压疮（压力性损伤）护理查房课件

压疮（压力性损伤）护理查房预防·评估·流程·案例2026年课程导览01案例导入与认知筑基从真实病例认识压力性损伤02风险评估与动态监测掌握Braden量表与三维评估03分级预防与护理流程落实分级干预与规范操作04案例复盘与带教要点完整案例复盘与质量改进01案例导入与认知筑基从一例骶尾部压疮说起一例骶尾部压疮的临床警示压力性损伤不是单一因素所致，而是多重危险因素长期累积的结果。病例速览：78岁男性，脑梗死后长期卧床，合并高血压、糖尿病，BMI18.5创面情况骶尾部II期压疮，约5cm×3cm，伴少量淡黄色渗液风险评估Braden量表评分16分，提示存在压疮风险风险叠加活动受限+营养不足+血糖控制不佳+皮肤持续受压带教查房从真实病例切入，让护士先看见风险，再学习识别与干预压力性损伤不是单一因素所致，而是多重危险因素长期累积的结果。压力性损伤的定义与流行现状骨隆突处或器械下的皮肤/软组织损伤，由压力或压力联合剪切力导致，可表现为完整皮肤或开放性溃疡。压疮不是护理不良事件，而是患者状态的反馈信号。住院患者压疮发生率1.5%—6.8%重症监护病房发生率10%—18%老年科、骨科、神经内科发生率3.2%—9.5%临床影响延长住院时间3—7天医疗费用增加约2.5—5倍严重者可引发败血症六类分期构建损伤识别框架分期是干预的起点，漏判即延误。压疮护理查房·循证指南支撑——2025版指南沿用NPUAP/EPUAP/PPPIA国际通用框架，以组织损伤深度为唯一判定主线。临床要点分期是干预的起点，漏判即延误。分期即深度：组织损伤程度递进识别框架2025版指南沿用NPUAP/EPUAP/PPPIA框架，六类分期按组织损伤深度递进。1期指压不变白红斑2期部分皮层缺失3期全层皮肤缺失4期全层组织缺失不可分期腐肉/焦痂覆盖，需清创后判深度深部组织损伤可能快速进展为全层缺损识别要点视诊指压反应试验清创后复评1期与2期的床旁识别红斑压之不褪色，损伤已悄然开始1期：可逆预警核心体征：指压不变白红斑，皮肤完整好发部位：骶尾部、足跟、髂嵴等骨突处伴随表现：疼痛、皮温升高或降低关键判断：可逆性损伤，及时解除压力多可完全恢复鉴别对象：指压可褪色的皮下淤血2期：真皮暴露核心体征：部分皮层缺失伴真皮层暴露，创面粉红或红色、湿润形态表现：完整或破损的血清性水疱，无脂肪、肉芽、腐肉或焦痂鉴别对象：失禁性皮炎、皱褶处皮炎、医疗黏胶相关皮肤损伤区分要点：潮湿相关性损伤范围更弥散、无明确受压史临床提示：床旁识别是压疮分期干预的第一步，面对红斑与水疱须先行指压判断，再结合受压史与皮损范围鉴别。进展期与特殊类型识别3期与4期3期：可见皮下脂肪，肌肉、肌腱、骨骼未外露，可有腐肉或潜行；鼻梁、耳郭等无皮下组织处可直接归为3期4期：累及筋膜、肌肉、肌腱、骨骼，可见暴露的骨或肌腱，常伴潜行、窦道与感染风险两类特殊状态不可分期：腐肉或焦痂完全覆盖，无法判断深度深部组织损伤：皮肤完整却呈紫色或褐紫色，可迅速发展为全层缺失03新增独立分类黏膜压力性损伤2025版指南将黏膜压力性损伤单列，与普通压疮区分评估多由气管插管、胃管、尿管等医疗器械压迫引起需与普通压疮区分评估，避免识别偏差02风险评估与动态监测评估不是完成表格，而是追踪状态变化Braden量表与风险评估规范掌握量表，是精准预防的第一步。23分总分上限6分·极高风险23分·低风险研发背景实证验证1987年由美国学者BarbaraBraden与NancyBergstrom研发，全球应用最广泛、信效度验证最充分的压疮风险预测工具，Cronbach'sα系数为0.73—0.83。设计逻辑病因导向围绕"局部外力作用"加"组织耐受力降低"两大核心要素展开。六维结构多维度评估感觉潮湿活动能力移动能力营养摩擦力与剪切力总分6—23分，评分越低风险越高摩擦力与剪切力维度

1—3分，其余维度均

1—4分感觉潮湿与活动维度评分分值越低，风险越高——请结合三项维度综合评估，尽早启动预防干预。评分不是目的，识别风险才是。

感觉维度完全受限记1分（深度昏迷、脊髓损伤）极度受限2分，轻度受限3分未受损4分感觉丧失者无法主动调整体位，压疮风险升高4—6倍

潮湿维度持续潮湿1分频繁潮湿2分偶尔潮湿3分，极少潮湿4分持续潮湿可使风险升高约3倍

活动维度完全卧床1分依赖轮椅2分偶尔行走3分经常行走4分移动营养与摩擦力评分“六维度逐项打分并累加，才能得出客观的风险等级，避免凭印象判断。”移动维度完全不能记1分严重受限2分轻度受限3分不受限4分营养维度鼻饲超过5天或白蛋白低于30g/L记1分体重骤降超过5%直接判为高危摩擦力与剪切力需拖拽移动记1分有潜在问题2分无潜在问题3分床头抬高超过30°会明显加剧剪切力风险风险分层与评估时机风险等级决定干预强度≤9分极度危险：立即启动强化干预与上报10—12分高度危险：需制定个体化预防方案13—14分中度危险：加强交接与定时巡检风险等级（接续）15—18分低风险：常规预防措施，密切观察19—23分无风险：维持基础护理与健康宣教另一版本≤12分高风险、13—14分中风险、15—18分低风险提示不同量表版本分段略有差异，执行时须与本机构指南对齐评估时机入院后2小时内完成首次评估住院期间每周复评1次高风险患者每3天复评1次病情变化随时复评特殊人群量表选择脊髓损伤患者联合Norton量表，双量表交叉验证儿科患者选用BradenQ量表，贴合儿童皮肤特点三维动态评估框架打破单一量表局限：2025版指南推荐三维评估框架评估不是完成表格，而是追踪状态变化。三维评估框架3维基础风险使用Braden/Norton量表评估感觉、活动、移动动态风险24小时内状态变化易感因素糖尿病神经病变、皮肤弹性下降、失禁浸渍风险案案例印证升级逻辑基线Braden14分中风险患者升级疼痛拒翻身、阿片类致便秘需长期卧床、合并轻度尿失禁结论仅靠基础量表无法捕捉连锁风险，须纳入动态因素后升级为高风险评估频率贴合临床实际高风险患者：每4—6小时床旁皮肤检查，重点观察骶尾、髋部、足跟等骨隆突处，以及耳后、下颌、踝部等器械接触部位。重症患者评估频次每4小时评估1次观察重点皮肤颜色、温度及受压部位主观感受住院患者评估频次每日评估1次检查时机结合翻身、更换体位时同步检查皮肤居家失能老人评估频次每周评估1次照护要点教会照护者识别“早期红斑不褪色”“皮肤干燥脱屑”等预警信号03分级预防与护理流程动态减压，精准创面管理预防核心的动态减压与精准管理预防做在前面，远比事后处理更有价值。—压疮护理理念预防做在前面，远比事后处理更有价值。—临床查房要点2025版指南预防核心1动态减压+精准创面管理+多学科协作2可结合智能减压设备提升效果预防本质本质减少压力、剪切力与摩擦力对组织的持续作用告别“一刀切”告别“一刀切”：按体位、皮肤状态、活动能力适配具体策略警惕“隐形杀手”：鼻氧管、监护仪探头等医疗器械相关性损伤，须纳入日常评估与防护体位管理的翻身与侧卧规范翻身频率：每2小时调整体位1次，骨突部位使用减压垫。每2小时翻身频率调整体位1次，骨突部位使用减压垫。轴线翻身翻身手法整体轻抬轻放，严禁拖、拉、推、拽，减少摩擦与剪切力损伤。30°倾斜侧卧角度用支撑枕将压力分散至臀部外侧而非大转子，90度侧躺加重受压。床头抬高≤30°半卧位限制床头抬高≤30°，避免骶尾部持续受压。翻身前30分钟疼痛管理翻身前30分钟给予镇痛，让患者"愿意翻"而非"被迫翻"。支撑面选择适配优于昂贵“设备适配比设备价格更关键。”01低风险→标准泡沫床垫，压力再分布达标，避免普通海绵垫或过软床垫02中风险→低压力交替充气床垫，最大界面压力

≤32mmHg，或静态高弹力泡沫床垫，密度

≥50kg/m³“高风险患者须关注透气性与压力分散效果，定期评估皮肤反应。”皮肤保护的屏障修复策略屏障前置前置因素指南将皮肤屏障损伤定位为压疮前置因素，护理从清洁转向修复加保护。清洁有度方法要点避免碱性肥皂，选用pH5.5—6.5无皂清洁剂；清洁后3分钟内涂抹保湿剂。修复保湿成分选择干燥皮肤（如老年患者）使用含神经酰胺或透明质酸的修复型保湿剂，维持含水量。微环境管理防浸渍防摩擦及时清理汗液、尿液、粪便与渗液，更换潮湿衣物床单护理垫；床单位平整无褶皱无碎屑无硬物，防浸渍破溃与摩擦损伤。营养支持的修复原料指南明确优先肠内营养干预——营养是创面修复的物质基础营养越好，皮肤抵抗力越强，压疮愈合越快。营养支持要点3项蛋白质每日

1.2—1.5g/kg，优质蛋白占

50%

以上微量营养素补充维生素C与锌，促进创面愈合监测指标白蛋白≥35g/L、前白蛋白≥180mg/L；低白蛋白血症（<30g/L）者优先干预饮食落地优质蛋白来源：鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉、豆制品、蛋白粉微量补充：蔬菜水果补维生素C与锌足部损伤加控血糖HbA1c<7%，高血糖抑制肉芽组织生长分级预防的强度分级核心原则：风险等级决定干预强度。“预防不是统一动作，而是随风险等级逐级加码。”01一级预防Braden≥15低风险人群每日温和清洁皮肤每2小时翻身1次，半卧位床头抬高≤30°使用标准泡沫床垫02二级预防Braden12–14中风险人群升级支撑面，骨隆突处使用硅胶泡沫敷料医疗器械接触部位使用软质衬垫加强营养干预03三级预防高风险人群综合体位、支撑面、皮肤与营养全面干预必要时结合动态减压设备与多学科会诊护理流程与多学科协作流程闭环：入院2小时内完成首次评估，按风险等级制定个体化方案，持续防控压疮。1第一步入院评估2小时内完成首次评估按风险等级制定个体化方案2第二步翻身减压每2小时减压垫支撑背、腰、髋、膝部足跟悬空3第三步皮肤评估每日查看受压皮肤：发红、发紫、水疱、渗液立即上报多学科团队伤口护理师、营养师、康复治疗师及社工共同制定个体化计划，重点覆盖居家护理与长期随访。感染预警创面周围红肿、渗液、异味或体温超38.5℃时，2小时内送检分泌物并启动处理，防止感染扩散。多学科协作与感染预警共同守住压疮管理闭环。04案例复盘与带教要点读懂损伤信号，读懂患者需求完整案例复盘一例四期压疮高风险起点：85岁女性，自带骶尾部Ⅳ期压疮，叠加误吸、持续受压、局部感染三重风险。“规范流程落地，风险就能被逐项拆解”干预路径3项留置负压引流管控制局部感染全程翻身+皮肤清洁+压疮专科护理降低受压与污染家属配合定时翻身、规范换药保障执行与依从案例转归与护理效果创面持续愈合：面积缩小、渗液减少、红肿消退，全身皮肤状况稳定。—案例转归核心表现“规范护理，让深创面也能持续走向愈合。”—护理查房要点创面转归观察2项创面持续愈合面积缩小、渗液减少、红肿消退Ⅳ期压疮仍可愈合留置负压引流管后未进一步感染，肉芽组织生长良好护理禁忌与常见误区禁忌动作REDFLAG严禁自行按摩发红部位，不用偏方、不乱涂药膏、不热敷，以免加重损伤与感染。创面管理CAREⅣ期压疮创面深、愈合周期长，须严格遵医嘱规范换药，不擅自揭开敷料、不触碰创面。翻身铁律SCHEDULE不能因患者熟睡、烦躁、不配合而省略