妇科急诊常见病

妇科急诊常见病：临床表现、诊断与处理原则识别·诊断·鉴别·处置汇报人妇产科教研室日期2026年10月课程导览01急诊识别与总览建立妇科急腹症急诊思维框架02异位妊娠发病率最高急腹症的识别与处置03卵巢囊肿蒂扭转时间窗与卵巢功能保护04急性盆腔炎规范抗感染与后遗症防控05黄体破裂保守与手术的分界判断06鉴别与处置红线四大急腹症横向鉴别与急诊决策急诊识别与总览突发下腹痛，先想妇科急腹症四大常见急腹症，识别是第一步01突发下腹痛先想妇科急腹症妇科急腹症是女性生殖系统疾病引起的急性下腹疼痛，起病急、变化快、疼痛剧烈，若不及时就诊可危及生命。异位妊娠卵巢囊肿蒂扭转急性盆腔炎黄体破裂核心特征发病急骤、疼痛剧烈、进展迅速高发人群育龄期女性，尤其性活跃期女性常见诱因性生活、剧烈运动、宫腔操作、感染就医信号突发腹痛超

1小时

不缓解，伴出血、发热、晕厥急诊第一原则先排除致命性疾病，再鉴别良性疾病急诊三步走：问诊查体辅助检查问诊有方向，查体有重点，检查有呼应第一步问诊定位关键线索采集病史细项月经史：末次月经、周期规律性、停经天数疼痛特点：起病急缓、部位、性质、放射痛诱因：性生活史、剧烈运动、腹部撞击伴随症状：发热、阴道流血、恶心呕吐、肛门坠胀第二步查体识别阳性体征体征导向判读宫颈举痛、摇摆痛：提示盆腔炎症或积血附件区压痛性包块：提示扭转或异位妊娠腹肌紧张、反跳痛：提示腹膜刺激血红蛋白进行性下降：提示内出血第三步辅助检查锁定病因检查与化验组合血β-hCG：鉴别妊娠相关急腹症盆腔超声：首选影像学检查后穹窿穿刺：抽出不凝血提示血腹症血常规、CRP、ESR：评估感染与贫血异位妊娠停经后腹痛出血，警惕宫外孕发病率最高的妇科急腹症02异位妊娠占急腹症之首2%-3%发病率宫外孕的总体发病率，是孕产妇死亡原因之一。95%为输卵管妊娠输卵管妊娠占比异位妊娠中绝大多数为输卵管妊娠。10%再发风险有输卵管妊娠史或手术史者的再发风险约10%。其他类型5种卵巢妊娠腹腔妊娠宫颈妊娠残角子宫妊娠剖宫产疤痕妊娠主要病因4项输卵管炎症占主要病因输卵管妊娠史或手术史输卵管发育不良或功能异常辅助生殖技术、避孕失败育龄女性停经后腹痛，首先排除异位妊娠停经腹痛阴道流血三联征停经月经停止多有

6-8周

停经史20%-30%

患者无明显停经史，易被误认为月经腹痛主要症状95%占

95%，为主要症状未破裂时：一侧下腹隐痛或酸胀感破裂时：一侧下腹撕裂样剧痛，伴恶心呕吐腹腔内出血可致肛门坠胀感、肩胛放射痛阴道流血暗红·量少占

60%-80%，色暗红或深褐，量少，一般不超过月经量可伴蜕膜管型或碎片排出晕厥与休克出血量多且快出血量多且快时出现，症状与阴道流血量

不成正比。血HCG联合超声定诊断血β-hCG测定2000U/L早期诊断至关重要血HCG≥2000U/L且阴道超声未见宫内妊娠囊异位妊娠诊断基本成立盆腔超声确诊明确着床部位与包块大小宫旁低回声区探及胚芽及原始心管搏动可确诊阴道后穹窿穿刺血腹症急性内出血时最简便可靠抽出不凝血提示血腹症腹腔镜检查金标准诊断金标准可同时行镜下手术治疗子宫内膜病理检查鉴别绒毛为宫内妊娠仅见蜕膜不见绒毛提示异位妊娠药物与手术的个体化抉择手术治疗外科干预适用于生命体征不稳定、腹腔内出血者分保守手术（输卵管切开取胚）与根治手术（输卵管切除）腹腔镜为主要手术方式休克患者应在纠正休克同时立即手术药物治疗药物干预首选甲氨蝶呤（MTX），抑制滋养细胞增生使胚胎坏死吸收适用早期输卵管妊娠、要求保留生育能力的年轻患者每周复查血HCG至正常，严密监测药物毒副反应期待治疗观察随访仅适用于血β-hCG持续下降、无胎心、包块小于3cm的无症状患者随访要点预后管理出院后每周复查血HCG直至正常，警惕持续性异位妊娠治疗后3个月内严格避孕，再次妊娠前评估输卵管通畅性卵巢囊肿蒂扭转突发绞痛无停经，警惕蒂扭转6小时是保卵巢的黄金窗口03卵巢囊肿蒂扭转的时间窗10%卵巢囊肿发生蒂扭转约每10例卵巢囊肿中即有1例发生蒂扭转，是常见妇科急腹症之一。发生率好发人群高活动度肿瘤瘤蒂长、中等大小、活动度良好、重心偏一侧的卵巢肿瘤更易发生扭转。瘤蒂长·中等大小·活动度良好·重心偏一侧诱因体位急骤变化多在体位急骤变化时发生，需警惕日常活动中的剧烈体位变动。体位急骤变化“发病

6小时

内干预，可最大限度保留卵巢功能”—时间窗关键提示囊肿类型蒂扭转风险特征畸胎瘤重心偏一侧，活动度大浆液性囊腺瘤中等大小，蒂较长黄体囊肿囊壁薄，血管丰富突发绞痛伴恶心呕吐突发一侧绞痛、无停经史，高度提示蒂扭转突发剧烈绞痛伴恶心呕吐，需即刻排查卵巢蒂扭转典型症状3项突发性一侧下腹剧痛持续性或阵发性加重疼痛放射可放射至腰部或大腿内侧活动时加剧活动或改变体位时疼痛加剧，患者常无法直立伴随症状3项恶心呕吐消化道症状等伴随表现低热部分患者出现37.5–38.5℃压痛与包块下腹压痛、腹肌紧张，可触及压痛性包块关键鉴别线索通常无停经史和不规则阴道出血需与急性阑尾炎、宫外孕、黄体破裂鉴别超声见血流中断即手术超声见血流中断，立即手术恢复血供，尽力保留卵巢诊诊断依据超声囊肿壁增厚、周围积液或血流信号中断、减少需高度怀疑扭转血液检查白细胞可轻度升高，但缺乏特异性辅助检查诊断困难者可行CT或MRI评估囊肿与周围组织关系治治疗原则关键治疗关键在于尽早手术恢复血供首选术式腹腔镜为首选术式：先复位扭转蒂部，观察卵巢色泽变化缺血坏死行囊肿剔除或患侧附件切除术开腹手术适用于囊肿巨大、疑似恶变或合并内出血病例护卵巢功能保护血供恢复若卵巢颜色尚可、血供恢复，行囊肿剥除，尽量保留健康卵巢组织生育要求未生育女性应尽量保留卵巢术术后管理抗感染预防性使用抗生素（如头孢类联合甲硝唑）随访避免剧烈运动1-2个月，定期复查超声监测复发急性盆腔炎持续腹痛伴发热，规范抗感染疗程不足，后患无穷04持续性下腹痛伴发热急性盆腔炎是女性上生殖道及其周围组织的急性炎症，多为混合感染常见病原体淋病奈瑟菌、沙眼衣原体阴道加德纳菌、厌氧菌脆弱拟杆菌需氧菌大肠埃希菌核心症状持续性下腹痛为核心症状活动或性交后加重发热，体温

≥38.3℃阴道分泌物增多呈脓性或异味异常子宫出血经期延长、经间期或性交后出血特征性体征宫颈举痛双合诊轻抬宫颈引发剧烈疼痛子宫体压痛明显、活动受限附件区增厚、压痛可触及增粗输卵管或波动性包块约10%-15%

患者症状不典型，易被漏诊CDC分层标准规范诊断存在下腹痛且无其他明确病因，即使未满足全部最低标准，仍应启动经验性治疗—临床处理原则采用2020年美国CDC修订的分层诊断标准最低诊断标准满足1项宫颈举痛或子宫压痛附件区压痛（单侧或双侧）附加诊断标准支持诊断

满足≥1项体温

＞38.3℃（口温）宫颈或阴道异常黏液脓性分泌物阴道分泌物湿片镜检见大量白细胞ESR增快（

＞20mm/h

）、CRP升高实验室证实淋病奈瑟菌或沙眼衣原体感染特异诊断标准确诊依据腹腔镜见输卵管充血水肿、脓性渗出或粘连子宫内膜活检证实子宫内膜炎影像学显示输卵管增粗

＞1.5cm、输卵管积液或输卵管卵巢肿块广谱抗感染疗程足14天至少14天广谱静脉抗感染足疗程是防止后遗症的关键治疗原则首选

广谱抗生素静脉给药，覆盖需氧菌与厌氧菌常用方案：头孢类联合多西环素，必要时加甲硝唑疗程

至少14天，症状缓解后改口服巩固，不可随意停药脓肿处理脓肿形成需超声引导穿刺或手术引流治疗期间禁止性生活，性伴侣需同步检查治疗并发症风险未规范治疗易发展为

慢性盆腔痛输卵管性不孕异位妊娠等后遗症预防要点注意经期卫生，避免不洁性行为及时治疗阴道炎、宫颈炎宫腔手术后按医嘱预防性抗感染黄体破裂黄体期突发腹痛，先辨出血量多数可保守，重症须手术05黄体期突发腹痛防破裂卵巢黄体破裂是妇科常见急腹症之一，与月经周期密切相关疾病特点4项多见于育龄期女性25-35岁为高发人群多发生在排卵后黄体期相当于月经周期后半段右侧卵巢发生率略高于左侧左右侧存在轻度差异起病急骤严重时可致腹腔内大出血常见诱因4项自发性破裂约占10%，黄体囊肿直径＞3cm、囊壁薄者风险高腹压突然增高剧烈运动、奔跑跳跃、剧烈咳嗽、便秘用力、腹部撞击性生活相关动作剧烈致盆腔充血、黄体张力骤增凝血功能异常或长期使用抗凝药物流行病学约半数患者发病前有性生活史出血量决定病情轻重出血量与阴道流血量不成正比，须警惕隐性内出血出血量≠阴道流血量，须警惕隐性内出血典型症状突发单侧下腹部撕裂样疼痛，可放射至腰骶部或大腿内侧疼痛程度与出血量相关，轻者隐痛，重者持续性剧痛约半数患者出现不规则阴道流血，量少于月经量内出血相关表现腹腔内出血刺激腹膜可致恶心呕吐、面色苍白、出冷汗盆腔积血积聚于子宫直肠陷凹，产生肛门坠胀感部分患者可出现腹泻休克表现出血量超过全身血容量15%时，可出现意识模糊血压测不出、脉搏细速等失血性休克表现保守与手术的分界判断保守治疗指征4项出血量少出血量＜300ml，生命体征稳定绝对卧床休息避免增加腹压使用止血药如氨甲环酸，及抗生素预防感染密切监测监测血红蛋白、血压及腹痛变化手术指征3项出血量多出血量＞500ml，出现失血性休克保守治疗无效血红蛋白进行性下降或保守治疗无效腹腔镜手术首选腹腔镜手术，以止血为主，尽量保留卵巢组织预后：多数患者经规范治疗预后良好，不影响生育功能鉴别与处置红线四大急腹症，鉴别定方向止痛药掩盖病情，是急诊大忌06四大急腹症横向鉴别要点疾病特征性表现关键鉴别点异位妊娠停经、腹痛、阴道流血血β-hCG阳性，超声宫腔外孕囊卵巢囊肿蒂扭转突发绞痛、恶心呕吐无停经史，超声示囊肿血流减少急性盆腔炎持续腹痛伴发热、脓性白带宫颈举痛，炎症指标升高黄体破裂月经后半周期突发腹痛HCG阴性，超声示盆腔积液鉴别关键：异位妊娠：血β-hCG阳性，超声宫腔外孕囊卵巢囊肿蒂扭转：无停经史，超声示囊肿血流减少急性盆腔炎：宫颈举痛，炎症指标升高黄体破裂：HCG阴性，超声示盆腔积液急诊处置红线与决策要点处置红线止痛药可能掩盖病情，延误诊治生命