子宫动脉阻断术治疗子宫肌瘤

妇产科临床教学子宫动脉阻断术治疗子宫肌瘤妇产科临床教学课件·

规培医学生2026课程导览01技术原理与认知基准厘清阻断与栓塞的本质区别02适应症与患者筛选明确适合阻断治疗的肌瘤患者03腹腔镜操作流程掌握手术步骤与技术要点04疗效评估与预后用循证数据呈现临床结局05并发症识别与处理建立并发症防控与处理能力技术原理与认知基准阻断主干、保留血管床，是理解本术式的第一把钥匙01子宫肌瘤的血供基础障碍物是刚性约束，必须先于优化考虑。狭窄通道区域属于形态学特征，规避后仍有大量优化空间。—优化前提阻断的是血流，保留的是子宫；正常组织可代偿、病灶不可代偿，是保留子宫的生理基础。血供来源3项主干供血营养主要来自双侧子宫动脉血管形态瘤内血管增粗、迂曲、紊乱网络特征螺旋状小分支放射状排列，形成丰富血管网发病与分布3项发病率育龄期20%–25%，30岁约20%，40岁以上升至30%以上类型分布肌壁间62%最常见，黏膜下约21%，浆膜下约15%激素依赖依赖雌激素，育龄期高发、绝经后萎缩治疗启示3项阻断策略阻断子宫动脉主干→切断主要营养来源结局缺血坏死、体积缩小代偿基础侧支循环代偿能力强，为保留子宫的血管阻断治疗提供依据阻断与栓塞的本质区别UAE（灌沙子）经介入将PVA颗粒注入子宫动脉，破坏整个血管床栓塞术后血管床遭破坏，血供难以恢复约30%栓塞综合征、5%卵巢梗死、1%子宫坏死，栓子可脱落堵塞非靶血管VS腹腔镜阻断术（关龙头）仅在主干夹闭或结扎，血管床完整保留约6小时即形成侧支循环，血流恢复后子宫功能可完全复原不破坏血管床，目前无一例严重并发症机制、恢复能力、并发症风险三项对比，明确阻断术保留子宫的优势所在关龙头与灌沙子，一字之差，结局天壤之别。两侧血供关系与阻断设计血供基础与本质区别厘清后，适应症筛选、术式选择与疗效理解方能落到实处。“阻断的是血流，保留的是子宫”血供基础与本质区别厘清后，适应症筛选、术式选择与疗效理解方能落到实处。双侧供血，双侧阻断2项供血来源肌瘤多由双侧子宫动脉供血，部分以一侧为主治疗原则规范治疗须处理双侧动脉，确保病灶血供完全中断代偿差异，精准饿死3项侧支重建阻断后

6–9小时，卵巢动脉、阴道动脉等侧支重建血供缺血坏死正常肌层保全，肌瘤因缺乏代偿持续缺血坏死生理基础“正常组织可代偿、病灶不可代偿”是保留子宫的生理基础主干操作，保护分支2项主干层面确认血管床未被破坏，操作限于主干层面解剖辨析辨清子宫动脉与卵巢支、阴道支的解剖关系，避免误夹非目标分支影响卵巢功能适应症与患者筛选选对患者，是疗效与安全的前提02适应症的临床把握有症状或生育诉求，且希望保留子宫。核心原则适应症判定总纲有症状或生育诉求，且希望保留子宫。循证依据证据等级·指南推荐2018国内专家共识：要求保留子宫者，介入治疗为首选方案之一2021ACOG将子宫动脉栓塞术列为

A级证据推荐症状维度出血·疼痛·压迫月经过多、经期延长、继发贫血痛经、慢性盆腔痛肌瘤压迫膀胱致尿频、压迫直肠致便秘人群维度病史·手术史·特殊情况药物治疗无效、肌瘤剔除术后复发多次腹部手术史、不能耐受或不愿切除子宫合并不孕、绝经后未行激素补充但肌瘤仍生长无症状但肌瘤直径

≥4cm

且心理负担重者禁忌症与排除标准绝对禁忌，一票否决禁忌症回答“绝对不做”，排除标准回答“做了意义不大”，两者均须在术前评估中系统排查，缺一不可。绝对禁忌，一票否决4项凝血严重凝血功能异常：术中出血风险高器官功能心、肝、肾等重要器官严重功能障碍：难以耐受手术创伤碘剂过敏碘剂过敏：无法完成血管造影定位妊娠期妊娠期女性：严禁阻断治疗，以免影响胎儿发育排除标准，做了意义不大3项体积肌瘤过小（<3cm）或过大（>10cm）一般不考虑部位带蒂浆膜下肌瘤：血供来源特殊，阻断效果有限时机即将停经患者：肌瘤本会自然萎缩，通常无需干预患者筛选的临床决策第一步·联合会诊联合会诊先行术前须由介入科与妇产科医生共同评估，结合年龄、生育需求、病灶位置、症状程度与治疗意愿，制定个体化方案。›第二步·人群分层三类人群分层考量›第三步·临床决策三步决策法现状：对照清单式筛选，易过度治疗或漏掉适宜人群。做法：依次回答三个问题——是否有症状需干预？是否强烈希望保留子宫或生育功能？有无禁忌或排除条件？育龄期：评估对未来生育影响，备孕者建议术后1年再妊娠绝经后：风险相对较低，仍需综合评估合并严重心肺疾病：可能无法耐受栓塞后反应，须谨慎临床决策前提术前须由介入科与妇产科医生共同评估，结合年龄、生育需求、病灶位置、症状程度与治疗意愿，制定个体化方案。教学要点选对患者，是阻断治疗疗效与安全的前提。腹腔镜操作流程规范操作，是阻断成功的关键03术前评估与准备“规范的阻断治疗始于充分的术前准备，评估不足是手术风险的首要来源。”01·影像评估影像评估超声或MRI明确肌瘤位置、大小、数目与血供，排除妊娠、恶性肿瘤等禁忌。›02·实验室检查实验室检查血常规、凝血功能、肝肾功能，碘过敏试验。›03·患者准备患者准备术前禁食禁饮数小时，腹股沟区备皮，签署知情同意书并告知手术过程及可能并发症。›04·手术时机手术时机一般选择

月经结束后1周内，避开经期，在生理状态相对稳定的窗口操作。›05·器械与药物器械与药物5FCobra血管造影导管、超滑导丝、血管鞘；局部麻醉药、对比剂与栓塞材料。“每一项准备都直接影响手术安全，是进入操作前的第一课。”穿刺置管与血管造影01穿刺入路Seldinger技术，取腹股沟韧带中点下0.5cm股动脉搏动最强点，穿刺针斜面向上刺入前壁，见动脉血喷出后置入短导丝，沿导丝引入血管扩张器和导管鞘。02导管超选5FCobra导管沿血管路径依次通过髂总动脉、髂内动脉，超选至子宫动脉。03造影评估到位后先行盆腔造影，再行双侧髂内动脉及子宫动脉造影，观察子宫与肌瘤血供，确认子宫动脉远端有无阴道支、卵巢支等分支，为精准阻断划定范围。技术要点技术要点DSA实时显示血管走行，精确控制操作范围。核心原则是“先看后动”——造影信息越清晰，后续阻断越安全。栓塞材料与阻断实施两条入路，一个原则：双侧处理、确切阻断、不过度操作栓塞剂选择须兼顾病灶血管粗细与分布：既要病灶缺血，又要减少对非靶血管的影响。介入栓塞入路常用材料：PVA颗粒，直径

500–700μm

为宜；亦可选明胶海绵等生物相容材料导管进入子宫动脉后缓慢注入，造影证实子宫动脉及末梢分支完全栓塞单侧完成后同法处理对侧，确保双侧血供完全中断腹腔镜阻断入路直视下找到双侧子宫动脉主干，用钛夹或缝线阻断不注入栓塞剂，血管床保持完整——这是与栓塞术的本质区别术后处理与技术要点规范操作，是阻断成功的关键规范操作，是阻断成功的关键01术后即刻管理拔出导管后穿刺点局部加压包扎，卧床监测生命体征

6–8小时，次日下床活动24小时内穿刺点保持干燥，避免弯腰、下蹲等增加腹压动作，1周内禁剧烈运动腹腔镜入路核心直视下主干阻断、不破坏血管床。整个操作约

1小时完成，创伤小、恢复快。约1小时完成创伤小、恢复快四大技术要点入路规范：除股动脉外，可经桡动脉途径造影先行：明确解剖再阻断双侧处理：确保血供完全中断靶向精准：辨清并避开卵巢支等非目标分支，防误栓疗效评估与预后数据说话，疗效与复发都要讲清楚04疗效的循证数据“阻断治疗控出血、缩瘤体效果明确，是保宫治疗的重要选项。”阻断治疗控出血、缩瘤体效果明确，是保宫治疗的重要选项。学员应能准确引用核心数据向患者交代预期获益。Ravina研究研究规模：200例UAE患者随访时长：6年临床成功率：83%肌瘤体积缩小3个月

50%·1年

78%200例UAE·随访6年子宫体积变化与症状改善子宫体积缩小：35%（3个月）·50%（6个月）月经过多改善：73%–90%下腹痛/痛经改善：80%压迫症状：证据尚不充分生育结局恢复正常月经多数患者术后改善成功怀孕超12例患者阻断联合剔除的对照证据三组前瞻对照研究：LUAO-M（先阻断再剔除）vs单纯剔除研究（n）术中出血量手术时间术后恢复复发率/并发症张家口妇幼（120例）LUAO-M更少LUAO-M更短排气、住院时间更优并发症更低（χ²=5.07，P=0.024）68例对照明显减少—术后病率低复发率低、月经改善率高100例研究更少更短—术后2年复发率显著更低术中出血量：三组研究均显示LUAO-M组优于单纯剔除组术后恢复：排气时间、住院时间、术后病率全面占优远期结局：复发率更低、月经改善率更高先行阻断、再行剔除，出血更少、复发更低、月经改善更优复发与二次干预的预后疗效讲“能做什么”，复发讲“要持续随访”——阻断治疗并非一劳永逸。疗效讲“能做什么”，复发讲“要持续随访”——术后随访不止于做完。复发是疗效的另一面Meta分析（4项随机试验）：UAE治疗第5年因治疗失败或症状复发行子宫切除术者占

27%提示：阻断治疗并非一劳永逸，部分患者远期仍可能最终切除子宫复发相关因素与告知义务相关因素：差异与病灶血供、患者激素状态等相关告知义务：术前须如实交代；有生育诉求者须告知UAE后妊娠风险教学要点疗效讲“能做什么”，复发讲“要持续随访”术后建立长期随访机制，定期复查超声评估瘤体变化与症状改善，而非做完即止卵巢功能保护保护卵巢，是年轻患者的核心关切张家口对照研究（LUAO-M组vsLM组）对术后7天、21天的血清FSH、LH及雌二醇水平行重复测量方差分析，治疗措施与时间因素的交互效应均有统计学意义，提示

LUAO-M对卵巢功能有保护作用。机制在于血管床保留仅阻断主干不破坏血管床，不影响卵巢动脉血供避免误栓塞避免UAE中栓塞剂误入卵巢动脉导致的缺血风险临床沟通要点沟通要点规范的主干阻断在控制肌瘤的同时，可最大程度保留卵巢内分泌功能与生育潜力——这是区别于栓塞的又一关键价值。并发症识别与处理识别风险、及时处理，是临床安全底线05栓塞后综合征最常见反应：约

80%

患者术后出现，以盆腔疼痛尤为突出。（以下腹坠痛、恶心、呕吐、发热、白细胞升高为主）区分“预期反应”与“异常信号”，是术后观察的第一道关口。时间规律疼痛术后

6–8小时明显，3–5天内呈持续或间断性下腹痛，可伴腰骶酸胀、肛门坠胀发热术后

24小时内出现，由栓塞剂刺激与组织坏死吸收引起，可持续数天处理原则多数症状

3–5日内减轻或消失，以对症支持为主：疼痛予止痛药发热予物理或药物降温补液注意补液与维持水电解质平衡感染与发热的处理持续高热伴压痛、脓性分泌物，须警惕感染而非“正常反应”处理原则确诊后立即抗生素治疗、积极控制感染源，必要时引流或手术干预抗生素治疗控制感染源引流/手术少见但致命：感染虽发生率低，却可进展为盆腔炎、腹膜炎、败血症乃至感染性休克，威胁生命。识别要点常见病原体大肠埃希菌、厌氧菌等典型表现发热、下腹压痛、脓性分泌物预防策略术前充分评估：选择合适患者栓塞材料携带抗生素：术后预防性使用头孢呋辛钠，严重感染联合甲硝唑抗厌氧菌出血与血栓类并发症共同逻辑：术后密切观察，早识别、早干预共同逻辑：术后密切观察，早识别、早干预01腹膜后出血最需警惕的严重并发症多由操作或栓塞剂致血管损伤，出血量大可致休克、肾衰竭处理：密切监测血压心率，按出血量选择保守治疗或手术探查02穿刺点出血与血肿相对常见源于压迫不彻底或凝血功能异常处理：加压包扎、保持干燥，24小时内绝对卧床03肺栓塞发生率极低但后果严重栓子进入肺循环，可致急性呼吸窘迫、心肺衰竭甚至死亡出现胸痛、咯血、呼吸困难，须立即溶栓、抗凝04下肢深静脉血栓重在预防术后鼓励适当活动，必要时预防性抗凝非靶栓塞与安全对比能“关总龙头”，就不“灌沙子”——术式选择即最有效的并发症防控。分层管理思维预期反应