带下病与阴道炎的辨治思路

带下病与阴道炎的辨治思路

一、带下病的定义及流行病学二、病因病机三、诊断四、辨证论治

五、现代医家对带下病的认识六、带下病的临证思路一、带下病的定义及流行病学

带下量明显增多，色、质、味异常或伴全身局部症状者，称带下病。

带下有狭义和广义之分，广义带下是泛指一切妇科病，包括经、带、胎、产杂病。因为这些病都发生在带脉以下，以此命名。狭义带下是指妇人阴中流出的粘液，如唾如涕，绵绵不断。取名带下。带下病是妇科常见病、多发病，是经、带、胎、产四大疾病之一。带下首见于《素问·骨空论》“任脉为病，…女子带下瘕聚。”历代医家对带下名称不尽一致，《神农本草经》称带下为“白沃”、“赤沃”、“赤白沃”；《脉经》称“漏下赤白”；《针灸甲乙经》称“白沥”、“赤沥”、“赤白沥”；《金匮要略》称为“下白物”；《诸病源候论》首次提出“带下病”，并指出带下有青、黄、赤、白、黑五色各候，配属五脏，青属肝虚，黄属脾虚，赤属心虚，白属肺虚，黑属肾虚。《诸病源候论》将崩带加以区分，不在混为一谈。巢氏以五脏配五色论带下病辨证，似属牵强，但无疑有一定临床意义。为带下病的辨证开辟了先河。带下病病因历代医家看法不一，巢氏认为是风冷寒邪入于胞络，兼之劳伤体虚，房劳过度，内外相感而成。《妇人大全良方》指出带下病的发生与带脉有关，“人有带脉，横于腰间，如束带之状，病生于此，故为带下。”刘河涧对带下之病因提出，“湿热郁结任脉”，指出“带下者任脉之为病也……”。以后张子和、汪石山等均以湿热立论，。《丹溪心法》主湿痰下注，而明代薛立斋《女科撮要》指出带下病是由“脾肾亏损，阳气下陷所致。清代《傅青主女科》将带下列为全书首卷，并按白、黄、青、赤、黑五色带分节论述，指出“夫带下俱是湿症”。带下病的治疗上《素问玄机原病式》主张用辛、苦、寒药按法治之，使郁结开通，热去燥结而愈，不可用辛热药。《丹溪心法》提出治法以燥湿为先，湿痰下注者采用升提。薛立斋主张用健脾升阳止带为主，佐以各经见证用药。《景岳全书.妇人规》提出对本病的治疗，在用药同时，还要节欲，否则药饵之功必不能与情窦争胜。清代《傅青主女科》乃带下病治疗大全创制的一些方剂颇能结合临床实际。如完带汤、易黄散等至今仍是治疗带下病的代表方剂。二、病因病机

中医病因病机：

带下病俱是湿证，但有内湿外湿之分，外湿主要是外感湿邪、湿毒，如经行、产后血室正开，风寒、寒湿、湿热、湿毒之邪乘虚而入。内湿是脏腑功能失调，导致水液代谢失调，或脾虚湿聚，或肝郁脾虚，或肾虚精关不固，病变脏腑主要是肝、脾、肾以及肺。因人体水液代谢主要是肺、脾、肾三脏。

肺通调水道，脾主运化水湿，肾化气行水。

主要是脾，脾失健运，水谷精微不能化生精血，反聚为湿，与肝肾关系密切，肾为水火之脏，主藏精气，化气行水，胞脉系于肾，若肾气不固，不能藏精，或肾阳虚不能化气行水，湿浊不化。肝为刚脏主疏泄，若肝气不舒，疏泄太过或不及，皆可犯脾，致肝郁脾虚，则湿气聚而发病。损伤的经脉，主要是任、带二脉，任脉主司阴液，带下是阴液的一部分，受任脉所司，带脉约束俱脉隶属于脾，若带脉松弛，约束无力，导致水湿下注。因而带下病发病机制是湿邪为患，湿邪流注下焦，损伤冲任，导致任脉失约，带脉失固，发为带下。

西医发病机制：

西医认为正常白带主要是阴道黏膜渗出物、宫颈腺体分泌物以及子宫内膜、输卵管腺体、前庭大腺分泌的粘液等，主要成分是阴道上皮脱落细胞、阴道杆菌等。白带形成与雌激素的作用有关，因而在排卵期月经前后、妊娠早期白带量显著增多。临床分为非炎性和炎性带下。带下非炎性炎性非炎性带下：主要是由于雌激素水平偏高或孕激素偏低而雌激素相对偏高使粘膜中腺体细胞分泌增多，或者盆腔充血类疾病如盆腔肿瘤、盆腔淤血综合征均可以使盆腔静脉血流回流受阻，组织渗出物增多而致。炎性带下：病主要由于抵抗力低下或病原体直接侵入外阴、阴道导致，或者内生殖器炎症分泌物直接侵润宫颈、阴道而致。

三、诊断：

1.病史：非炎性带下多有内分泌失调病史或者素体脾胃亏损史，而炎性带下多是经行产后手术感染邪毒或有不洁性生活史。2.症状：带下量明显增多，，伴有色、质、味异常，或量不多，但色、质、味异常。3.检查：非炎性带下白带检查一般无异常，阴道清洁度Ⅰ-Ⅱ度；炎性带下，白带常规检查阴道清洁度Ⅲ-Ⅳ度；或查到滴虫、霉菌、线索细胞或其他特异性或非特异性病原体。四、辨证论治临床常分为四种证型：

1、脾虚证：

带下量多色白或淡黄，如涕如唾，无臭，绵绵不断，神疲倦怠，纳少便溏，面色萎黄或皖白，眼睑浮肿、舌淡舌体胖嫩、或有齿痕，苔白腻，脉缓弱。

治以健脾益气，升阳除湿，以完带汤加减《傅青主女科》：白术、山药、人参、白芍、苍术、甘草、陈皮、黑芥穗、柴胡、车前子。方中白术健脾渗湿，提系带脉，山药补肺、脾、肾三脏，苍术燥湿和胃，温阳升散。2、肾虚证(1)肾阳虚：

白带增多，质稀薄或淋漓不尽，小腹冷痛，腰痛如折，小便清长，尿多，大便溏，舌淡，苔薄白，脉沉迟。治以温肾培元，固涩止带，以《女科切要》内补丸，鹿茸，菟丝子，蒺藜，黄芪，肉桂，桑螵蛸，肉苁蓉，制附片，白术，淮山。(2)肾阴虚：带下赤白，质稠气臭，阴部灼热，头昏目眩或面部烘热，五心烦热，失眠多梦，尿黄便结，舌红苔少，脉细数。治以益肾滋阴，清热止带，以知柏地黄汤加芡实，金樱子，白芷。3、湿热证：带下量多，色黄或黄白相兼，质黏腻而有臭气，胸闷纳呆，口腻腹胀，或带下量多如豆腐渣状，阴痒，小便黄少，舌苔黄腻或厚，脉濡略数。治以清热止带，以《世补斋.不谢方》止带方加减，猪苓，茯苓，车前子，茵陈，赤芍，牡丹皮，黄柏，栀子，牛膝，若胸闷口腻，腹痛腹胀加延胡，柴胡疏肝解郁，理气止痛，口苦咽干，尿黄，阴部灼热加龙胆草，败酱草，车前仁清利肝胆湿热，纳差，便溏加苡仁，白术健脾燥湿，阴痒加白藓皮，苦参清热杀虫止痒。或者湿热下注，带下量多色黄或黄绿，质稠呈泡沫状有臭气，阴部痒痛，头晕纳呆，烦躁易怒，治宜清利肝胆湿热，以龙胆泻肝汤加减。4、热毒证：

带下量多或黄白相兼，五色杂下，质粘如脓状，有臭味或者腐臭难闻，小腹作痛，头晕，大便干燥或臭秽，小便短赤，舌红苔黄干，脉数。治以清热解毒除湿，以《医宗金鉴》五味消毒饮加减，蒲公英，金银花，野菊花，地丁，天葵子，白带臭秽，加蛇舌草，椿根白皮，白术，若腹胀加川楝子，香附，荔枝核行气止痛，带下夹血或五色杂下，气味恶臭加白茅根，半枝莲，生地榆，清热解毒利湿，口干便秘加全瓜蒌，知母，牡丹皮清热凉血通便。

五、现代医家对带下病的认识

叶熙春：带下由于代脉不束而成，下流白物或腥臭黏稠或色白清稀或色偏青，或挟血丝或见经前经后或终日，绵绵不断。带脉约八脉，其不得约束者，由脾虚气陷或肾虚不固，也有湿热下注或肝火夹湿者，治以完带汤加减，肾虚不固者者加熟地，山萸，淮山，党参，当归，杜仲，加潼蒺藜，菟丝子，生龙骨，煅牡蛎温涩，肉桂，巴戟天温肾，阳虚加附子，肝胆相火内炽夹湿，常用龙胆泻肝汤加减，龙胆草，丹皮，黑栀，泻肝胆实火，赤苓，泽泻，车前利湿。蒲辅周：带下病是妇科常见病，古人有五色带之名，分青、黄、赤、白、黑。带下有虚实，不能概作虚论，临床治此病，必须根据具体症状，并结合色脉分别施治。辅氏主张，以调理气血为主，以舒肝和脾为枢机，运用寒则温之，热则清之，瘀则消之的大法，蒲氏遵付山治五色带之思路，多以完带汤之思路，以完带汤治疗白带，易黄散治黄带，加减逍遥散治青带，利火汤治疗黑带，清肝止淋汤治疗赤带。邹云翔：带下病的主要病机是痰、湿、寒、热，病在脾与带脉。脾为后天之本，带脉与肝关系密切，（如带脉的穴位中，章门穴，即属肝经），与肾相关连(带脉络腰而过，腰已为足少阴肾经所属，腰为肾之府)。带下日久，滑泄无度，终极于肾，邹氏善用温和润泽之剂，滋养肝肾真阴，从而标本同治而愈病。朱小南：带下与冲任密切相关。认为冲任之脉源于胞中，而受绕腰一周的带脉所约束，冲任脉受损影响带脉失固，湿液下注，逐成带下。常选用樗白皮，白槿皮，鸡冠花，海螵蛸为治带下的常用药。湿热加入黄柏、黄芩、白术，苡米，秽臭加入土茯苓、墓回头，肝虚加淮山、山茱萸，寒湿加白芷炭、陈艾炭，阳虚配鹿角霜，陈艾，阴虚配当归，阿胶，夹红或紫黑色，配地榆炭、侧柏炭，阴痒加蛇床子，苦参，治五色带下宜分虚实，实者清热解毒，消肿为要，熟大黄炭、黄柏、苡米、带柄夌壳，虚者补五脏固带脉为主，五味子，生黄芪，苡米，赤石脂。韩百灵：重视带下病诊治：认为带下病是一个复杂而多见病症，不外乎内外二因；内因情志之动，劳役过度，房室不洁，贪食生冷。外因淫邪侵化胞脉，损伤冲任督带，尤以冲任为主。病机核心是脾肾两伤，命火不足，脾失温煦，水津不化，湿浊内蓄，损伤冲任，带脉失约，而发带下之病。治疗本病，必先祛湿，而祛湿必先理脾，佐以温肾固涩，同时严辨寒热虚湿。祝湛予：脾胃运化与带下病密切相关。是由于脾胃运化功能低下，带脉约束无力，以致湿邪形成带下病。祝氏认为带下病俱属湿症。而基本在于脾胃之虚。郑魁山：对带下病诊治上具其独到见解，认为带下多因任脉不固，带脉失约，以致水湿浊液下注而成，郑氏主张针灸治疗，治疗当固精利湿，治疗带下主穴选用带脉，三阴交。方解带脉穴属奇经八脉之一的带脉。带脉统摄一身无形之水，故带脉穴为治疗带下病的重要穴位，针刺时，侧卧取穴，直刺，使真感发射至小腹，能利湿止带，三阴交，能统调三阴经之气血。班秀文：治疗带下多法，祛湿为先，根据虚湿寒热的不同，虽有温化，清热、燥湿、祛痰、补虚、泻实之分，其病因以湿为主，当祛湿为先，以健脾温肾为宗。还注重治带下不忘瘀，瘀滞下焦影响水津输布，治以灵活选方用药。六、带下病的临证思路

带下病是妇科常见病多发病，带下病有虚实两证，非炎性带下多属虚证，由脏腑功能失调所致，炎性带下，相当于各种阴道炎症。近年来随着感染类型的改变，以及病原菌种的变迁，发病率明显增高，半数以上的育龄妇女，患有过阴道炎，中医治疗临床疗效较好，因此开展带下病的中医药治疗研究，有很重要的意义。1、注重辨证，强调整体调治。带下病俱湿症，治疗以祛湿为主，带下要重在量、色、质、气味分析尤为重要，临床虚实夹杂者多见，全虚者少，治疗着眼于湿，外湿以清利为主，内湿以调理肾肝脾为要，结合辨病局部对症治疗，能够收到较好的临床效果，如带下量多，色黄，有臭味，或时多时少，一般属实证；带下量甚多，清稀，无异味属虚证；带下色黄或黄绿、深黄者，湿热居多，色淡黄者，脾虚为主；带下色赤或赤白相兼，大多属湿热伤络，也有属阴虚火旺者，五色杂下，多为湿毒所致。因此带下病特别强调色、质、量、气味的变化，然后结合全身症状，脉象，舌苔以及病史，进行辨证整体调治，能收到很好的临床效果。2、掌握治疗及用药特点带下病的治疗，对于湿热（包括湿毒）必須清利，佐以解毒。湿重者，用止带方：热重者，用龙胆泻肝汤，夹有热毒者以五味消毒饮（银花、野菊、蒲公英、地丁、天葵子、半枝莲、蛇舌草、全虫之类），对于脾虚带下者宜健脾，选完带汤，补中益气汤，加入芡实、白果，乌贼骨之类更为合适，对于肾虚者宜补而涩之，肾阳虚者，以内补丸加减（菟丝子，潼蒺藜，黄芪，肉桂，桑螵蛸，肉苁蓉，附子），偏于肾阴虚者，常伴火旺，知柏地黄汤加减。带下病俱属湿症，治以祛湿为主，但此病耗伤阴液，如一味祛湿利湿，恐有进一步耗伤阴液，因此要灵活掌握祛湿的方法。3、对完带汤的认识完带汤出自清初妇科名著《傅青主女科》，位列于书篇首，完带汤治脾虚带下，重在补脏，不专于利湿，使脏腑功能健运，水液代谢正常，湿邪自除。该方由白术30g、淮山30g、人参6g、白芍15g、车前子9g、苍术9g、甘草3g、陈皮2g、黑芥穗2g、柴胡2g组成。是一个非常好使的方剂，完带汤健脾化湿通过三个途径实现的。健脾燥湿以白术配淮山大剂量使用，白术、淮山湿燥归土，以制水外出，还可以收敛止带。辅以人参补气健脾，益气固本。二是芳香化湿，苍术与陈皮配伍，苍术芳香醒脾陈皮燥湿行气。三是利湿，采用车前子使湿从小便而出，柴胡配白芍疏肝解郁，柔肝缓急，使木不犯土。荆芥祛风胜湿收涩止带，但傅氏认为，穗芥善上行，能升提气机，气血上行，不致下犯，带下乏源。则量必减。现代药理学研究证明，完带汤有抗炎抗菌作用。临床上治疗带下我习惯用此方加减，如属湿热下注以此方加猪苓、茵陈、龙胆草、败酱草、菝葜、苦参之类。热毒证，以完带汤加蒲公英、地丁、椿柏皮、蛇舌草、半枝莲、大青叶、天葵子、马齿苋。肾阳虚证以完带汤加菟丝子、