静脉输液及静脉输液处方

静脉输液及静脉输液处方xx在临床病房内你面对的是一堆不同的软袋或玻璃瓶装的溶液，每一个都有着奇怪的名字，如0.9%Saline或D50.45%Saline.

每一个溶液中含有哪些成份？

使用的目的？RESUSCITATIONMAINTENANCENUTRITIONCrystalloid

1.Replaceacuteloss(hemorrhage,GIloss,3rdspaceetc)1.Replacenormalloss2.NutritionsupportELECTROLYTESFLUIDTHERAPYColloidIndicationsfortheprescriptionofintravenousfluidsHighestpriorityDefendhaemodynamics

Re-expandaseverelycontractedECFvolume

Preventafallinbloodpressurewhenvenoustoneislow(e.g.,anaesthesia)ReturntheICFvolumetowardsnormal

Acutehyponatraemiathatissymptomatic：InfusehypertonicsalinetoraisethePNaby5mMin1–2h

Chronichyponatraemiawithaseizure：InfusehypertonicsalinetoraisethePNaby5mM,butmaximumis8mM/day;alowertargetshouldbesetifthepatientismalnourishedorK+-depleted

Chronicasymptomatichyponatraemia：RaisethePNabyupto8mM/day,slowerrateifthePKislowinamalnourishedpatientQJMed2003;96:601-610

ModeratepriorityRe-expandamodestlycontractedECFvolume

Replaceongoinglosses

AvoidoliguriaMatchestimatedelectrolyte-freewaterlossinsweatandintheGItractQJMed2003;96:601-610

BodyFluidCompartmentsICF:55%~75%IntravascularplasmaX50~70%leanbodyweightExtravascular

InterstitialfluidTBWECF3/41/4Male(60%)>female(50%)MostconcentratedinskeletalmuscleTBW=0.6xBWICF=0.4xBWECF=0.2xBW2/31/3ParenteralFluidTherapy

Crystalloids:

-containNaasthemainosmoticallyactiveparticle-usefulforvolumeexpansion(mainlyinterstitialspace)-formaintenanceinfusion-correctionofelectrolyteabnormality液体的种类

e.g.0.9%NaCIRinger´sLactateColloidsWholebloodPackedredcellsPlasma(Plasmaproteins)NaturalcolloidsGelatinDextranStarchCrystalloidsBlood-/ComponentsArtificialcolloidsAlbuminFluidReplacement-Products晶体溶液

Crystalloidfluid溶质分子或离子的直径小于1nm，或当光束透过时不产生反射现象的液体称为晶体溶液，如生理盐水、乳酸林格液等。等张晶体液是临床液体治疗最常用的液体，它的主要功能是恢复细胞外液容量和维持电解质平衡。CrystalloidsIsotoniccrystalloids-LactatedRinger’s,0.9%NaCl-only25%remainintravascularlyHypertonicsalinesolutions-3%NaClHypotonicsolutions-D5W,0.45%NaCl-lessthan10%remainintra-vascularly,inadequateforfluidresuscitation等张性输液(isotonicsolution)适用于血量不足时；若过量会引起循环负荷过重(circulatoryoverload)DextroseandElectrolyteSolution电解质(mEq/L)GlucoseKcalmOsmmlTaitaNaKMgClAcetatePhosphate(mM/L)g/L/L/L/btlNo.1251832020638152300500No.24012-2620633132287500No.37512-612062080285500No.411020-1021612832300500No.536183172812100400669400

输液的种类低张性输液(hypotonicsolution)适于细胞脱水时，每小时给液量不得超过400ml高张性输液(hypertonicsolution)有利尿作用，过量会引起细胞脱水及循环负荷过量。每小时给液量不得超过200mlSolutionsVolumesNa+K+Ca2+Mg2+Cl-HCO3-DextrosemOsm/LECF1424510327280-310LactatedRinger’s13043109282730.9%NaCl1541543080.45%NaCl7777154D5WD5/0.45%NaCl7777504063%NaCl51351310266%Hetastarch5001541543105%Albumin250,500130-160<2.5130-16033025%Albumin20,50,100130-160<2.5130-160330CommonparenteralfluidtherapyComposition晶体溶液(1)

Crystalloidfluid关注Na+、lacticacid和Cl-。生理盐水中Cl-的浓度要高于生理浓度，大量输入会引起剂量相关的高氯性代谢性酸中毒。在代谢性硷中毒倾向的情况下，如高位的肠阻塞、胃肠吻合口leakage、频繁的呕吐等，则可适量给予生理盐水。晶体溶液(2)

Crystalloidfluid人体脱水伴随着酸性代谢产物的堆积。lacticacid作为二碳化合物的前体，在肝脏代谢后可以产生HCO3-，对于纠正酸血症是有益处。过量的乳酸也可能形成硷血症，大量的乳酸会增加肝脏的负担，对于肝肾功能不良的病人应予注意。晶体溶液(3)

Crystalloidfluid正常的血脑屏障对Na+不具通透性，血浆Na+

的微小变化可以引起脑微循环和血浆之间很大的渗透压梯度。血浆Na+浓度变化5mmol/L，将引起血浆渗透浓度相应变化10mOsm/Kg，相当于186mmHg。最直接的后果就是引起脑组织水分和颅内压(ICP)的改变。LactatedRingerSolution

乳酸林格氏液乳酸林格氏液的电解质浓度与ECF相似。Na+浓度低于生理盐水，故它形成的渗透压比生理盐水低。增加了乳酸钠28mmol/L，经肝脏代谢后变为等当量的HCO3-，有缓冲酸性物质作用。术前、术中使用乳酸林格氏液可以降低血液黏稠度，稀释血液，有利于微循环灌注，并且具有扩容、保护肾功能和纠正酸中毒的功能。

0.9%NaCl生理盐水等渗等张，但Cl-含量超过ECF大量使用会产生高氯血症。不含缓冲剂和其他电解质，对脑外伤、代谢性硷中毒或低钠血症的病人，比乳酸林格氏液优越。不含K+，适合于高血钾病人，主要用于补充ECF和扩张容积。

葡萄糖溶液当葡萄糖氧化成水和二氧化碳时，5%的葡萄糖溶液会近似于水，4%的葡萄糖溶液+0.18%的氯化钠溶液会变成微弱的低渗透压溶液。只有极少数的葡萄糖溶液会滞留在血管中；它们存在的微小价值在于维持血液容积。高张盐溶液常用制剂有3%、5%、7.5%NaCl和高张复方乳酸钠溶液。高张盐溶液的钠浓度达250~1200mmol/L，其特点为用较小的容量可获得较好的复苏效果。钠浓度越高，复苏所需的溶液量就越少。其原理在于利用高张盐溶液的渗透力使水从相对低渗的细胞内或组织间隙转移到血管内间隙，因此能减轻组织水肿。高渗性可引起细胞内脱水，使细胞外液增多，增加循环负荷量，快速输注可引起肺水肿、心功能不全。输入量依血浆中钠的缺乏量而定，输入速度一般应在50mmol/h以下，一次最大用量不宜超过300mmol，输注期间应定时评估病人临床状况和检测电解质水平。

5%葡萄糖溶液为临床常用不含电解质的晶体溶液手术创伤的刺激将引起儿茶酚胺、皮质醇、生长激素的释放增加，导致胰岛素分泌的相对不足，葡萄糖利用率下降，结果形成高血糖目前一般认为健康成年人4小时内的中小手术术中可以不输葡萄糖液，超过4小时的中大型手术则可酌情补充25~50g葡萄糖液一般不用于术中补液，主要用于纠正高钠血症和因胰岛素治疗而致血糖偏低的情况。胶体溶液ColloidSolutions胶体液是指溶质分子直径大于1nm，或能使透过的光束出现反射现象的液体。按照来源的不同，临床应用的胶体可分为天然胶体和人工胶体。ColloidSolutionsContainhighmolecularweightsubstancesdonotreadilymigrateacrosscapillarywallsPreparations-Albumin:5%,25%-Dextran-Gelifusion-Haes-steril10%-Voluven6%

理想的胶体液特点良好的扩充容积效果（容量效应及持续时间）血浆中无蓄积完全经肾脏排泄组织内无蓄积良好的安全性（对凝血功能和免疫系统影响小)无抗原性无毒、无致畸性与致突变性；耐受性好等天然胶体—Albumin(1)作为评价其他液体的goldstandard，作为容量扩充剂，降低组织水肿和肺水肿。是血浆中产生胶体渗透压的主要物质。白蛋白产生的胶体渗透压(约24mmHg)虽然占血浆总渗透压的比例很小，但在维持effectivecircurlationvolume有着不可或缺的作用。天然胶体—Albumin(1)是天然血液制品，分子量介于60000~69000dalton。5%白蛋白的渗透压为2.67kPa(20mmHg)，接近于生理胶体渗透压，晶体溶液不能有效维持血容量时可用5%白蛋白来扩容，尤其适用于血浆白蛋白丧失的病人(如大面积烧伤)。25%白蛋白的渗透压为13.3kPa(100mmHg)，多用于脑水肿病人、新生儿及低血容量并有组织间隙水肿的病人，与强利尿剂合用效果较好。其常用浓度有5％、20％、25％三种，其中5％的是等渗的，其余两种为高渗液。天然胶体—Albumin(2)过敏反应发生率较高，价格昂贵在一些病理情况下(如ARDS)，血管内皮功能损害，白蛋白可渗漏到组织中去，随之水也从血管内转移到组织液，引起tissueedema和perfusion下降，加重组织氧供需失衡，使病情更加恶化。Clinicalindication,纠正低蛋白血症、没有其他胶体溶液可供选择以及其他胶体溶液已经用至最大量的情况。本保险对象因病使用HumanAlbumin以符合下列适应症为限：(1)休克病人扩充有效循环血液量Ⅰ休克病人至少已给生理盐水或林格尔液等晶类溶液1000mL后尚不能维持稳定血流动态，血比容(hematocrit)＞30%，或血色素(hemoglobin)＞10gm/dL须要继续静脉输液时，宜优先使用合成胶类溶液，如dextran、hydroxyethylstarch、polyvinylpyrolidone等。若无上述合适制剂，可给白蛋白溶液，每一病人用量限50gm。Ⅱ70岁以上老人及二岁以下幼儿或并有心衰竭的休克病人，无法忍受太多静脉输液时，可一开始即使用白蛋白溶液，每一病人用量限50gm。本保险对象因病使用HumanAlbumin以符合下列适应症为限：(2)病危、有腹水或水肿并有血清白蛋白浓度偏低病人Ⅰ血清白蛋白浓度低于2.5gm/dL肝硬化症(有相当之腹水或并发水肿)每日最多用量限25gm。肾病症候群(严重蛋白尿致血清白蛋白下降)，每日最多用量限25gm。严重烧烫伤。肝移植。Ⅱ血清白蛋白浓度低于3.0gm/dL严重肺水肿。大量肝切除（＞40%）Ⅲ开心手术用于维持体外循环液，用量限37.5gm。血清白蛋白浓度检验日期限最近三天以内，如系多次注射，限上次注射后，最近三天内之结果。血清白蛋白注射剂用于治疗低白蛋白血症(Hypoalbuminemia)是否合理并具有临床效果？

目前并无证据显示使用血清白蛋白注射剂治疗重症病患(低血浆容积、烧烫伤、低白蛋白血症病患)可以降低死亡率，并未增加存活率血清白蛋白注射剂对体液复甦的效果与生理食盐水相似。结论为血清白蛋白注射剂在未增加存活率，且价格高昂，无足够证据支持血清白蛋白注射剂的常规使用。血清白蛋白注射剂对肝硬化伴存严重腹水或自发性腹膜炎病人具有积极的助益。人工合成胶体

理想的人工胶体应具备以下条件：①扩容效能强，接近天然胶体②平均分子量/平均分子数(MW/MN)接近③过敏或类过敏反应轻或无④不干扰交叉配血，不影响异体血输入⑤无毒性⑥无蓄积⑦性质稳定、价格便宜⑧具有携氧功能。目前临床上的三种：Dextran右旋糖苷类、明胶Gelatin和羟乙基淀粉(HES)，它们均未能完全满足上述理想条件。Thehistoryofsyntheticcolloiddrug

yeargelatin明胶1915Dextran

1945Gelofusin

1965706plasmasubstitute

1970Lamasteril(HES450/0.7)

1974HAES-Steril(HES200/0.5)

1980voluven（HES130/0.4)

20001980NewGenerationHES1915WorldWarⅠ1945WorldWarⅡ1960WarInVietnam明胶Gelatin右旋糖苷DEXTRAN羫乙基淀粉HES贺氏血得利HAES-steril2000AClassofItsOwnThehistoryofsyntheticcolloidVoluven(Tetrastarch)Inj6%;500cc/bagVoluven是新型羟乙基淀粉hydroxyethylenestarch,HES)制剂，分子量为130,000dalton，取代级为0.4，C2/C6为9:1，最大扩充容积效果为100%，维持4～6小时。每日使用量可达50ml/kg。VoluvenvsHAES扩充容积效果比较VoluvenVoluven(Tetrastarch)Inj6%;500cc/bagVoluven适宜的分子量和低取代级经肾脏不断清除，即使多次给药也不会造成血浆蓄积，且对机体的凝血系统的影响最小。Haes-Steril(Pentastarch)Inj10%;500cc/bag贺斯(HAES)天然的支链淀粉经酶水解和羟乙基化而制成。现在临床常用的是中分子量/低取代级.HES200/0.5。其扩充容积效力为100﹪,维持4～8小时。显著降低血液和血浆粘滞度，尤其是红细胞聚集,改善微循环，使患者的心指数、氧供明显提高。在临床应用中，HES200/0.5不良反应少，过敏反应低，对免疫、凝血及各器官功能无特殊抑制。并有独特的防止和堵塞毛细血管渗漏作用，对于器官功能衰竭等危重病人尤为适用。Gelofusine4%inNacl0.9%500ml

佳乐施注射液以精制的牛皮、牛骨、肌腱中的胶原经水解后提取的多肽产物，半衰期约4小时，渗透压和pH值与血液基本相同。具有维持血浆胶体渗透压，迅速恢复有效循环血量，增加组织细胞的氧运输，不干扰交叉配血，不影响凝血功能，且体存储器留时间短，极少引起过敏反应等优点。Gelofusine4%inNacl0.9%500ml

佳乐施注射液成分：每1000ml含

Succinylatedgelatin40.00gSodiumchloride7.01gSodiumhydroxide1.36g

电解质含量：Sodium145mmol/l,Chloride120mmol/l

渗透压：274mOsm/l；pH7.1~7.7。作用机转：胶质(colloidal)血浆替代剂(代用血浆)适应症：急性出血、手术或外伤引起的休克剂量：为及早确认过敏反应，输注之初先用20-30ml缓慢注射且仔细监测。低血容或轻微低血压：500-1000ml。严重低血压：1000-2000ml。血液稀释(等量)：可用于每天血流失量的补充，每天不超过20mg/kg。副作用：过敏反应，多为皮肤反应(荨麻疹)或脸颈潮红。少部分有血压下降、休克心肺功能停止。注意事项：高血钠、肾功能或心功能不良。低分子血赐多朗滴

Dextran40由葡萄糖基间以α链键相连聚合而成的多糖高分子物。临床上常用右旋糖酐40，其胶体渗透压比白蛋白大两倍，能从细胞间液吸收水分并保持于血液循环内，增加的血容量可维持6～9小时。扩充容积效果好，维持时间长，并能改善微循环血流障碍和抑制术后静脉血栓形成等优点，曾用作休克扩充容积治疗的首选胶体。

低分子血赐多朗滴

Dextran40出血时之血浆增量剂D40在血中停留时间短，扩容作用只持续1.5h，故少用于扩容，常用于微循环血流障碍的情况，如持久的休克、末梢血流阻塞性疾病。引起血小板的黏附力下降，剂量为每天20ml/kg时，出血时间相应延长荨麻疹，搔痒，血管水肿，鼻塞，喘鸣，胸部紧迫，恶心，发烧，关节痛，休克。紧衰竭。SGOT,SGPT上升。严重心脏无代偿能力，肾衰竭，血液纤维蛋白元过多及血小板减少者禁用。TetrastarchPentastarchGelatinsFFP(albumin)

130K200K30~35K69K69K25%Albumin

6%10%3~5%25%5%

6~8hrs8~12hrs~1hrs6hrs

降低降低无降低无3660-8020>12025快速稳定快速稳定不足价格昂贵稍可

可防止可防止无助critical时亦渗漏critical时亦渗漏

无无Prion?AIDS/HepatitisAIDS/Hepatitis

平均分子量

剂型

Volumeeffect(T1/2)

组织水肿

OncoticPressure(mmHg)

提升血压微血管渗漏

感染AllColloidAreNotTheSameSafetyandEconomicsKeyPlayersSpecificationPriceVolumeEffect1,000mlTreatmentCostWholeBlood250ml/bag5004bags2000FFP125ml/bag3008bags2400Albumin25%50ml/btl15193.18btl4830Voluven500ml/bag3802bags760Gelofusine500ml/btl2692.86btls769HAES6%500ml/bag3672bag734Bloodsaving=Costsaving=Infectionreduction=Mortalityreduction不同性质液体输注后在血管内外分布的特点(1)输注5%葡萄糖液1000ml时，细胞内水占666ml，细胞外水占333ml，而333ml的细胞外水又分布为血管外水250ml，血管内水83ml。术中过度输注5%葡萄糖溶液不仅不能有效维持血管内容量，还可导致细胞水肿。

increasesICF>ECFICFISFPlasmaReplaceNormalloss(IWL+urine)5%dextrose85ml255ml660mlHypotonicinfusion不同性质液体输注后在血管内外分布的特点(2)输注0.9%Normalsaline1000ml，细胞内水占0ml，细胞外水占1000ml，而1000ml的细胞外水分布为血管外水750ml，血管内水250ml。NS主要用于补充功能性细胞外液的不足，而其扩充容积和维持血管内容量的效果是有限的。

increasesECFICFISFPlasmaReplaceacute/abnormalloss800ml200mlRinger’sacetateRinger’slactateNormalsalineIsotonicinfusion不同性质液体输注后在血管内外分布的特点(3)输注3%、7.5%高张NS1000ml时，则可带出细胞内水1500ml，使细胞外水可达2500ml，再分布为血管外水1875ml，血管内水625ml。3%~7.5%高张NS溶液主要于治疗严重低钠血症病人和低血容量休克病人，高张NS可以扩充血容量，改善组织灌注，提高心排血量，降低外周血管阻力，减轻组织水肿，尤其对脑外科病人有利(细胞内有水滞留)

increasesPlasma>EVFICFISFPlasma7.5%NatriumChloridHypertonicinfusion不同性质液体输注后在血管内外分布的特点(4)输注5%白蛋白1000ml时，细胞内水占0ml，细胞外水占1000ml，而1000ml的细胞外水又分布为血管外水0ml，血管内水1000ml。5%白蛋白等胶体液维持血管内容量

increasesPlasma>EVFICFISFPlasmaAlbuminHydroxyethylstarchDextranColloidinfusion严重头部外伤治疗准则:

输液之原则（FluidTherapy）指引（Guideline）作为大量输液时0.9%生理食盐水（Saline），较乳酸林格氏液（LactateRinger’s）佳（LevelIII）含糖类输液应避免使用（LevelIII）严重头部外伤治疗准则:

输液之原则（FluidTherapy）建议（Options）：

Rosneretal及Lundconcept中皆提到使用胶质液(colloid)以维持血中之膨胀压(LevelII)。有关胶质液(colloid)是否应该使用目前没有足够证据。但依国内专家学者共识严重头部外伤患者认为胶质液(Colloid)可适当使用。至于使用那一类胶质液(colloid)仍未有共识(LevelIV)。FFP只适合凝血性病变（Coagulopathy），不建议使用在例行性容积扩张剂（Volumeexpander）（LevelIII）。头部外伤并发休克的病患，于到院前可使用高张食盐水（Hypertonicsaline）（LevelII）。SalineorAlbuminforFluidResuscitationinPatientswithTraumaticBrainInjury

TheSAFEStudy

Inconclusion,inourstudycomparingalbuminwithsalineforintravascularfluidresuscitationintheICU,highermortalityrateswereobservedamongpatientswithseveretraumaticbraininjurywhoreceived4%albuminthanamongthosewhoreceivedsaline.Thesefindingssuggestthatsalineispreferabletoalbuminduringtheacuteresuscitationofpatientswithseveretraumaticbraininjury.CurrentControlledTrialsnumber,ISRCTN76588266[].)NEJM2007,Volume357:874-884烧伤病患输液原则输液公式(ParklandFormula)第一个24小时:4ccLactatedRinger'ssolution/%BSAB/kgbodyweight第二个24小时:5%Dextroseinwater(1/2第一个24小时用量)及0.5cccolloid/%BSAB/kgbodyweight输液原则:为维持病患有效血流量,必须要给予病患大量的输液.但大量的输液可能造成其他后遗症,所以在大量输液的过程中,必须小心监测.原则上维持病患每小时尿量0.5~1.5cc/kgHypovolemicShock:ManagementAssurepatentairwayOxygen-ventilationControlbleedingReplacebloodvolumevia2IVcatheters:14-16gBloodtransfusion/packedRBCPlasmaIVfluids–isotonic(0.9%NaCl,LactatedRingers)Albumin–causesrapidvolumeexpansionDextran(volumeexpander)–Limiteduser/tsideeffectsIsotonic:0.9%NaClLactatedRingersWholebloodPackedRBCAlbumin休克病人之液体治疗，那一种比较好？(1)包括hypovolemicshock，Traumaticshock，septicshock及Neurogenicshock(cardiogenicshock除外)依照Starling’slaw，心脏的strokevolume随着heartventricle之enddiastolicvolume（亦即preloadorvenousreturn）增加而增加，使用Intravenousfluidtherapy可以增加heart之preload，进而增加cardiacoutput，而达到改善tissueperfusion之目的。休克病人之液体治疗，那一种比较好？(2)从Randomisedcontrolledtrials之报告中，无法证明colloids比crystalloidsolution治疗效果更好，而colloids的价格却比crystalloids贵很多，因此对于休克的fluidtherapy，建议优先使用crystalloidsolution。Crystalloidsolution中，normalsaline与lactatedringers二者对shock治疗效果类似，但对合并有traumaticbraininjury者，则建议使用normalsaline（不建议使用lactatedringer）因为可以减少脑压升高的机会。FluidResuscitation

液体复苏治疗时可以选择晶体溶液(如生理盐水和等张平衡盐溶液)和胶体溶液(如白蛋白和人工胶体液)。5％葡萄糖溶液很快分布到细胞内间隙，因此不推荐用于液体复苏治疗。FluidResuscitation液体复苏治疗常用的晶体液为生理盐水和乳酸林格液。在一般情况下，输注晶体液后会进行血管内外再分布，约有25％存留在血管内；而其余75％则分布于血管外间隙。因此，低血容量休克时若以大量晶体液进行复苏，可以引起血浆蛋白的稀释以及胶体渗透压的下降，同时出现组织水肿。生理盐水的特点是等渗但含氯高，大量输注可引起高氯性代谢性酸中毒乳酸林格液的特点在于电解质组成接近生理，含有少量的乳酸。一般情况下，其所含乳酸可在肝脏迅速代谢，大量输注乳酸林格液应该考虑到其对血乳酸水平的影响。危重病人采用胶体溶液或晶体溶液进行液体复苏的比较随机对照临床研究的证据没有证实，创伤、烧伤或术后病人采用胶体溶液进行复苏与采用晶体溶液进行复苏相比可降低死亡危险。由于胶体溶液并不与生存率提高相关，以及胶体溶液的价格贵于晶体溶液，因此，除了随机对照临床试验之外，很难找到理由对这些病人坚持使用胶体溶液。（ＴｈｅＣｏｃｈｒａｎｅＬｉｂｒａｒｙＩｓｓｕｅ４,２００４）休克病人之液体治疗，那一种比较好？(3)hypertonicsolution：hypertonicsaline（7.5﹪Nacl）或是hypertonichyperoncoticsolution（7.5﹪Nacl加上6~10﹪dextranorhydroxyethylstarch）hypertonicsalineresuscitation的好处是不需要很大量的fluid就可以达到治疗目标，因此又称为”SmallVolumeresuscitation”，尤其是在大量的fluidloss(例如burn)短时间内要给予大量的IVfluid不容易的情况下，hypertonicsaline显得格外方便。Hypertonicsaline的好处有：earlyrestoreofcardiacoutput，earlyriseinarterialpressure，induceprecapil