病房医院感染管理消毒隔离制度

病房医院感染管理消毒隔离制度病房医院感染管理消毒隔离工作是预防控制医院感染暴发、保障患者诊疗安全与医患双方身体健康的核心基础性工作，所有进入病房的工作人员、陪护人员、探视人员必须严格遵守本制度，落实全流程、全区域、全主体的标准化管理要求。各临床病房必须成立科室感染管理消毒隔离工作小组，由科主任担任第一责任人，全面统筹科室消毒隔离工作规划与质量管控，护士长负责日常消毒隔离措施的组织落实与监督检查，科室指定1-2名专职院感监控医师与监控护士，负责日常监测、问题上报与整改跟进，所有人员分层级落实岗位职责：临床医师必须严格落实无菌操作技术规范，在诊疗操作中主动遵守消毒隔离要求，及时发现医院感染病例并按要求上报，对感染性疾病患者及时落实隔离措施；护理人员必须严格执行消毒操作规程，按要求做好环境消毒、物品消毒与无菌物品管理，督促陪护与探视人员遵守隔离规定；工勤保洁人员必须经院感防控知识专项培训、考核合格后方可上岗，熟练掌握消毒剂配置方法、不同区域清洁消毒流程与个人防护要求，严格落实清洁工具分区分用规定，不得违规跨区操作。科室每月至少组织1次全体人员消毒隔离知识培训与考核，每季度召开1次消毒隔离质量分析会，针对存在的问题梳理原因、制定整改措施并跟踪落实，确保所有人员熟练掌握岗位对应的消毒隔离要求。病房实行严格的分区管理，根据功能与污染程度划分为清洁区、半污染区与污染区，各区域设置醒目的颜色与文字标识，明确不同区域的管理要求：清洁区包括医护办公室、治疗室、配餐室、医务人员更衣室、值班室、无菌物品库房，此类区域仅允许穿戴干净工作服的医务人员进入，不得将污染物品带入清洁区，工作人员不得穿着工作服、工作鞋进入生活区、食堂、会议室等公共非诊疗区域；半污染区包括护士站、内走廊、污物处置间、消毒用品存放间，此处为医护人员接触患者后的过渡区域，不得在半污染区开展无菌操作；污染区包括病室、患者卫生间、污物间、终末处置间，此处为患者活动与污染物存放区域，工作人员进入污染区必须按要求做好防护，离开时必须按流程脱卸防护用品并落实手卫生。普通病房设置床位必须符合院感要求，床间距不小于0.8米，重症监护病房、新生儿病房床间距不小于1米，每张床单元配备的物品固定放置，不得在不同床单元间交叉混用；感染性疾病病房、传染病房必须严格按传播途径分区，不同传播途径疾病的患者不得混住，同种病原体感染患者可同室安置，特殊耐药菌感染患者必须优先安置单间病房，条件不允许时可将同种耐药菌感染患者安置同一房间，不得将耐药菌感染患者与免疫力低下、留置侵入性导管的患者安置在同一区域，隔离区域设置醒目的隔离标识，明确防护要求。环境与物体表面消毒必须落实日常消毒与终末消毒双层管控，日常消毒中，无明显血液、体液、分泌物污染的地面，每日用清水或500mg/L含氯消毒剂拖拭至少2次，遇污染时立即用1000mg/L含氯消毒剂覆盖消毒，作用30分钟后再清洁；高频接触物体表面包括床栏、床头柜、呼叫器、门把手、输液架、扶手、门禁开关、热水龙头等，必须每日消毒至少2次，每床单元使用专用擦拭工具，做到一床一巾一消毒，不得跨床交叉使用；治疗室、护士站的操作台，每次诊疗操作结束后立即消毒，卫生间坐便器、台面、门把手每日消毒至少3次，遇污染随时消毒；清洁工具必须严格分区域使用，按清洁区、半污染区、污染区分别配置不同颜色标识的拖把与抹布，清洁区使用蓝色标识、半污染区使用黄色标识、污染区使用红色标识，使用后清洗干净，用500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒30分钟，捞出晾干后悬挂在指定区域分类存放，严禁不同区域清洁工具混用。患者出院、转院、转科或者死亡后，必须对其使用的床单元及周围环境进行终末消毒：所有可移除织物全部更换，密闭转运至洗衣房清洗消毒，不得在病房内抖动、清点污染织物；床垫、枕芯、棉胎、褥子等必须使用床单元消毒机消毒，或紫外线照射消毒，每个面照射不少于30分钟；床架、床头柜、椅凳、地面等所有物体表面用1000mg/L含氯消毒剂彻底擦拭，作用30分钟后通风；空调滤网、排风系统每季度至少清洗消毒一次，终末消毒时必须一并处理；病房内的窗帘、隔帘每季度至少清洗消毒一次，遇污染随时更换消毒。日常环境消毒不得采用气溶胶喷雾消毒方式，仅在发生呼吸道传染病暴发流行、需要终末消毒时才可使用喷雾消毒，消毒时必须清空病房内所有人员，消毒完成后通风换气不少于30分钟，方可允许人员进入。医疗器械与器具的消毒灭菌必须严格按照危险程度分级管理，进入人体无菌组织、器官、腔隙的高度危险性医疗器械，必须采用灭菌处理，耐热耐湿器械首选压力蒸汽灭菌，不耐热器械采用环氧乙烷、过氧化氢低温等离子体等低温灭菌方式，灭菌合格率必须达到100%，不得使用不合格灭菌器械；接触完整黏膜的中度危险性医疗器械，必须采用高水平消毒，接触完整皮肤的低度危险性医疗器械，采用中低水平消毒即可。所有重复使用的医疗器械，使用后必须先彻底清洗去除污染物、血液体液残留，再进行消毒或灭菌处理，清洗流程符合《医疗机构消毒技术规范》要求，手工清洗适用于复杂器械，机械清洗适用于常规器械，清洗后必须检测残留符合要求才可进行后续处理；一次性使用医疗器械严禁重复使用，使用后按感染性医疗废物规范处置。常用医疗器械消毒必须落实具体要求：体温表使用后浸泡于75%医用酒精或500mg/L含氯消毒剂中，作用30分钟后取出冲净晾干备用，浸泡容器每周消毒2次，消毒液每日更换；血压计袖带保持清洁，若被血液体液污染立即用500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒30分钟，清洗晾干后备用，听诊器每日用75%酒精擦拭消毒，专人专用；呼吸机管路每周更换一次，若有明显污染及时更换，集水杯内的冷凝水必须及时倾倒，严禁逆流回湿化罐或患者气道，倾倒后的冷凝水按污染物消毒处理，不得直接倒入下水道；氧气湿化瓶使用灭菌水盛装，湿化水每日更换，湿化瓶每周消毒一次，出院后终末消毒，一次性湿化瓶用后按医疗废物处置；负压吸引器、引流瓶每日更换消毒，瓶内引流物不得超过容器容积的三分之二，及时倾倒消毒；胃肠道插管、引流用品一次性使用，重复使用的必须彻底清洗后灭菌处理。空气消毒优先采用自然通风方式，普通病房每日自然通风至少2次，每次不少于30分钟，无法自然通风的病房采用机械通风，保证每小时换气次数不少于6次；无人条件下可采用紫外线灯照射消毒，每次照射不少于60分钟，每日至少消毒2次，紫外线灯必须定期监测辐照强度，每半年监测一次，累计使用时间不超过1000小时，辐照强度低于70μW/cm²必须立即更换，使用紫外线消毒时严禁直接照射人体皮肤与眼睛，不得在有人场景下使用；有人场景下需要空气消毒时，采用循环风紫外线空气消毒器或静电吸附式空气消毒器，按说明书要求操作，定期清洗消毒过滤网，每季度至少更换清洗一次；过氧化氢、过氧乙酸等气溶胶喷雾消毒仅用于终末消毒，必须在无人条件下实施，消毒后通风换气不少于30分钟才可进入。重点科室如重症监护病房、新生儿病房、血液科病房每月开展一次空气菌落数监测，普通病房每季度开展一次监测，监测结果必须符合《医院消毒卫生标准》要求，不合格的立即整改后重新监测。手卫生是预防交叉感染最经济有效的措施，必须落实手卫生基础设施配置：每个病房门口、每张床单元旁、诊疗车都必须配备速干手消毒剂，治疗室、护士站、洗手池必须配备合格的洗手液与一次性干手纸，洗手池采用非手触式水龙头，严禁共用毛巾擦手，所有洗手液必须在有效期内，出现浑浊、变色立即更换。所有医务人员必须严格掌握手卫生指征，做到“两前三后”：接触患者前、进行无菌操作前必须手卫生，接触患者后、接触患者周围环境物品后、接触血液体液分泌物后必须手卫生；脱手套后必须立即手卫生，严禁戴手套触摸公共物品如门把手、电话、电脑键盘等；科室每月抽查医务人员手卫生依从性，对依从性不达标的人员进行再培训，持续改进手卫生质量。无菌物品管理必须严格落实存储与使用规范，无菌物品必须存放在专用无菌物品存放区，存储区域保持阴凉干燥通风，环境温度不高于25℃，相对湿度不高于60%，无菌物品存放必须离地、离墙、离顶均不少于5cm，防止受潮污染。无菌物品必须按灭菌日期、失效期先后顺序摆放，执行先进先出原则，每次使用前必须检查包装完整性、有无潮湿破损、灭菌标识是否清晰、是否在有效期内，凡包装破损、潮湿、过期、标识不清的无菌物品一律不得使用。一次性无菌物品必须拆除外包装后方可进入治疗室等清洁区域，不得将外包装带入清洁区存放；开启后的无菌棉球、无菌纱布使用期限不超过24小时，开启后的无菌溶液使用期限不超过24小时，抽出的无菌药液使用期限不超过2小时，开启后的静脉输注液体使用期限不超过2小时；皮肤消毒用的碘伏、酒精，小瓶装启封后使用期限不超过7天，大瓶装启封后不超过30天，所有启封的无菌物品与消毒剂必须注明开启日期与时间，便于溯源管控。棉布包装的无菌物品有效期为7天，医用无纺布、纸塑包装的无菌物品有效期为180天，符合环境要求下存储的无菌物品才可按有效期使用。医疗废物与污水必须严格分类管理，医疗废物按种类分为感染性、损伤性、病理性、药物性、化学性五类，分类收集放置：感染性废物放入黄色防渗医疗废物袋，损伤性废物放入硬质利器盒，所有容器满三分之二容积时必须及时封闭，严禁超量存放，封闭后的利器盒严禁再次开启，所有医疗废物容器外必须粘贴标识，注明产生科室、日期、废物类别；隔离传染病患者、耐药菌感染患者产生的所有废物均按感染性医疗废物处置，采用双层黄色袋包装，分层封扎；生活垃圾放入黑色垃圾袋，严禁混入医疗废物。医疗废物必须每日由医院专职转运人员转运，病房存放医疗废物时间不得超过48小时，转运工具每次使用后必须消毒，防止转运过程污染环境。病房产生的所有诊疗污水必须排入医院污水处理系统，不得直接向外排放，患者的引流液、胸腔腹水、胃液等大量污染物，必须用含氯消毒剂消毒作用30分钟后才可排入下水道，严禁直接倾倒。探视陪护管理必须严格落实管控要求，坚持非必要不陪护、不探视原则，确需陪护的患者仅安排1名固定陪护人员，陪护人员必须完成健康状况排查与规定的核酸检测，办理陪护证后方可进入病房，陪护人员不得随意更换、不得串岗串病房，不得进入治疗室、医护办公室等清洁区域；陪护期间必须全程佩戴合格口罩，勤洗手，保持个人卫生，不随地吐痰、不乱扔垃圾，若出现发热、咳嗽、腹泻、乏力等异常症状，必须立即告知医护人员，及时离开病房就诊，不得隐瞒病情继续陪护。探视人员必须按医院规定的时间探视，每次探视不超过2人，探视时间不超过30分钟，探视期间不得接触患者的伤口、输液部位，不得随意坐卧患者病床，呼吸道传染病流行期间严格限制探视，避免交叉感染；病房必须对所有探视陪护人员开展消毒隔离健康宣教，普及手卫生、口罩佩戴、隔离要求等防控知识，提高其主动防控意识。重点人群与特殊感染患者必须落实针对性隔离消毒措施，对于老年患者、新生儿、免疫力低下患者、放化疗患者、接受器官移植患者等高危人群，必须落实保护性隔离，增加环境消毒频次，严格限制无关人员接触，医务人员接触前必须严格手卫生，防止外源性感染；对于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌（CRE）、泛耐药鲍曼不动杆菌等多重耐药菌感染或定植患者，必须落实接触隔离措施，首选单间隔离，同一病原体感染可同室安置，工作人员进入隔离房间必须戴手套、穿一次性隔离衣，离开病房前脱卸手套与隔离衣，立即手卫生，患者使用的诊疗器械物品专人专用，无法专用的每次使用后彻底消毒，患者转科、出院后必须严格落实终末消毒，连续两次间隔24小时以上的标本检测阴性方可解除隔离。甲类传染病及按甲类管理的乙类传染病患者必须严格落实就地隔离，按传播途径落实分级防护与消毒措施，乙类丙类传染病患者按对应传播途径落实呼吸道隔离、消化道隔离或接触隔离，所有传染病患者的污染物必须严格消毒后处置，防止疫情扩散。消毒隔离质量监测与监督考核必须常态化开展，科室院感监控人员每月对科室消毒效果开展抽样监测，监测范围包括物体表面、医务人员手、空气、使用中消毒剂、无菌物品等，监测结果不符合规范要求的，立即查找原因，落实整改后重新监测，直至合格；医务人员发生职业暴露后，必须立即按流程处置并上报院感管理部门，及时开展追踪检测与预防性干预，保障医务人