ZYYXHT 24-2008 中医内科常见病诊疗指南 中医病证部分 呕血与便血

呕血与便血呕血是指血由胃或食管等上消化道而来，经口呕出或吐出的病证，可由肝胃积热、脾气虚弱、瘀血阻滞等多种原因，使胃络受损，胃失和降所致；其病位在胃，与肝脾密切相关；其出血部位多来自屈氏韧带以上的上消化道，如食管、胃、十二指肠、胰腺、胆道，以及胃、空肠吻合术后的上段空肠等部位。一般出现呕血多提示出血量大或出血速度较快。便血是指血自肛门排出的病证。包括血随便出，或便黑如柏油状，或粪便潜血试验阳性，或单纯下血。多因脾胃虚弱，气不统血，或胃肠积热、湿热蕴结、气滞血瘀等所致；病位在胃、肠，与肝、脾密切相关；其出血部位既可来自上消化道，亦可来自屈氏韧带以下部位的下消化道，如小肠、大肠。一般呕血都伴有黑便，而黑便不一定都伴有呕血。如短期出血量大，常可导致惊厥、气脱之危候。常见于西医的消化道出血、痔疮等病症。1诊断与鉴别诊断1.1诊断要点1.1.1呕血：呕吐液呈咖啡色或暗红色，吐血量多者可呈鲜红色，多夹有食物残渣，混有胃液；初起常有恶心，胃部不适或疼痛，脘腹有压痛，肠鸣音活跃；出血量多者可见头晕心慌，面色苍白，汗出肢冷，甚或晕厥，以及心率增快，血压下降。1.1.2便血：血液随大便而下，或血与粪便夹杂，或下纯血；出血部位偏下消化道者，多见便下鲜血；出血部位偏上消化道者，血色污浊而暗，或色黑呈柏油状；可伴有畏寒、头晕、心慌、气短及腹痛等症；出血过多，可现昏厥、肢冷汗出、心率增快、血压下降、腹部按痛。1.2鉴别诊断1.2.1衄血：衄血与呕血均为上部出血，但衄血是指来自口腔、鼻腔、咽喉等部位的出血，血色鲜红，不夹食物残渣，亦可出血由咽入胃内再经口呕出。而呕血是由消化道而来。1.2.2咯血：咯血与吐血的血液均经口而出。咯血之血来自呼吸道，大多随咳嗽而出，血色鲜红，常混有痰液及泡沫，呈碱性反应，多无黑便，咯血之前有咳嗽、胸闷、咽痒等症状，常有呼吸系统疾病史。呕血之血来自上消化道，经呕吐而出，常先有恶心，呕出暗红色血，混有食物，呈酸性，多伴有黑便，多有消化系统疾病史。1.2.3痢疾：痢疾与便血均有大便带血。痢疾多发生于夏秋季，其主要临床表现为发热、腹痛、腹泻、里急后重、泻下脓血样大便，起病前常有不洁饮食史。而便血则无此症状。1.2.4痔疮：痔疮属外科疾病，内痔的主要症状是便血，其出血的特点是出血发生在排便时或便后，常为间断便血，血色鲜红，量不多，有的仅是血染便纸，多数为排便时点滴，少数为射血，大出血很少见；常伴有肛门异物感或疼痛；肛门直肠检查可发现痔疮。呕血、便血多缘于火热扰动，迫血妄行；或气失统摄，血溢脉外。治疗当治火、治气、治血。治火分清热泻火、滋阴降火；治气分清气降气、益气摄血；治血以止血为要，或凉血止血，或收敛止血，或祛瘀止血。按阶段，分为止血、宁血、消瘀、补血四个步骤。按部位，血出于胃者，以清胃止血为主，兼以降气；血出于肠，以清肠止血为主，常合风药。按缓急，急性出血，以清热凉血为主，如气随血脱，则大剂补气固脱；慢性出血，以补气摄血为主；阴虚者，治以滋阴降火。2.1胃热炽盛证证候：吐血量多，色红或紫暗，常夹有食物残渣，脘腹胀闷，甚或疼痛，口臭便秘，或大便色黑，舌质红，苔黄，脉滑数。病机：酒食不节，胃中积热，灼伤胃络，迫血上溢。治法：清胃泻火，宁络止血。方药：泻心汤加减。黄连6g,黄芩9g,大黄6g,焦栀子9g,生地黄15g,炒白芍15g,地榆15g,白及9g,仙鹤草15g,茜草15g。加减：出血不止，合以十灰散以加强止血之功；口渴喜饮，加石膏先煎30g,知母9g以加强清热泻火之力；郁热伤阴，舌红少苔，加麦冬15g,石斛15g,旱莲草15g,玄参15g以滋阴清热，凉血止血；热郁血瘀，阻滞胃络，吐血紫暗，舌质紫或有瘀斑，加三七粉*照3g,五灵脂g,花蕊石先痕15g以化瘀止血；胃气上逆，恶心呕吐者，加代赭石先煎30g,旋覆花包煎9g,竹茹6g以和胃降逆；出血量多，气随血脱，独参汤加山茱萸15g以益气固脱。2.2肝火犯胃证证候：吐血色鲜红或紫暗，嘈杂泛酸，胃脘痞胀灼热，心烦易怒，胁痛口苦，大便色黑如柏油病机：情志怫郁，肝郁化火，横逆犯胃，迫血妄行。治法：泻肝清胃，凉血止血。方药：龙胆泻肝汤加减。龙胆草3g,黄芩9g,栀子9g,生地黄15g,炒柴胡6g,泽泻9g,炒当归9g,大黄6g,侧柏叶15g,白芍15g,甘草3g。加减：肝火暴盛，面红目赤者，加代赭石先煎30g,石决明先煎30g,羚羊角粉冲服0.6g以镇逆降火；心烦不宁，加莲子心3g,黄连3g,淡竹叶9g以清心火；血热妄行，出血量多，加水牛角先煎15g,牡丹皮9g,赤芍9g以凉血止血；郁热伤阴，舌红少苔，加麦冬15g,石斛15g,旱莲草15g,玄参15g以滋阴清热，凉血止血。木郁作酸，泛酸口苦，加黄连6g,吴茱萸1g,海螵蛸15g,白及9g,浙贝母9g以制酸止血。2.3瘀血阻络证证候：吐血紫暗，胃脘疼痛，固定不移，痛如针刺，口干不欲饮，或便血紫暗，面色暗滞或黧黑，或见赤丝蛛缕，胁下瘢块，舌质紫或有瘀斑，苔薄，脉涩。病机：久病入络，胃络瘀阻，血不循经，溢于脉外。治法：活血通络，化瘀止血。方药：化血丹加味。花蕊石先煎15g,三七粉冲服3g,血余炭15g,茜草15g,地榆15g,牡丹皮9g,白芍9g。加减：瘀郁化热，加制大黄6g,地榆15g以清热化瘀；瘀阻寒凝，加艾叶9g,炮姜6g以温阳化瘀；脘痛如刺，加延胡索10g,炙五灵脂包10g以通络止痛。2.4肠道湿热证证候：大便下血，色暗红或紫黑如赤豆汁，或下血污浊腥臭，便解不畅，或大便稀溏，腹痛，口干口苦，舌红，苔黄腻，脉滑数。病机：饮食不节，湿热蕴肠，肠络不宁，血溢于下。治法：清肠化湿，凉血止血。方药：地榆散加减。地榆15g,黄连6g,黄芩9g,栀子9g,茜草15g,水牛角先煎15g,牡丹皮9g,槐花9g。加减：大便秘结者，加大黄9g以泻热通便，凉血止血；腹痛明显者，加白芍15g,甘草3g以缓急止痛，助肝藏血；便血日久，营阴亏损者，加生地黄15g,阿胶焊化15g,当归9g以养阴清肠。

2.5肠风伤络证证候：便色鲜红，甚则纯下鲜血，大便干结或为便泄，肛门瘙痒，舌红苔黄，脉弦。病机：风火相合，扰于肠络，血溢脉外，渗于肠间。治法：祛风清肠，宁络止血。方药：槐花散加减。槐花15g,侧柏叶15g,荆芥穗9g,防风9g,炒枳壳9g,地榆15g,当归9g,黄芩9g。加减：风火偏盛，出血量多者，加栀子9g,牡丹皮9g,金银花15g以清肠止血；兼有阴虚肠热，舌红少苔者，加石斛15g,金银花15g以清热养阴，凉血止血；大便溏薄者，加黄连6g,木香6g以2.6肝胃阴虚证证候：吐血量多色红，脘胁隐痛，嘈杂吐酸，烦热颧红，盗汗，咽干口燥，大便色黑如柏油状；舌红无苔，脉细弦数。病机：肝胃阴亏，虚火内炽，灼伤胃络，血热妄行。方药：茜根散加减。茜草15g,阿胶年化15g,生地黄15g,黄芩9g,侧柏叶15g,旱莲草15g,石斛15g,麦冬15g,白茅根30g。加减：气阴两虚者，加太子参15g,山药15g以益气养阴；虚火炽盛，出血量多者，加知母9g,黄柏9g,牡丹皮9g以滋阴降火；若吐血势重，频吐不止，出现脉浮大而孔者，为真阴欲竭，孤阳无依，急宜山茱萸30g浓煎服下，以固阴救脱。2.7脾不统血证证候：吐血反复不止，时轻时重，血色暗淡，或便溏色黑，或便血暗红，胃脘隐痛，喜按，食欲不振，神疲乏力，心悸气短，自汗，面色苍白，舌质淡，苔白，脉细弱。病机：脾气亏虚，统血无权，血不循经，溢于胃肠。治法：益气摄血，健脾和胃。方药：归脾汤加减。炙黄芪20g,党参15g,炒白术9g,炒当归9g,龙眼肉15g,炒白芍15g,木香6g,阿胶415g,海螵蛸15g,白及9g,仙鹤草15g,炙甘草6g。加减：中气下陷，腹部坠胀，脱肛者，加升麻3g,炒柴胡5g以益气升陷；脾胃虚寒，脘腹隐痛，喜按喜暖，畏寒肢冷者，用黄土汤(灶心土但30g,附子先瓶6g,炒白术10g,生地黄15g,阿胶化15g,黄芩6g,甘草6g)加减以温中健脾，养血止血。3其他治法3.1单方验方3.1.3乌梅90g,烧存性用，为细末，好醋打米糊为丸，如梧桐子大，每服70丸，空心、食前用米饮送下。治大便下血不止。3.1.4云南白药：口服，1次0.25～0.5g,1日4次，温开水送服。3.1.5紫地宁血散：口服，1次8g,1日3～4次。用于治疗胃及十二指肠溃疡或胃炎引起的吐血、便血，属胃中积热者。主穴：中脘、胃俞、足三里。肝火犯胃者，加期门、公孙、内关、行间、肝俞；瘀血阻络者，加膈俞、三阴交；肝胃阴虚者