外科手术教学资料臂部皮瓣鼻重建术讲解

臂部皮瓣鼻重建术解剖·适应证·手术步骤·术后管理2026课程导览01解剖与血供基础上臂内侧皮瓣的血管神经02适应证与术前评估手术适用边界与禁忌03皮管法分期手术三期手术逐层拆解04前臂游离皮瓣法现代显微外科替代05术后管理与并发症血运监测与处理01解剖与血供基础血管蒂是皮瓣成活的生命线上臂内侧皮瓣的血供来源Q

多源性血供的来源A

上臂内侧皮瓣由

7条动脉参与供血：尺侧上副动脉、肱动脉、肱深动脉、腋动脉、尺侧下副动脉、肩胛下动脉、旋肱后动脉。Q

多源血供带来的直接后果A

皮瓣抗缺血能力较强；术中血管蒂选择余地大。尺侧上副动脉是主要血管蒂最恒定血管蒂尺侧上副动脉是上臂内侧皮瓣最主要、最恒定的供血动脉。起点变异88.6%起自肱动脉

多数单条发出，少数两条8.6%起自肱深动脉2.8%起自肩胛下动脉切取参数0.17cm起始处外径5.0～14.0cm血管蒂长5～14条走行中发出肌支口径与长度足以支持游离移植或带蒂转移；术中须仔细辨认变异起点，避免误伤。静脉回流以贵要静脉为主干贵要静脉是上臂内侧皮瓣的静脉回流主干位置与口径表浅、较粗，外径约

0.28～0.48cm，收集范围广泛临床用途切取皮瓣时通常以贵要静脉作为静脉蒂操作要点其穿深筋膜入深部的位置有个体差异，须沿走行充分游离，保证足够长度的静脉蒂以匹配受区吻合需求神经支配与侧支吻合网络神经来源臂丛分支臂内侧皮神经与前臂内侧皮神经均起自臂丛内侧束（C8、T1），前者在臂中点附近穿深筋膜，分布于上臂内侧皮肤；后者与贵要静脉伴行，支配前臂内侧皮肤。吻合网络血管交通尺侧上副动脉、尺侧下副动脉与尺侧返动脉在肘窝上缘形成弓状吻合与网状吻合，构成丰富血管交通网。临床意义手术关键该吻合网是皮管成形后血运重建的解剖基础，也是分期手术设计的关键依据。02适应证与术前评估选对适应证，手术成功一半适应证：鼻大部分或全鼻缺损臂部皮瓣可作为鼻缺如重建的可靠替代选择适用对象适应证筛选外伤或肿瘤切除所致的鼻大部分、全鼻缺如，患者自愿接受自体组织重建。外伤/肿瘤切除全鼻缺如自体组织重建关键价值：供皮量充足皮瓣选择依据全鼻或前半鼻缺损面积较大，耳郭复合组织瓣、邻近皮瓣无法一次修复额部无供皮条件，或患者不愿利用额部组织时，臂部皮瓣为可靠替代供皮量充足可靠替代禁忌证须逐项排除全身层面全身评估不能耐受手术、外鼻未发育完全肿瘤仍有复发可能、鼻腔内修复未完成局部近期接受过化疗前臂供区层面血管评估皮肤广泛瘢痕桡动脉、尺动脉、掌动脉弓损伤或血管性疾病面颌部、颞部无适宜受区血管术前准备的两个核心维度手术前准备要点防感染急性感染或疖肿须先控制，痊愈后方可手术。保血供充分估计气候寒冷、放射治疗后、较新疤痕等影响因素。术前配套常规照相留档，便于术后对照设计方案并与患者沟通，签署同意书预计手术时间长者，可考虑术前留置导尿女性患者避开月经期手术03皮管法分期手术三期手术，步步为营皮管设计：尺寸决定成败长度底线皮管最短长度10～12cm不短于10～12cm，否则转移至鼻部时张力过大。宽度底线皮管最小宽度≥1/2长度不小于长度的1/2，否则血供不足、移植失败。理想尺寸推荐尺寸12×8cm约12cm×8cm；上臂瘦小或鼻型较小时可适当收窄。术前标记标记方法两步0.1%硫柳汞消毒，甲紫划出两侧长度线作切口标志。第一期：皮管成形操作要点01切口与游离→按甲紫标志作两条直线皮肤切口，深度达皮下脂肪；分离两切口间皮下组织，直至皮肤完全游离。02保留脂肪→皮下保留部分脂肪，目的在保护皮管血供网络。03卷管缝合→两侧切口向内翻转、对合缝合，形成管状皮条。04包扎防压→妥善包扎、避免压迫，防止包扎过紧影响皮管血运。皮管成形质量，决定后续两期成败教学要点：四步顺序不可颠倒，每步操作直接影响皮管血运与远期成活。第二期：近端断蒂转移至鼻根部01时机→Ⅰ期术后

2～3周施行02血运训练→断蒂转移→血运训练→断蒂转移03固定与塑形边界→石膏夹板固定供区与头部，避免皮管受牵拉血运训练是断蒂转移的前提，塑形须兼顾血供确认皮管存活良好后施行有节律夹闭供区端血管，促进远端血供重建切断皮管近端，切除鼻尖缺损区皮肤形成创面，两创面缝合皮管仍僵硬、转移角度受限，须兼顾血供，不宜急于充分修薄塑形第三期：断蒂与鼻成形“断蒂与塑形，决定鼻部重建的最终形态”—第三期手术关键环节01断蒂时机→Ⅱ期术后

2～3周施行，局麻下操作。02手术要点→皮管与手臂分离，手臂创面直接缝合；皮管自腹面剖开，按鼻缺损情况修整塑形；衬里构建：残存鼻部皮肤向内翻转，重建鼻腔内壁。03固有局限→僵硬皮管与血供限制，鼻下端难以充分修薄；外形基本定形后，后续修改困难。“皮管成形质量，决定后续两期成败”—教学要点总结04前臂游离皮瓣法显微外科让鼻再造更进一步前臂游离皮瓣的兴起皮管法旧法分期多分多期、历时长，患者需多次手术前臂游离皮瓣新法设计按鼻部创面裁取布样并稍放大，在前臂内侧设计切取皮瓣及相连的桡动、静脉，供区以游离皮片修复吻合皮瓣植于鼻部创面，动、静脉与受区血管在显微镜下吻合完成带血供游离移植，鼻缺损修复一次完成桡侧前臂皮瓣的技术优势首选地位68%RFF占比纳入研究中，RFF占比约

68%，是重建鼻衬里和支撑结构的首选游离皮瓣。解剖优势血管蒂长，吻合容易皮瓣质地好，厚薄适中，易于塑形以桡动脉为血管蒂，血管粗技术沿革1979年由杨果凡通过解剖研究首先提出，国外称为“中国皮瓣”。增强结构聚乙烯预构RFF或联合肋软骨移植，可进一步提升结构稳定性。游离皮瓣的并发症与局限并发症负担坏死/感染部分皮瓣坏死率可高达41%，感染约25%静脉淤血静脉淤血是主要诱因之一，伤口裂开率约13%供区代价前臂瘢痕前臂遗留明显瘢痕，可能出现感觉障碍UFF/ALT尺侧前臂皮瓣（UFF）及大腿前外侧皮瓣（ALT）可显著降低供区损伤，瘢痕挛缩风险下降约30%手术要点无创技术切取与吻合遵循无创技术塑形修薄皮瓣塑形修薄以不影响血运为度断端结扎前臂供区血管断端结扎须切实可靠05术后管理与并发症术后72小时，决定皮瓣命运术后血运监测是第一要务72小时窗口：血管危象高发期，血运监测是重中之重。三项观察指标皮瓣颜色皮瓣温度毛细血管充盈时间早期识别与及时处理是保住皮瓣的关键——不可逆坏死一旦出现，补救窗口极为有限。危象处理动、静脉危象：血管活性药物、针灸或理疗必要时果断再次手术探查切口护理妥善包扎、积极引流，预防血肿形成。早期识别与及时处理是保住皮瓣的关键——不可逆坏死一旦出现，补救窗口极为有限。感染防控与长期恢复“外形与功能兼顾，才是最终目标外形与功能兼顾，才是最终目标感染防控敏感抗生素常规使用

7～