不孕症一站式MR-HSG操作规范与评估

ONE-STOPMRHYSTEROSALPINGOGRAPHY·EXPERTCONSENSUS2025不孕症"一站式"磁共振子宫输卵管造影操作规范与评估专家共识盆腔多参数MRI联合宫腔插管造影，一次检查全面评估子宫、卵巢、输卵管及盆腔不孕病因多参数盆腔MRI宫腔插管造影一站式病因评估目录CONTENTS01背景与共识概述不孕症流行病学·技术演进·共识方法02适应证与禁忌证五大评估方向·九条禁忌边界03术前准备检查项目·时间窗·对比剂配置04检查流程与操作技术盆腔平扫·宫腔插管·造影采集05影响因素与并发症假阳性识别·逆流反流·不良反应06不孕症因素评估子宫·卵巢·输卵管通畅性·盆腔07专家推荐意见四条核心推荐·临床应用前景01背景与共识概述为什么需要"一站式"MR-HSG？它解决了传统检查的哪些盲区？01·背景与共识概述我国不孕症发病率已从12%升至18%12%既往发病率水平→18%当前发病率水平·约1/5育龄女性受影响促进健康生育、提高出生人口质量已成为"健康中国2030"的重点战略目标。不孕症病因复杂，涉及子宫、输卵管、卵巢及盆腔等多环节，对影像检查的全面性与准确性提出了更高要求。数据来源：不孕症"一站式"MR-HSG操作规范和评估专家共识（中华放射学杂志,2025）01·背景与共识概述三种输卵管造影技术：各有所长，盲区互补对比维度传统X线HSG超声HyCoSy一站式MR-HSG电离辐射有无无对比剂碘油/碘水超声微泡钆+生理盐水输卵管通畅性首选方法，有疏通作用实用价值较好与HSG一致性良好子宫/卵巢评估难以综合评价有限多参数精准评估主要局限辐射、甲状腺损伤、逆流受肠气、操作者依赖时间较长、费用略高整理自专家共识前言部分·MR-HSG在大型综合医院及妇产专科医院已成为重要检查手段01·背景与共识概述"一站式"=盆腔多参数MRI平扫+MR-HSG造影盆腔多参数MRI平扫T2WI/T1WI/脂肪抑制/DWI/MR水成像，评估子宫、卵巢器质性病变+MR-HSG宫腔插管造影推注钆生理盐水对比剂，显示输卵管走行、通畅性及盆腔弥散一次检查，同时回答四个临床问题子宫

畸形·息肉·肌瘤·粘连卵巢

储备·多囊·异位囊肿输卵管

通畅·通而不畅·梗阻盆腔

粘连·深部异位症·炎症01·背景与共识概述基于GRADE方法，多学科专家共同制订28多学科专家组成员

影像24+妇科3+方法学152纳入密切相关文献

时间跨度2000—2025年GRADE推荐分级评估方法

STAR工具质量控制撰写过程七步制订流程1成立多学科工作组2调研临床需求3系统检索证据4证据质量评价5共识会议形成意见6-7撰写并外部评审02适应证与禁忌证哪些不孕患者适合做？哪些情况必须暂缓或拒绝？02·适应证与禁忌证适应证：符合不孕症诊断，系统查找病因面向符合不孕症临床诊断的女性，围绕以下五个方向展开评估：输卵管形态与通畅性评估，炎症、脓肿、子宫内膜异位等器质性病变诊断卵巢大小、卵泡数量、优势卵泡、多囊形态、卵巢异位囊肿、卵巢肿瘤子宫内膜厚度、先天畸形、肌瘤、腺肌症、宫腔粘连、息肉、内膜及宫颈病变盆腔慢性炎症、盆腔粘连、深部子宫内膜异位症等盆腔整体环境评估辅助生殖前实施试管婴儿等辅助生殖技术前的系统评估与术前基线建立02·适应证与禁忌证禁忌证：九条红线，术前必须逐项排查生殖道急性、亚急性炎症月经期、阴道出血期产后、流产或宫腔操作术后6周内妊娠尚未排除，本周期内有性生活史生殖道恶性肿瘤体温>37.5℃或急性泌尿系统感染心功能Ⅲ-Ⅳ级、重度肝肾不全中重度对比剂不良反应史MRI禁忌：体内金属物等幽闭恐惧症的折中方案：对幽闭恐惧症患者，为保证检查完成，可选择开放型或大口径磁体设备（直径≥70cm），必要时口服劳拉西泮0.5~1.0mg，或静脉注射镇静剂辅助完成检查。03术前准备选对时间窗、备好对比剂、做好解痉，是高质量图像的前提03·术前准备时间窗：月经干净后3~7天，内膜3.5~8.0mm术前必查项目白带常规、血常规血或尿HCG（排除妊娠）术前谈话、签署知情同意书最佳检查窗口选择卵泡期（内膜增殖期），排卵前完成3.5~8.0最佳内膜厚度（mm）内膜太薄（<3.5mm）易致对比剂逆流；

内膜太厚（>8mm）操作易损伤内膜。周期不规律者，可按基础体温或超声监测内膜厚度决定时机。来源：专家共识"术前准备"章节·推荐月经干净后第3~7天、卵泡中期至排卵前检查03·术前准备患者准备：憋尿、解痉、排空肠道三步走01排空大便，保持肠道清洁减少肠道气体和内容物对盆腔MRI图像的干扰02检查前1~1.5h憋尿，膀胱半充盈半充盈膀胱可作为天然对照，推开肠管，改善盆腔解剖显示03术前15~30min肌注阿托品0.5mg降低输卵管痉挛导致的假性梗阻，同时减少人流综合征发生风险。术前还需疏导患者紧张情绪。03·术前准备对比剂：推荐3.0T设备使用1:30钆生理盐水标准配置方法1抽取钆对比剂3.3ml2注入100ml生理盐水中，振荡摇匀3抽取20ml用于输卵管造影4注射前加温至37℃，减少输卵管刺激1:30钆对比剂:生理盐水推荐稀释比例文献报道稀释比从1:5、1:14、1:20到1:100不等；3.0T设备下推荐1:30，可根据设备与对比剂类型微调。20ml造影量仅含钆剂0.67ml，未见过敏样反应报道。04检查流程与操作技术三段式25~30分钟：盆腔平扫→宫腔插管→MR-HSG采集04·检查流程与操作技术三段式检查，总时长25~30分钟STEP1·14~16min盆腔MRI平扫横断/矢状/冠状多方位T2WI、T1WI、脂肪抑制、DWI、MR水成像，评估子宫卵巢形态与器质性病变→STEP2·5~10min宫腔插管无菌操作，置入一次性造影管，球囊注入1.5~2.0ml生理盐水，固定于宫颈内口→STEP3·3~5minMR-HSG扫描0.3ml/s匀速推注，三维扰相梯度回波T1WI四期采集，拔管后20min行弥散相设计要点：建议宫腔插管操作室紧邻MRI检查室，减少患者插管后往返不适；以3.0T设备为例，整套检查含20min弥散相等待，约需50~60min。04·检查流程与操作技术盆腔平扫：三个方位、五类序列各司其职扫描定位与范围·仰卧位，头先进，定位中心对准耻骨联合上缘2cm

·方位：横断+矢状+冠状三方位

·范围：子宫、双侧卵巢；如有病变覆盖全部病变

·疑泌尿生殖系先天异常需扩展至双肾及输尿管五类核心序列矢状T2WI子宫全景与四层结构横断FS-T2WI卵巢最佳观察方位T1WI+FS-T1WI出血、脂肪信号识别DWI肿瘤性病变鉴别MR水成像立体显示输卵管积水、卵泡读片提示：矢状T2WI看子宫，横断FS-T2WI看卵巢，水成像看输卵管与卵泡分布——三个方位各有主战场，不可互相替代。04·检查流程与操作技术矢状面T2WI：从内到外识别子宫四层结构图1~5正中矢状FS-T2WI示子宫结构（左一）；横断FS-T2WI示卵巢；MR水成像；插管器械与造影管①高信号

子宫内膜②低信号

结合带③中等信号

子宫肌层④低信号

浆膜层图像来源：专家共识图1~5·该序列对子宫内膜、宫颈及子宫体疾病诊断有重要价值04·检查流程与操作技术卵巢评估：卵泡数量与优势卵泡是核心观察点观察要点：·卵巢位置、形态、大小·卵泡数量、大小、分布·有无优势卵泡或优势卵泡趋势·多囊形态、卵巢异位囊肿、肿瘤·结合MR水成像三维评估输卵管积水>15mm优势卵泡直径阈值>10mm优势卵泡趋势阈值读片价值：横断FS-T2WI与矢状T2WI是观察卵巢的最佳方位；T1WI+FS可识别异位症出血信号与畸胎瘤脂肪信号；MR水成像对卵泡计数与多囊形态判断是重要补充。04·检查流程与操作技术宫腔插管：球囊恰位于宫颈内口是关键图6~10球囊位置：图6位置良好（宫颈内口上方）；图7宫腔过深；图8宫颈管内；图9~10造影I、II期手术步骤：·无菌操作，备通水包、敷料包、一次性造影管·宫颈涂抹利多卡因胶浆局麻，非必要不用宫颈钳·球囊注入生理盐水1.5~2.0ml·向外轻拉至宫颈内口，有阻感不滑脱为宜特殊情况：·双宫颈双宫腔：两侧各置一根造影管，各10ml对比剂·双角/纵隔子宫：平扫先评估宫颈管长度，管入宫颈管内·经产妇宫颈松：适当增加球囊注水量防脱出04·检查流程与操作技术造影采集：0.3ml/s匀速推注，四期64秒扫描参数要点场强：3.0T推荐，1.5T亦可序列：三维扰相梯度回波T1WI推注速度：0.3ml/s手动匀速触发点：子宫造影管开始显影期相：共4期，每期16s，间隔4s采集终点判断正常终点：观察到输卵管伞端对比剂溢出即结束采集异常终点：患者疼痛无法耐受，或宫腔压力超过警戒压力时立即停止，防止子宫输卵管穿孔配合要点：手动注射者需在扫描同时匀速缓慢推注，边推边观察患者耐受与注射压力，不可一味追求显影而加压。04·检查流程与操作技术四期图像各有侧重，逐层读出输卵管全貌图11~15III、IV期图像；MIP多角度旋转重建；快速T1WI示对比剂盆腔均匀弥散I期

宫腔轮廓显示II期

输卵管开始显影III期

伞部对比剂溢出IV期

卵巢包绕与盆腔分布MIP重建可多角度旋转，避免输卵管扭曲重叠处漏诊；输卵管不显影时可酌情加扫1~2期04·检查流程与操作技术20分钟弥散相：判断盆腔粘连的关键一期等待与扫描流程①造影结束，拔除造影管②检查室外等待约20min③再入扫描室，快速FS-T1WI横断④弥散不佳可再等20min复扫重点观察五件事·输卵管内有无对比剂滞留·对比剂在盆腔内分布是否均匀·有无对比剂异常聚集·腹膜涂布是否均匀·有无盆腔炎性粘连临床意义：弥散相是判断盆腔粘连的关键期——对比剂涂布不均、局部聚集、输卵管内残留，均提示粘连存在。05影响因素与并发症识别假阳性、应对逆流反流、处理术中术后并发症05·影响因素与并发症输卵管不显影先别下结论：三种假阳性要排除原因一宫角占位性病变、输卵管间质部黏液栓导致的机械性阻塞对策：适当增加推注压力，观察能否冲开原因二输卵管间质部痉挛：注射压力过高、对比剂温度过低刺激对策：对比剂恒温37℃，避免低温刺激输卵管原因三造影管置入过深，挤压宫底肌层或贴于一侧宫角对策：轻轻向外牵拉造影管，固定回宫颈内口提示：发现输卵管全程不显影，先逐项排除以上三类因素，再诊断为梗阻05·影响因素与并发症逆流与反流：两种必须立刻识别的异常征象逆流：肌层间质/宫旁静脉诱因：内膜菲薄、宫腔粘连、医源性损伤、输卵管堵塞致宫腔压力过高处理：

①避免内膜过薄时造影

②缓慢低压推注

③一旦发现逆流，立即停止注药反流：宫颈阴道反流诱因：推注压力过大、宫颈松弛、水囊过小封堵不良或水囊脱出，致宫腔压力不足、输卵管显影失败处理：

①增加水囊体积，改善宫颈内口密闭

②减慢对比剂注入速度

③预处理宫颈管病变05·影响因素与并发症五类常见并发症：多数可对症缓解并发症发生原因处理措施下腹痛操作损伤、宫腔输卵管扩张、盆腔黏膜刺激术后腹部热敷，对症缓解阴道出血合并宫颈糜烂、息肉、黏膜下肌瘤等基础病变少量多1周自止；多于月经量需门诊就诊人流综合征宫壁宫颈机械刺激致迷走神经兴奋，恶心呕吐、面色苍白、血压下降轻者平卧拔管自行缓解；重者阿托品0.5mg静注+吸氧过敏样反应20ml稀释液仅含钆剂0.67ml，量极微目前尚无过敏样反应报道感染插管致宫颈内膜损伤，潜在感染风险预防性抗生素3~5d；近期避免坐浴、同房06不孕症因素评估子宫·卵巢·输卵管通畅性·盆腔粘连，四维综合判断06·不孕症因素评估子宫因素：先天畸形与后天病变逐一排查先天发育畸形·双角子宫·单角子宫·双子宫·纵隔子宫后天不孕相关病变·子宫内膜息肉·子宫腺肌症·子宫黏膜下肌瘤·宫腔粘连·剖宫产瘢痕憩室·慢性宫颈炎、宫颈狭窄双视角评估：盆腔平扫看子宫肌层结构与外部轮廓，MR-HSG看宫腔充盈轮廓，两者结合避免漏诊。06·不孕症因素评估输卵管通畅性三级分类：通畅/通而不畅/梗阻图16~20双侧通畅/通而不畅/间质部梗阻/峡部梗阻/伞端梗阻通畅

双侧显影良好

对比剂迅速进入盆腔

弥散均匀通而不畅

推注有阻力

对比剂通过缓慢

少量残留、少量弥散梗阻

按部分为三型：

间质部/峡部/伞端

详见下一页参考《子宫输卵管造影中国专家共识》《输卵管通畅性检查专家共识》综合判断06·不孕症因素评估梗阻定位：间质部、峡部、伞端三型鉴别间质部梗阻·一侧或双侧输卵管全程不显影·盆腔无对比剂弥散·需与黏液栓、痉挛鉴别峡部梗阻·梗阻近端间质部及峡部显影·梗阻远端输卵管不显影·结节性峡部炎需警惕伞端梗阻·对比剂不能弥散入盆腔·同侧输卵管壶腹部积水扩张·弥散相病变输卵管内对比剂残留06·不孕症因素评估MR-HSG宫腔形态：畸形与充盈缺损两类识别图21~25双角子宫/单角子宫/瘢痕憩室/宫腔粘连/多发黏膜下肌瘤子宫畸形

双角子宫、单角子宫、双子宫、纵隔子宫宫腔充盈缺损

瘢痕憩室、宫腔粘连、黏膜下肌瘤、子宫腺肌症宫腔形态诊断需结合盆腔MRI平扫，不可仅凭造影片下结论06·不孕症因素评估盆腔粘连分级与MR-HSG诊断效能盆腔粘连三层次·输卵管周围粘连·盆腔局部粘连·盆腔广泛粘连观察伞端溢出是否顺利、周围有无对比剂聚集、弥散是否受限；结合20min弥散相与输卵管内残留综合判断。诊断输卵管阻塞效能（vsHSG）0.82~0.92灵敏度（Sensitivity）0.93~1.00特异度（Specificity）0.84~0.91ROC曲线下面积AUC数据来源：专家共识·MR-HSG与