼睛02三级管理网络与人员配置履职实效是现场核查重点。架构是骨架，配置是血肉，履职才是生命线。三级网络架构委员会—主要负责人任主任，每季度专题会议管理部门—统筹协调科室感控小组—科主任任组长、护士长任副组长，配兼职监控医师与护士专职人员配置配置标准：每200–250张床位配1名（2026年版细化）≥1000张不少于8人≥500张不少于5人≥300张不少于3人专业背景：临床医学、公共卫生、护理、微生物、检验等培训要求：定期接受国家级或省级培训履职实效是现场核查重点。多学科协作与制度体系MDT入评、制度落地，评价核心从“有没有”转向“用不用”。MDT入评，制度落地——多学科协作与制度体系是感染防控评价的关键抓手。“制度不是文件柜里的文本，而是临床严格遵守的工作依据。”01多学科协作MDT入评2026年版将多学科协作纳入核心评价，要求感染病学、临床微生物、临床药学、护理部及重症医学协同，感控部门主动融入临床诊疗流程。考核要点：MDT会诊及时性、记录完整性、抗菌药物调整合理性联合查房：感控—微生物—临床药师每周至少一次，针对重点科室实时干预每周1次联合查房频次重点科室实时干预MDT纳入评价02关键环节SOP制度落地健全关键环节SOP：手卫生、消毒灭菌、隔离技术、医疗废物、重点部门、多重耐药菌防控定期评审修订：确保SOP持续适用、有效落地评价核心：从“有没有”转向“用不用”——制度可操作、被掌握，才是组织评价的关键。6类关键环节SOP手卫生/消毒灭菌/隔离/医废/重点部门/多重耐药菌定期评审修订综合性监测与漏报率控制监测覆盖全院，漏报率是硬杠。监测覆盖全院范围全部科室·全部患者掌握指标医院感染发病率/例次发病率感染部位构成比/病原体种类与耐药情况监测对象全院住院患者报告时限与质量时限·规范·杜绝迟漏24小时感染病例规范填写报告卡，无缺项漏项相符诊断名称与病历封面记录相符，杜绝迟报漏报多重耐药菌报告及时，个案登记表规范并上交院感科存档聚集性预警触发阈值3例同种同源感染病例系统立即触发警报每位医生及时准确报告，直接关系全院聚集性风险的早期识别机制实时监测早期识别一份及时的报告，就是一道感控防线目标性监测的四项核心指标四项指标统一按器械使用日计算发生率，聚焦主要医院感染部位从被动回顾转向主动干预：每日评估撤机指征与导管留置必要性指标考核口径

VAP呼吸机相关性肺炎每1000机械通气日发生率，规范执行后可降低约四至六成

CLABSI导管相关血流感染每1000中心静脉导管日发生率

CAUTI导尿管相关尿路感染每1000导尿管日发生率

SSI手术部位感染围手术期目标性监测临床科室：记录并核对器械留置天数院感科：完成数据上报评价现场：重点核查病历与操作记录防控措施与重点部门措施落地，风险可控03手卫生的硬性达标要求≥95%手卫生依从性≥98%重点科室（ICU、手术室等）01执行指征“两前三后”→前：接触患者前、进行无菌操作前02考核方式→现场观察与抽查结合，一人未执行或执行不到位即扣分。03设施保障→洗手液、速干手消毒剂、干手纸便捷可得；洗手池与拖把池严格分开，避免设施成为污染源。手卫生依从性是最易量化、最常被暗访的指标，须内化为肌肉记忆。后：接触患者后后：接触患者周围环境后、接触血液体液后消毒供应与监测闭环全流程可追溯全流程可追溯，守住器械安全底线。01全流程可追溯→复用器械遵循

WS310系列标准，实现02量化监测频次→月度/季度：空气、物体表面、手、灭菌内镜、灭菌包、透析液03超标闭环整改→监测超标须有原因分析与整改措施监测不是留痕，而是守住器械安全的最后一道底线。“回收—清洗—消毒—灭菌—发放”闭环管理灭菌包化学指示卡合格率

100%，生物监测每周至少一次含氯消毒剂每日监测；2%戊二醛每周监测灭菌剂每月不得检出微生物，消毒剂每季度不得检出致病性微生物重新采样合格后方可放行记录真实完整，是迎检最易失分环节多重耐药菌与抗菌药物管理“耐药菌防控，快一步就是阻断一条传播链。”“耐药菌防控，快一步就是阻断一条传播链。”抗菌药物管理分级管理制度严格落实，围手术期预防用药规范性为核心考核点强调提高抗菌药物使用前微生物送检率临床联动机制用药决策与微生物检验数据联动，检验科与临床科室加强药敏数据共享感控—微生物—临床药师联合查房为常态化机制耐药菌闭环每季度公布前五位耐药菌谱从实验室检出到接触隔离医嘱下达、隔离措施落实，全流程

2小时内

完成评价追踪重点接触隔离措施、个案登记与防护落实是现场追踪病历与核查时的重点直接关系耐药菌传播链的阻断成效重点部门的扩展清单配合WS/T860-2025通用标准，各科室明确自身清单定位，将专项要求转化为可执行动作。2026版范围扩大：重点部门从传统高风险科室扩展至

14类，新增器官移植、骨髓移植、导管室、发热门诊等。对号入座，把专项要求变成本科室的管控动作。ICU专项要求最细设置独立隔离单元呼吸机管路更换

≤1次/周每日评估撤机指征各部门对照落实手术室：抓器械灭菌与连台间隔消毒血透中心：控透析液及用水质量内镜中心：监测清洗消毒灭菌效果新生儿病区：落实保护性隔离临床落地与持续改进以评促改，以评促建04评价流程的五个阶段五阶段闭环：准备→方案→收集→现场→反馈，环环相扣。1阶段01准备明确目的明确目的与范围组建评价小组：感控专职/临床专家/微生物检验/后勤管理2阶段02方案定方案定：依据/标准/方法定：时间/分工3阶段03收集查资料查制度/培训记录/监测数据侵入性操作/抗菌药物使用等病历资料4阶段04现场追踪核查个案追踪+系统追踪沿患者诊疗轨迹核查感控衔接5阶段05反馈出报告出报告：成绩/问题/建议/整改时限召开反馈会通报科室整改问题闭环可溯信息化与智慧感控数据从哪里来，感控就到哪里去。信息化成为硬指标2026年版标准将信息化建设列为核心评价指标医院须建立完善的医院感染监测信息系统五大系统数据对接与

HIS、LIS、PACS、EMR

及麻醉系统实现数据接口对接自动抓集体温、炎症指标、微生物培养结果及抗菌药物使用数据AI自动识别疑似病例系统通过AI算法自动识别疑似感染病例，替代传统人工回顾性调查系统自动筛查率要求不低于

95%对临床的双重影响病历中的体温、炎症指标、培养结果、用药医嘱成为AI识别的数据源，记录真实性与及时性直接决定预警准确性智慧感控减轻手工填报负担，让监测更聚焦于异常信号的核查与干预基层落地的常见难点共同特征：小但高频——每一项都可直接扣分，由细节疏忽累积而成。问题画像：五类高频短板细节失守，分数流失。对照清单自查，是临床科室最直接有效的改进起点。制度执行职责与会议无院感岗位职责、无会议记录人员资质专（兼）职人员缺培训资料与合格证基础设施标识与污水医废暂存间警示标识不规范、未设污水处理设施索证存档消毒产品与器械未索证存档手卫生设施配备缺感应式水龙头、洗手液与干手纸巾水池混用洗手池与拖把池共用消毒措施紫外线管理灯管积尘未擦拭、照射时间未累积记录止血带管理未一人一根一用一消毒医疗废物分类投放生活垃圾与医疗垃圾混装、锐器盒使用不规范感染性废物棉签等感染性废物误投标准预防与持续改进接触、飞沫、空气三类传播途径，对应三级防护