ZYYXHT 29-2008 中医内科常见病诊疗指南 中医病证部分 泄泻

泄泻是以排便次数增多，粪便稀溏，甚至泻出如水样为主症的病证。多由脾胃失健，湿邪内盛而致清浊不分，并走大肠而成。脾虚湿盛是导致泄泻的基本病机。急性暴泻以湿盛为主，病属实证。慢性久泻以脾虚为主。其他如肝气乘脾或肾阳虚衰所引起的泄泻，病属虚实夹杂证或虚证。而湿盛与脾虚又往往互相影响，互为因果，故暴泻迁延日久，每可从实转虚；久泻复因外感、饮食所伤，亦可引起急性发作，表现虚中夹实的证候。本病与西医的腹泻含义相同，可见于多种消化系统病变。1诊断与鉴别诊断1.1诊断要点1.1.1以粪质清稀为诊断的主要依据。或大便次数增多，粪质清稀，甚则如水样；或次数不多，粪质清稀；或泻下完谷不化。常先有腹胀、腹痛，旋即泄泻。1.1.2暴泻起病急，泻下急迫而量多；久泻起病缓，泻下势缓而量少，且有反复发作病史。1.2鉴别诊断1.2.1痢疾：二者均表现为便次增多，但泄泻以排便次数增多、粪便稀溏，甚至泻出如水样为主症；痢疾以腹痛，里急后重，便下赤白黏液为主症。泄泻亦可有腹痛，但多与肠鸣腹胀同时出现，其痛便后即减；而痢疾之腹痛是与里急后重同时出现，其痛便后不减。1.2.2霍乱：二者均有大便稀薄。但霍乱是一种呕吐与泄泻同时并作的病证，其发病特点是起病急，变化快，病情凶险；起病时突然腹痛，继则吐泻交作，亦有少数病例不见腹痛而专为吐泻者；所泻之物多为夹有大便的黄色粪水，或如米泔而不甚臭秽，常伴恶寒、发热，部分病人在吐泻之后，津液耗伤，筋失濡养而发生转筋、腹中绞痛；若吐泻剧烈，则见面色苍白、目眶凹陷、指螺皱瘪、汗出肢冷等阴竭阳亡之危象。而泄泻仅以排便异常为主要表现，粪质稀溏，便次频多，其发生有急有缓，且不伴有呕吐。2辨证论治泄泻的基本病机为脾虚湿盛，故其治疗原则为运脾化湿。急性暴泻以湿盛为主，应着重化湿，参以淡渗利湿；同时根据寒湿、湿热不同，分别采用温化寒湿、清化湿热之法，结合健运脾胃。慢性久泻以脾虚为主，当以健运脾气为要，佐以化湿利湿；若夹有肝郁者，宜配合抑肝扶脾；肾阳虚衰者，宜补火暖土。2.1寒湿困阻证证候：泻下清稀，甚至如水样；伴腹痛肠鸣，脘闷食少；或见恶寒发热，鼻塞头痛，肢体酸痛；舌苔薄白或白腻，脉濡缓。病机：寒湿侵袭，脾失健运，清浊不分，肠腑传导失司。治法：芳香化湿，疏表散寒。方药：藿香正气散加减。广藿香9g,白术9g,茯苓15g,陈皮9g,法半夏9g,厚朴9g,大腹皮9g,紫苏9g,白芷9g,炮加减：表邪较重，周身困重而骨节酸楚，加荆芥9g,防风9g以增疏风散寒之力；湿邪偏重，胸闷腹胀尿少，肢体困重，苔白腻，可用胃苓汤以健脾燥湿，淡渗分利。2.2湿热蕴肠证证候：泻下急迫，泻如水注，或泻而不爽，大便色黄而臭；伴腹痛，烦热口渴，小便短赤，肛门灼热；舌质红，苔黄腻，脉濡数或滑数。病机：湿热侵袭，壅滞于肠，气机不畅，传化失常。治法：清热利湿。方药：葛根芩连汤加减。葛根15g,黄芩9g,黄连9g,车前子但9g,陈皮9g,木香6g,金银花20g,茯苓15g,通草6g,甘草3g。加减：湿重于热，胸腹满闷，口不渴，或渴不欲饮，舌苔微黄厚腻，脉濡缓者，可合平胃散燥湿宽中；夏季盛暑之时，腹痛泄泻，泻下如水，暴急量多，粪色黄褐，舌苔黄厚而腻，脉濡数者，可用黄连香薷饮加减以清暑化湿。2.3饮食停滞证证候：泻下粪便臭如败卵，夹有不消化之物，腹痛肠鸣，泻后痛减；伴脘腹痞满，嗳腐酸臭，不思饮食；舌苔垢浊或厚腻，脉滑。病机：饮食不节，宿食内停，阻滞肠胃，传化失常。治法：消食导滞。方药：保和丸加减。山楂9g,神曲9g,莱菔子9g,陈皮6g,法半夏6g,茯苓15g,连翘15g。加减：食滞较重，脘腹胀满，泻下不爽，加大黄后下6g,枳实6g,槟榔6g,或用枳实导滞丸以消导积滞，清利湿热；积滞化热，加黄连9g,栀子9g以清胃肠之热；呕吐甚，加生姜6g,竹茹6g以和胃降逆止呕。2.4肝气乘脾证证候：泄泻腹痛，每因抑郁恼怒或情绪紧张而诱发，腹痛欲泻，泻后痛减；平素多伴胸胁胀闷，嗳气食少，矢气频作；舌苔薄白或薄腻，脉细弦。病机：情志不畅，肝失条达，横逆乘脾，脾运无权。治法：抑肝扶脾。方药：痛泻要方加减。白芍15g,防风9g,白术15g,陈皮6g。加减：肝血不足者，加当归15g,枸杞子15g以柔肝；肝气郁结明显者，加柴胡6g,青皮9g以疏肝；脾虚明显者，加茯苓20g,炒白扁豆15g,山药20g以健脾益气；胃失和降者，加姜半夏6g,木香6g以和胃降逆；泄泻日久，久病入络，瘀血阻滞，泄泻缠绵难愈者，可选用血府逐瘀汤以活血化瘀治久泻；反复发作不已，可加乌梅6g,木瓜15g,诃子6g以酸敛收涩。2.5脾胃虚弱证证候：大便时溏时泻，反复发作，饮食稍有不慎，大便次数增多，可见完谷不化；伴饮食减少，脘腹胀闷不舒，面色少华，肢倦乏力；舌质淡，苔白，脉细弱。病机：脾胃虚弱，运化无权，水谷不化，清浊不分。方药：参苓白术散加减。党参15g,炒白术15g,茯苓15g,炙甘草6g,炒白扁豆9g,炒薏苡仁15g,山药15g,莲子6g,加减：脾阳虚衰，阴寒内盛，腹中冷痛，手足不温，宜用附子理中丸加吴茱萸6g,肉桂6g以温中健脾；久泻不止，中气下陷，滑脱不禁，甚或脱肛，可用补中益气汤以益气升提；泄泻日久，脾虚夹湿，可用升阳益胃汤加减以健脾化湿；湿热未尽，泄泻日久、气阴两伤，可用益胃汤加乌梅6g,五倍子9g,焦山楂9g,黄柏9g以养阴清热化湿，标本兼治。2.6肾阳虚衰证证候：泄泻多在黎明之前，脐腹作痛，继则肠鸣而泻，完谷不化，泻后则安；伴形寒肢冷，腹部喜暖，腰膝酸软；舌质淡，苔白，脉沉细。病机：肾阳虚衰，火不暖土，脾阳不振，脾运失健。治法：温肾健脾，固涩止泻。方药：四神丸加减。补骨脂15g,肉豆蔻9g,吴茱萸3g,五味子6g。加减：肾阳虚衰明显者，加附子先煎9g,肉桂6g以温补肾阳；脾阳不足明显者，加干姜6g,莲子9g,芡实9g以暖脾止泻；阳虚内寒腹痛者，可加蜀椒1g,小茴香6g以温里散寒止痛；滑脱不禁，合桃花汤或真人养脏汤以固涩止泻；如五更泻反见心烦嘈杂者，为寒热错杂之证，可改用乌梅丸加减寒热两调，和中补虚。3其他治法3.1单方验方3.1.1车前子但15g(或车前草30～60g),广藿香9g,生姜6g。水煎服，适用于寒湿泄泻。3.1.2槟榔适量，烧炭存性为末，口服，1次5g,1日1～2次，开水冲服。适用于湿热兼有积滞者。3.2食疗芡实、百合各60g,煮粥共食，治脾虚泄泻。主穴：天枢、神阙、大肠俞、上巨虚、三阴交。寒湿困阻者，加脾俞、阴陵泉；湿热蕴肠者，加合谷、下巨虚；饮食停滞者，加中脘、建里；肝气乘脾者，加期门、太冲；脾胃虚弱者，加脾俞、足三里；肾阳虚衰