成人肝移植受者新发恶性肿瘤临床诊疗指南（2026版）解读

DENOVOMALIGNANCYAFTERLIVERTRANSPLANTATION成人肝移植受者新发恶性肿瘤临床诊疗指南解读·2026版规范防控新发肿瘤风险，守护移植受者长期生存与生命质量流行病学特征危险因素干预筛查与治疗CONTENTS目录01背景与流行病学DNM定义、发病率、病死率与常见肿瘤类型02危险因素与干预免疫抑制剂、致癌病毒、生活习惯与代谢疾病03术后筛查策略PTLD、结直肠癌、肺癌、皮肤癌的筛查路径04诊断与治疗MDT模式、免疫抑制调整、手术与抗肿瘤治疗01背景与流行病学BACKGROUND&EPIDEMIOLOGYOFDENOVOMALIGNANCY01·背景与流行病学长期生存时代到来，DNM成为新挑战肝移植是治疗终末期肝病的有效手段。随着外科技术进步与围手术期管理体系完善，受者中远期生存率显著提高。

由于长期免疫抑制状态、致癌病毒感染、不良生活习惯等多重因素叠加，成人肝移植受者新发恶性肿瘤（denovomalignancy,DNM）风险显著升高，已成为移植后生存超过10年受者最常见的死亡原因。图：人体肝脏解剖示意01·背景与流行病学认识新发恶性肿瘤（DNM）新发恶性肿瘤指肝移植后新发生的、与移植前原发病无关的恶性肿瘤，需与肿瘤复发、供者来源肿瘤相鉴别。其风险与长期免疫抑制密切相关。≈10倍发病率倍数约为普通人群的10倍2~3倍病死率倍数同类型肿瘤下为普通人群2~3倍>10年最常见死亡原因移植后生存>10年受者首位死因01·流行病学·发病率发病率随移植后时间显著上升数据区间：5年5.0%~7.7%；10年10.9%~11.5%；20年18.8%~22.0%（取中值）三大相关因素长期免疫抑制：暴露时间越长，风险累积越高受者高龄：年龄每增加10岁，实体瘤DNM发病率升高33%特殊原发病：原发性硬化性胆管炎（PSC）、酒精性肝病（ALD）为高危因素地域差异：西方总体SIR约11.6，我国约10.501·流行病学·病死率不同类型DNM的死亡风险差异显著关键提示非黑色素皮肤癌SMR高达30.9，为风险最高的瘤种食管癌、PTLD、肝胆肿瘤SMR均>4，需重点监控西班牙多中心研究：移植后10年内约3.2%受者死于DNM我国数据：DNM诊断后病死率42.0%~57.1%推荐MDT多学科协作，平衡抗肿瘤与移植物保护01·流行病学·常见类型东西方常见DNM类型存在地域差异西方国家·PTLD（移植后淋巴增殖性疾病）·皮肤癌（尤以鳞状细胞癌多见）·肺癌·胃肠道恶性肿瘤东亚国家（中国、日本、韩国）·PTLD·结直肠癌·肝细胞癌·其他消化系统恶性肿瘤注：受免疫抑制方案、地域环境与种族差异影响，DNM发病率存在显著地域异质性。01·常见DNM·PTLD移植后淋巴增殖性疾病（PTLD）PTLD是实体器官移植后因EBV驱动、免疫抑制相关的一类淋巴异常增殖性疾病，与EBV感染密切相关，预后较差。1.0%~5.5%肝移植后发病率32.1标准化发病率比SIR12个月中位发病时间（术后）60%1年生存率警惕信号：发热、腹泻、淋巴结肿大；EBVD+/R-（阴性受者接受阳性供肝）为高危人群，需密切监测血清EBV-DNA载量。01·常见DNM·新发结直肠癌新发结直肠癌：PSC合并IBD者风险最高新发结直肠癌常发生于肝移植后4年内。原发病为PSC的受者合并IBD比例高达60%~70%，结直肠癌风险显著升高。0.58%PSC患者肝移植后

结直肠癌年发病率1.35%PSC合并IBD者

年发病率升至01·常见DNM·新发肝细胞癌新发肝细胞癌：需与肿瘤复发严格鉴别诊断须同时满足以下条件：条件一：术前受者无HCC病史，肝移植后在移植肝中新发现HCC条件二：术前有HCC史者，须经基因型检测证实移植肝HCC起源于供肝临床特点：日本多中心研究纳入2779例肝移植受者，术后新发HCC仅5例，中位发病时间9.7年，预后显著优于HCC复发患者。鉴别要点：基因型检测临床开展有限，部分新发HCC易被误诊为HCC复发，需特别警惕。01·推荐意见汇总本章节核心推荐推荐意见1成人肝移植受者DNM发病率显著高于普通人群，其发病率与长期免疫抑制状态、受者高龄、特殊移植原发病如PSC等因素呈正相关。证据级别

3a

推荐强度B推荐意见2罹患DNM的成人肝移植受者病死率显著高于普通人群，其死亡风险与肿瘤类型相关；应采用MDT诊疗模式，以提高抗肿瘤疗效，降低移植物丢失风险。证据级别

3a

推荐强度B02危险因素与干预RISKFACTORSANDINTERVENTIONS02·危险因素与干预DNM四大类危险因素合并多种危险因素会协同促进肿瘤发生发展，需综合干预。①长期免疫抑制剂CNI、ATG、抗CD3单抗等增加肿瘤风险；mTORi具有抗肿瘤双重作用②致癌病原体感染EBV、HBV/HCV、HPV等病毒感染驱动肿瘤发生③不良生活习惯长期大量饮酒、吸烟存在协同致癌效应，显著增加多系统肿瘤风险④代谢性疾病肥胖、糖尿病通过慢性炎症、胰岛素抵抗等机制促进肿瘤发生02·危险因素·免疫抑制剂免疫抑制剂：平衡排斥与肿瘤的核心矛盾诱导治疗阶段·ATG、抗CD3单抗：与PTLD和黑色素瘤风险增加相关·IL-2RA（巴利昔单抗等）：未证实增加DNM风险维持治疗阶段·CNI（他克莫司、环孢素）：高暴露增加DNM风险·mTORi（西罗莫司、依维莫司）：兼具免疫抑制与抗肿瘤作用·抗代谢药（Aza、MMF）：Aza光敏促皮肤癌；MMF作为CNI减量辅助02·免疫抑制剂·CNICNI高暴露是DNM独立危险因素OR=2.01法国单中心研究（n=247）

术后第1年他克莫司高浓度HR=1.10西班牙多中心（n=2495）

术后1年平均浓度每升高一级19%vs32%肾移植RCT（n=231）

低剂量vs常规剂量环孢素5年DNM推荐意见3在有效预防排斥反应的前提下，减少他克莫司剂量可降低DNM发病率（证据3a，推荐B）02·免疫抑制剂·mTORimTORi：兼具免疫抑制与抗肿瘤双重作用循证证据·肝移植RCT（n=607）：mTORi较CNI6年皮肤癌发病率4%vs9%（P=0.008）·Meta分析（21项RCT，n=5876）：西罗莫司较其他方案DNM风险HR=0.60（95%CI0.39~0.93）临床转换建议·无禁忌、耐受良好者·CNI应用4~6周后逐步转换·方案：西罗莫司+低剂量CNI，或西罗莫司单药·目标：降低DNM尤其皮肤癌发病推荐意见4：肝移植后转换为以西罗莫司为基础的方案可有效降低新发皮肤癌发病率（证据2b，推荐B）02·免疫抑制剂·抗代谢药抗代谢药：Aza促皮肤癌，MMF作为CNI减量辅助硫唑嘌呤Aza·具有光敏性·潜在损害DNA修复机制·多项研究证实显著增加移植后皮肤鳞状细胞癌发病率·多数肝移植中心已用MMF替代Aza吗替麦考酚酯MMF·心肺移植数据：使用MMF者DNM风险显著降低（RR=0.73）·肝移植中尚缺乏高质量证据·主要价值：作为CNI减量或撤除方案中的辅助用药·间接降低高CNI暴露相关肿瘤风险02·致癌病原体·EBVEBV感染：PTLD最重要的驱动因素致病机制与高危人群·EBV基因组可整合至宿主B淋巴细胞，驱动细胞异常增殖·美国移植受者科学登记处（n=40437）：EBVD+/R-（阴性受者接受阳性供肝）是PTLD高危因素·肾移植数据：接受EBV阳性移植物时，阴性受者PTLD风险显著高于阳性受者预防：EBVD+/R-高危人群使用阿昔洛韦/更昔洛韦等抗病毒药联合免疫球蛋白治疗02·致癌病原体·HBV/HCV抗HBV/HCV治疗是预防新发HCC的关键HBV感染·HBV相关肝硬化移植后常规抗病毒治疗，每3~6月随访1次·术后新发HBV：HBsAg阳性即考虑积极治疗·首选：高耐药屏障核苷类似物·依据HBV-DNA、ALT、肝组织炎症纤维化综合评估HCV感染·移植后HCV-RNA阳性受者均应接受抗病毒治疗·直接抗病毒药物（DAA）可清除病毒·清除HCV显著降低肝硬化及新发HCC风险·治疗需监测药物相互作用与肝功能02·致癌病原体·HPVHPV：头颈部与妇科肿瘤的重要病因感染与肿瘤相关度·HPV感染是头颈部肿瘤和妇科肿瘤的危险因素·浸润性宫颈癌中HPV感染率：鳞癌高达97.6%，腺癌达85.3%处理与随访·手术/冷冻/激光破坏可见疣体，必要时联合干扰素·初3个月每2周随访1次，后延长间隔·随访持续至末次治疗后6~9个月关键数据97.6%宫颈鳞癌HPV感染率85.3%宫颈腺癌HPV感染率02·不良生活习惯饮酒与吸烟：协同放大的致癌风险长期大量饮酒·UNOS数据：移植后9%受者重度饮酒，82%间歇性饮酒·增加食管癌、胃癌等消化道肿瘤·ALD与头颈、皮肤、肺、结直肠、PTLD、HCC相关·机制：乙醛致DNA损伤+激活致癌通路吸烟（≥7支/周）·荷兰研究：吸烟者10年DNM率12.7%vs不吸烟者2.1%（P=0.019）·增加肺癌、消化道肿瘤、头颈肿瘤协同效应：酒精诱导P450酶活化烟草致癌物，风险叠加放大干预：术后宣教、心理支持，必要时予双硫仑、纳曲酮等药物戒酒；戒烟管理贯穿全程。02·代谢性疾病肥胖与糖尿病：慢性炎症驱动肿瘤肥胖·相关肿瘤：乳腺、子宫内膜、结直肠、食管腺癌、胆囊、肾·机制：慢性低度炎症、胰岛素抵抗、脂肪因子失调·目标：BMI<25kg/m²·能量：每日25kcal/kg；蛋白质2.0~2.5g/kg防肌肉流失·首选生活方式，必要时药物或减重手术糖尿病·全球每年约30万例恶性肿瘤与糖尿病相关·空腹血糖<6.7mmol/L·餐后峰值<8.88mmol/L·HbA1c<7%·调整免疫方案：避免糖皮质激素、降低他克莫司剂量02·章节小结危险因素综合干预策略推荐意见5肝移植后须重视EBV、HBV/HCV等致癌病原体防治，纠正吸烟饮酒，积极管理肥胖、糖尿病，以减少DNM发生（证据3a，推荐B）四位一体干预调免疫CNI减量、mTORi转换抗病毒EBV/HBV/HCV规范治疗戒陋习严格戒酒、戒烟管代谢体重、血糖达标03术后筛查策略POST-TRANSPLANTSCREENINGSTRATEGY03·术后筛查策略分瘤种筛查方案总览瘤种筛查手段推荐频率重点人群PTLD血清EBV-DNA定量术后6月内每月，9/12月各1次EBVD+/R-高危者结直肠癌结肠镜+随机活检IBD每年；PSC无IBD每3年；其余40岁起5~10年PSC合并IBD者肺癌低剂量螺旋CT（LDCT）高危者每6月，其余每年吸烟≥30包年皮肤癌全身皮肤检查每年1次所有受者推荐意见6：存在致癌病原体感染、不良生活习惯等危险因素者应接受更密集的针对性筛查（证据3b，推荐B）03·筛查·PTLDPTLD筛查：血清EBV-DNA动态监测术后1周内完成EBV-DNA

基线检测术后6个月内每月检测1次

EBV-DNA术后9、12个月各检测1次

EBV-DNA载量快速升高高度警惕PTLD，查颈胸腹盆CT，

必要时PET-CT；神经症状查头颅MRI推荐意见7：EBV阳性供肝显著增加阴性受者PTLD发病率，术后1年内应定期检测血清EBV-DNA（证据2b，推荐B）。D+/R-者载量骤升时，应密切监测发热、腹泻、淋巴结肿大，必要时适当减少免疫抑制剂。03·筛查·结直肠癌结肠镜筛查：按风险分层制定频率合并IBD的受者每年1次结肠镜+随机活检（IBD者CRC风险为普通人群2~3倍）PSC但无IBD每3年1次结肠镜+随机活检（PSC者IBD共患率63%~70%）无IBD、无PSC40岁起每5~10年1次，按年龄、家族史调整推荐意见8：IBD受者每年1次结肠镜；PSC无IBD受者每3年1次（证据2a，推荐B）。03·筛查·肺癌低剂量螺旋CT（LDCT）是早期肺癌筛查利器筛查要点·LDCT可显著降低肺癌相关病死率·X线胸片灵敏度低，不推荐作为筛查工具·欧洲多中心研究：对吸烟者每年LDCT可发现80%新发肺癌·高危者（吸烟≥30包年，含戒烟<15年）：每6个月1次·其余人群：每年至少1次03·筛查·皮肤癌皮肤癌：最常见却最易被忽视的DNM鳞状细胞癌发病率高，与Aza、紫外线相关，预后较好基底细胞癌发病率高，生长缓慢，预后好黑色素瘤发病率低但预后差，需高度警惕危险因素：紫外线过度暴露·浅肤色·长期免疫抑制筛查建议：美国肝病研究学会（AASLD）、国际肝移植学会（ILTS）、欧洲肝病学会（EASL）一致推荐——所有肝移植受者应每年接受1次全身皮肤检查。04诊断与治疗DIAGNOSISANDTREATMENT04·治疗总览MDT模式：平衡抗肿瘤疗效与移植物安全治疗手段与普通肿瘤患者大致相同·手术治疗（早期首选）·放射治疗（根治或姑息）·化学治疗·分子靶向治疗·免疫检查点抑制剂（ICI）·同步调整免疫抑制维持方案核心原则：在MDT指导下制定个体化方案，评估疗效、监测不良反应、最大限度降低移植物丢失风险。04·治疗·免疫抑制调整确诊DNM后及时调整免疫抑制方案策略·及时减少或停用CNI·以mTORi（依维莫司）替代·研究显示可显著降低病死率（HR=0.447，P=0.004）需警惕的不良反应·高脂血症、血细胞减少、伤口延迟愈合·血细胞减少影响化疗耐受；伤口难愈增加手术复杂性·180例中34%发生三级不良事件，16%暂停化疗大多数药物不良反应在mTORi减量或停药后可改善。目前该领域尚缺乏高质量RCT证据，未来有待多中心前瞻性研究验证。推荐意见9：发生DNM后应及时调整免疫抑制方案，同时警惕药物相关不良反应（证据3b，推荐B）04·治疗·手术治疗手术治疗：早期肿瘤首选，须移植科协作核心原则早期肿瘤首选手术切除；但既往肝移植史增加腹部手术复杂性，需移植科医师术中协助并参与围手术期管理，建议在肝移植中心进行。内镜下切除早期食管癌、胃癌、结直肠癌可考虑内镜下切除，创伤小肺叶切除新发肺癌可行肺叶切除，但术后90天内感染和死亡风险高，需优化围手术期管理再次肝移植符合移植标准的新发肝细胞癌受者，可考虑再次肝移植治疗推荐意见10：手术治疗应遵循同类肿瘤常规原则，建议在移植科医师协助下开展（证据5，推荐D）。mTORi不利于切口愈合，高龄、糖尿病、营养不良者需密切监测。04·治疗·放射治疗放疗安全有效，不增加死亡风险循证证据（Meta分析n=103）8.6~35月中位生存期74%~100%1年生存率·疗效与普通人群相当，肝移植后放疗可安全进行，不增加病死率·常规剂量放疗对移植物具有免疫抑制效应，有利于移植物存活·可用于根治性治疗，也可用于姑息减症治疗推荐意见11：放疗可作为DNM根治性或姑息性治疗手段，不增加肝移植受者死亡风险（证据4，推荐C）04·治疗·化疗与靶向化疗与靶向：警惕药物相互作用与FN药物相互作用红线·Aza、MMF干扰DNA复制，避免与其他细胞毒药联用·紫杉醇、长春花碱避免与CNI/mTORi联用·肝功能不全时，伊立替康、甲氨蝶呤等经肝代谢药需减量或避免·索拉非尼可安全用于移植受者粒细胞减少性发热（FN）·定义：中性粒细胞<0.5×10⁹/L伴体温≥38.3℃，或≥38.0℃持续1小时·免疫抑制状态是FN高危因素·可参考普通人群指南诊治·G-CSF治疗：降低FN发病率、持续时间、严重程度及感染率，助完成全量化疗推荐意见12：化疗或靶向治疗DNM时，应由肿瘤科与移植科医师联合评估后选方案并监测疗效（证据5，推荐D）04·治疗·ICIICI挽救治疗：获益与排斥风险的权衡相对禁忌证·自身免疫性疾病·伴出血或高出血风险胃底静脉曲张·特发性肺纤维化、肺炎·重大心血管疾病、不稳定型心律失常·中度以上腹腔积液或严重感染·移植物急性排斥期禁用使用原则·仅在手术、放疗、化疗等失败后作为挽救治疗·用药前肝穿