ZYYXHT 6-2008 中医内科常见病诊疗指南 中医病证部分 喘病

8喘病是以呼吸困难、动则加重，甚至张口抬肩、鼻翼煽动、不能平卧为主要表现的一种肺系病证。严重者可发生喘脱。系由内伤、外感等多种原因导致肺失宣降，肺气上逆，或肺肾出纳失常所致。常见于西医的慢性阻塞性肺疾病及急、慢性心肺功能不全。1诊断与鉴别诊断1.1诊断要点1.1.1以喘促不宁，呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧，或口唇青紫为主要临床表现。1.1.2多有慢性咳嗽、胸痹等心、肺疾病史。1.1.3发病多有外感六淫、情志刺激等诱因。1.2鉴别诊断1.2.1哮病：哮与喘都表现为呼吸困难，但哮指声响言，呼吸困难而兼喉中哮鸣；喘指气息言，为呼吸气促困难而无喉中哮鸣，可见于多种急、慢性疾病中。一般来说，哮必兼喘，喘未必兼哮。1.2.2肺痿：肺痿系肺气受损，津液耗伤，肺叶痿弱不用，以咳嗽、气短、咳吐浊唾涎沫为特征，晚期可表现为喘促、呼吸困难。喘病日久也可致肺叶痿弱不用而成肺痿。2辨证论治喘病当以呼吸困难，甚则张口抬肩为主要表现。辨证时当注意虚、实及外感、内伤之别。感邪而发多属实证，可见风寒闭肺、痰热壅肺、痰浊阻肺、肝气犯肺、水凌心肺；虚喘则常有肺、肾虚证。实证治疗可用散寒、清热、宣肺、止咳、祛痰、平喘、健脾、化浊、温阳、泻肺、利水等法，虚证治疗又可用养阴益气、调补肺肾等法。2.1.1风寒闭肺证证候：喘息，呼吸气促，胸部胀闷，伴见咳嗽，痰多稀薄色白，头痛，鼻塞，喷嚏，流清涕，无汗，恶寒，或伴发热，口不渴，舌苔薄白而滑，脉浮紧。病机：外感风寒，内舍于肺，寒邪闭肺，肺气上逆。治法：宣肺散寒，止咳平喘。方药：麻黄汤加味。炙麻黄6g,桂枝6g,杏仁9g,紫苏子9g,前胡9g,炙甘草6g。加减：若寒饮内伏，复感外寒引发者，可用小青龙汤解表蠲饮，止咳平喘；表寒里热证明显者，可用麻杏石甘汤宣肺泄热，止咳平喘。2.1.2痰热壅肺证证候：喘咳气涌，胸闷烦热，痰多黏稠色黄，或痰中带血，面红咽干，渴喜冷饮，尿赤便秘，舌质红，苔黄或黄腻，脉滑数。病机：痰热郁遏，肺气肃降无权；或痰热内盛，热伤肺络。治法：清热化痰，肃肺平喘。方药：清气化痰丸加减。加减：身热甚者，加石膏先30g,知母12g以清肺热；痰多黏稠者，加海蛤粉中9g,枇杷叶9g以清化痰热；痰涌便秘，喘不能卧者，加葶苈子凹9g,大黄后下6g,芒硝冲照6g以涤痰通腑。2.1.3痰浊阻肺证证候：喘息胸闷，咳嗽痰多，黏腻色白，咯吐不利，或脘闷，呕恶，纳呆，口黏不渴，舌质淡，9苔厚腻色白，脉滑。病机：脾失健运，积湿成痰，痰浊干肺。治法：燥湿化痰，降逆平喘。方药：麻杏二三汤加减。加减：若痰浊夹瘀，喘促气逆，喉间痰鸣，面唇暗紫，舌质紫暗，苔浊腻者，可用涤痰汤加桃仁9g,红花6g,赤芍9g,或配用桂枝茯苓丸涤痰祛瘀；若痰色转黄，舌苔亦黄者，加石膏先煎30g,黄芩9g,枇杷叶9g以清热化痰。2.1.4肝气犯肺证证候：每遇情志刺激而诱发，突然呼吸短促，胸闷发憋，咽中如窒，但喉中痰声不著,平素多忧思抑郁，或失眠，心悸，或不思饮食，大便不爽，或心烦易怒，面红目赤，舌质淡或红，苔薄白或薄黄，脉象弦或弦而数。病机：郁怒伤肝，肝气冲逆乘肺，肺气不降，肝肺不和。治法：疏肝解郁，降气平喘。方药：五磨饮子加减。加减：若肝郁化火，烦躁易怒，面红目赤，舌质红，脉数者，加龙胆草9g,黄芩9g,夏枯草9g,栀子9g以清肝泻火；若气滞腹胀，大便秘结者，则可加大黄后下6g以降气通腑；伴舌质暗，有瘀斑或瘀点者，可加赤芍9g,郁金9g,当归9g以活血化瘀。2.1.5水凌心肺证证候：喘咳气逆，倚息难以平卧，伴咯痰稀白，心悸，面目肢体浮肿，小便量少，怯寒肢冷，或面色晦暗，唇甲青紫，舌淡胖或胖暗或有瘀斑、瘀点，舌下青筋显露，苔白滑，脉沉细或带涩。病机：肾阳衰弱，水邪干肺，肺失宣降，阳虚水泛。治法：温阳利水，泻肺平喘。方药：真武汤合葶苈大枣泻肺汤。附子先9g,茯苓15g,白术9g,白芍9g,葶苈子包煎15g,炙麻黄6g,生姜6g,大枣9g。加减：因痰饮凌心，心阳不振，血脉瘀阻而见面唇、爪甲青紫及舌胖暗青紫者，酌加泽兰9g,益母草12g以活血化瘀。证候：喘促短气，气怯声低，咳声低弱，咯痰稀薄，自汗畏风，或呛咳少痰质黏，烦热口干，咽喉不利，舌质淡红或舌红苔剥，脉细数。病机：肺气不足，卫外不固；或肺阴不足，虚火上炎。治法：补肺益气养阴。方药：生脉散合补肺汤加减。党参15g,麦冬9g,五味子6g,白术10g,熟地黄15g,黄芪15g,紫菀9g,桑白皮9g。加减：若咳痰稀薄、时觉形寒，为肺虚有寒，可加干姜9g,紫苏子12g,款冬花9g以温肺化痰定喘；若食少便溏、腹中气坠者，为中气虚弱，肺脾同病，可用补中益气汤加减以补脾养肺，益气升陷。证候：喘促日久，动则喘甚，呼多吸少，气不得续，面青唇紫，汗出肢冷，舌苔淡白，脉微细或

沉弱。病机：久病肺虚及肾，气失摄纳；或阴虚火旺。治法：补肾纳气。方药：金匮肾气丸合参蛤散加减。桂枝9g,附子先煎10g,熟地黄9g,山药12g,牡丹皮9g,泽泻9g,山茱萸15g,茯苓10g,党参加减：肾阴虚见喘咳，面红烦躁，手足心热，口咽干燥，舌红少苔，脉细数者，可用七味都气丸合生脉散以滋阴纳气；若喘咳痰多胸闷，动则尤甚，腰酸肢冷，汗出心悸，小便频数，舌苔腻，脉沉细或濡滑无力，此为痰气壅实于上，肾气亏损于下，为“上实下虚”之候，宜化痰降气，兼以温肾纳气，用苏子降气汤加减；若面唇爪甲青紫，舌质暗，舌下青筋显露者，可酌加桃仁9g,红花6g,泽兰9g,丹参12g以活血化瘀。2.2.3肺肾气虚证证候：平素气息短促，动则为甚，腰酸腿软，脑转耳鸣，不耐劳累，下肢欠温，小便清长，舌质淡，脉沉细。病机：肾虚精气亏乏，摄纳失常。治法：调补肺肾。方药：调补肺肾方加减。冬虫夏草单1.5g,五味子9g,丹参9g,茯苓12g,山茱萸9g,淫羊藿9g,枸杞子12g。加减：动则喘甚者，可加蛤蚧粉冲服3g;常感脐腹不适者，加服参蛤散。3其他治法3.1单方验方3.1.1五味子250g,加水煎半小时，冷却，用鸡蛋10个放入浸泡，10日后，每晨取一个药蛋，糖水或热黄酒冲服。3.1.2紫衣胡桃肉10个，每晚临睡前缓嚼，用淡盐水送服。3.1.3紫河车粉1.5g,1日2～3次，开水送服。以上三方治疗肾虚证动则气喘者。主穴：肺俞、定喘、膻中。痰湿阻肺证，加中脘、丰隆、脾俞、足三里；痰热壅肺证，加尺泽、合谷、丰隆；表寒里热证，加尺泽、合谷