社区成人血脂管理中国专家共识（2024）要点解读

COMMUNITYADULTLIPIDMANAGEMENT·2024社区成人血脂管理2024中国专家共识要点解读规范筛查·精准分层·长期达标——从社区守住ASCVD防控第一道防线ASCVD防控LDL-C达标社区长期管理CONTENTS·内容大纲六个章节，一条主线01背景与挑战我国血脂异常负担与三低现状02血脂与脂蛋白基础六种脂蛋白与ASCVD的关系03血脂检测与合适水平四项常规检测与中国成人参考值04血脂异常与风险评估临床表型、五级分层与LDL-C目标05血脂异常治疗策略生活方式干预、他汀基石与联合用药06筛查随访与转诊分层监测节奏与社区转诊指征CHAPTER01为什么社区血脂管理是ASCVD防控的关键？先看清我国血脂异常的疾病负担，以及为何知晓率、治疗率、达标率长期偏低。01·疾病负担我国成人血脂异常已成为ASCVD负担上升的关键推手35.6%2018年我国成人血脂异常总患病率意味着每3个成人中约有1人血脂异常；以ASCVD为主的心血管疾病已位居我国城乡居民死因首位。China-PEACE研究·社区横断面数据2014—2019年·全国31省·3041家基层机构231万+35—75岁社区居民样本33.8%其中血脂异常者占比ASCVD患者占3.2%，高危人群占10.2%来源：社区成人血脂管理中国专家共识（2024年）；《中国成人血脂异常防治指南》2018年流行病学调查。01·三低现状知晓率、治疗率、达标率"三低"，是社区血脂管理的真问题14.1%ASCVD患者降脂药治疗率已确诊ASCVD的患者中，真正按指南接受降脂药物治疗的比例。4.5%ASCVD高危者降脂药治疗率高危人群中接受规范降脂药物治疗的比例，一级预防缺口最大。58.1%美国2013年他汀治疗率美国ASCVD患者他汀类药物治疗率参照值，差距即改善空间。核心判断：要切实提高血脂达标率，基层医疗卫生机构的作用举足轻重——这正是本共识面向社区的原因。来源：China-PEACE研究（2014—2019）；社区成人血脂管理中国专家共识（2024年）。01·为什么要降胆固醇LDL-C与ASCVD是因果关系，降得越低越久、获益越大核心证据链01血浆LDL-C水平与ASCVD风险呈对数线性正相关，降低LDL-C显著减少事件。02LDL-C每降低1mmol/L，ASCVD风险约下降20%；降幅越大，获益越显著。03他汀、胆固醇吸收抑制剂、PCSK9抑制剂单用或联合，可使LDL-C下降30%—85%。遗传流行病学研究进一步证实：LDL-C暴露累积量越大，终生ASCVD风险越高。来源：社区成人血脂管理中国专家共识（2024年）；图示为动脉粥样硬化斑块示意。01·第一章小结降脂治疗率上去了，缺血性心脏病死亡率就下来了−52%欧美2019vs1999年龄校正缺血性心脏病死亡率以他汀类药物为基础的降脂治疗率大幅提升，是这一下降最重要的原因之一。我国当前的三大短板居民对降脂治疗的接受度低长期服药依从性低，轻易停药降脂药物治疗率与达标率低破局点：把规范管理下沉到社区卫生服务中心。来源：社区成人血脂管理中国专家共识（2024年）。CHAPTER02血脂在血管里是怎么运输的？认识六种主要脂蛋白，才能读懂化验单、分清谁是"坏胆固醇"。02·血脂与脂蛋白血液里有六种主要脂蛋白，颗粒越小致动脉粥样硬化越强血脂以脂蛋白形式在血液中运输；含ApoB的颗粒均可穿过血管内皮，参与动脉粥样硬化形成。脂蛋白（按直径大→小）中文名称载脂蛋白主要生理功能CM乳糜微粒ApoB48运输膳食来源（外源性）甘油三酯VLDL极低密度脂蛋白ApoB100运输肝脏合成（内源性）甘油三酯IDL中间密度脂蛋白ApoB100VLDL残粒，具致动脉粥样硬化作用LDL低密度脂蛋白ApoB100携带胆固醇至外周组织，含TC约70%Lp(a)脂蛋白(a)Apo(a)+B100肝脏合成的独立危险因素HDL高密度脂蛋白ApoA1逆向转运胆固醇，颗粒最小来源：社区成人血脂管理中国专家共识（2024年）。02·首要干预靶点LDL-C是ASCVD防控的首要干预靶点70%LDL-C约占总胆固醇（TC）的比例LDL由ApoB100运送到外周组织，经LDL受体分解代谢，是血中胆固醇含量最高的脂蛋白。为什么把LDL-C放在第一位与ASCVD风险对数线性正相关，降幅越大风险越低。每降1mmol/L，ASCVD风险约下降20%。暴露时间越长、累积负荷越大，终生ASCVD风险越高。临床判断：所有直径<70nm含ApoB的颗粒都致动脉粥样硬化，其中LDL-C是最主要、最可控的靶点。来源：社区成人血脂管理中国专家共识（2024年）。02·甘油三酯与TRL甘油三酯本身不直接致动脉硬化，但其残粒是"剩余风险"富含TG脂蛋白（TRL）=CM+VLDL+其残粒正确认识·血浆TG水平可反映循环中TRL/ApoB水平·TRL残粒富含胆固醇，与ASCVD风险相关·TG本身并不直接导致动脉粥样硬化临床意义·LDL-C达标后，TRL是重要的脂质剩余风险·在糖尿病、代谢综合征等人群中尤为突出·空腹TG≥1.7mmol/L应间隔2周复查警示：严重高TG血症（TG>5.6mmol/L）可诱发急性胰腺炎，需及时干预。来源：社区成人血脂管理中国专家共识（2024年）。02·HDL-CHDL-C"越高越好"？——目前不作为治疗靶点观察到的现象流行病学研究显示：血HDL-C水平与ASCVD发病呈负相关HDL-C越高，观察到的ASCVD风险越低→但循证结论迄今没有RCT证据证明：药物升高HDL-C能降低心血管事件因此HDL-C不作为治疗靶点临床提醒：不要为了"升HDL-C"去开药物；低HDL-C通过健康生活方式改善即可，重点仍在LDL-C。来源：社区成人血脂管理中国专家共识（2024年）。02·Lp(a)Lp(a)：一个被低估的独立遗传危险因素Lp(a)由肝脏合成，由LDL样颗粒与Apo(a)以二硫键共价结合而成。与ASCVD的关系·绝大多数研究支持：Lp(a)升高→ASCVD风险升高·水平主要由遗传决定，饮食和运动影响小另一项独立关联·Lp(a)升高也是钙化性主动脉瓣狭窄的独立危险因素·条件允许时应纳入基线评估提示：LDL-C已达标的患者，ApoB、残粒胆固醇、LDL-P、sdLDL、Lp(a)等指标可反映ASCVD的脂质剩余风险。来源：社区成人血脂管理中国专家共识（2024年）。CHAPTER03一张血脂化验单，到底怎么读？从四项常规检测入手，掌握中国成人血脂合适水平与复查注意事项。03·四项常规检测临床常规检测四项：TC、TG、LDL-C、HDL-C四项指标的临床定位TC总胆固醇，血中所有胆固醇之和TG甘油三酯，反映TRL水平LDL-C首要干预靶点，决定治疗目标HDL-C"好胆固醇"，目前不作为治疗靶点来源：社区成人血脂管理中国专家共识（2024年）；配图为血脂检测场景示意。03·中国成人合适水平记住这张分层表：中国成人血脂合适水平（mmol/L）指标合适水平边缘升高升高单位TC<5.25.2~6.19≥6.2mmol/LLDL-C<3.43.4~4.09≥4.1mmol/LHDL-C≥1.0—<1.0为降低mmol/LTG<1.71.7~2.29≥2.3mmol/L注意：该参考值仅适用于ASCVD低危、无糖尿病的人群；高危人群目标值更严格，见第四章。来源：社区成人血脂管理中国专家共识（2024年）；《中国成人血脂管理指南（2023年）》。03·检测注意事项抽血前后这三件事，决定化验单是否可信1空腹采血血脂常规检测（TC、TG、LDL-C、HDL-C）应在稳定代谢状态下空腹采血，避免急性病、饮酒、高脂饮食后立即检测。2TG升高先复查，不要急于用药空腹TG≥1.7mmol/L者，应间隔2周以上复查空腹TG，以排除饮食等短期因素影响，再决定是否启动药物治疗。3警惕TG严重升高的红线TG>5.6mmol/L时急性胰腺炎风险显著升高，需要尽快干预并查找继发原因。来源：社区成人血脂管理中国专家共识（2024年）。03·其他血脂指标除四项常规外，这些指标提示"剩余脂质风险"指标英文/缩写临床意义载脂蛋白BApoB反映所有致AS脂蛋白颗粒总数载脂蛋白AⅠApoA1HDL的主要结构蛋白残粒脂蛋白胆固醇RLP-C反映TRL残粒水平，剩余风险指标LDL颗粒数LDL-P比LDL-C更敏感地反映颗粒负荷小而密LDLsdLDL更易穿过内皮、致AS更强使用场景：LDL-C已达标的患者，若ASCVD风险仍偏高，可条件允许时加查上述指标，评估脂质剩余风险。来源：社区成人血脂管理中国专家共识（2024年）。CHAPTER04谁需要吃药？吃多低？从临床表型出发，完成ASCVD五级风险分层，确定个体化LDL-C目标值。04·临床表型血脂异常的四种临床表型血脂异常=血TC和/或TG升高，亦称高脂血症。按临床实用角度分四型：高TC血症·TC升高·LDL-C升高为主·最常见类型高TG血症·TG升高·与代谢综合征相关·>5.6警惕胰腺炎混合型高脂血症·TC与TG均升高·治疗需兼顾·风险更高低HDL-C血症·HDL-C<1.0·不作为治疗靶点·生活方式改善无论哪一型，LDL-C升高、TRL过多都会促进动脉粥样硬化；发病越早、持续越久，胆固醇累积负荷越重。来源：社区成人血脂管理中国专家共识（2024年）。04·病因分类找病因：先区分原发性（遗传性）与继发性血脂异常原发性（遗传性）·家族性高胆固醇血症（FH）LDL-C显著升高，早发心血管病家族史·家族性高TG血症通常TG>10mmol/L·发病早、家族聚集、药物反应特殊继发性（可纠正）常见病因：·糖尿病、代谢综合征、肥胖·甲状腺功能减退·肾病综合征、慢性肾病·酗酒、长期高糖饮食·部分药物（利尿剂、糖皮质激素等）社区提示：发现血脂异常先排查继发因素；LDL-C≥4.9mmol/L需警惕FH，及时转诊。04·ASCVD风险分层我国成人10年ASCVD发病风险分五级风险层级典型人群判定要点超高危已诊ASCVD且复发事件近年内复发ACS/脑梗、多血管床病变、反复血运重建等极高危确诊ASCVD心梗/心绞痛/脑梗/外周动脉疾病等已确诊患者高危糖尿病/LDL-C极高/CKD糖尿病≥40岁；LDL-C≥4.9；CKD；高血压合并多危险因素中危高血压+1—2个危险因素结合血压、吸烟、HDL-C、BMI、早发心血管病家族史等综合评估低危无高血压、危险因素少血压正常、不吸烟、血脂轻度异常、无其他危险因素来源：《中国血脂管理指南（2023年）》；转引自社区成人血脂管理中国专家共识（2024年）。04·余生风险评估<55岁的低中危人群，要额外评估"余生风险"具备以下任意2项及以上者，ASCVD余生风险为高危：血压升高SBP≥160或DBP≥100mmHg非HDL-C高非HDL-C≥5.2mmol/LHDL-C低HDL-C<1.0mmol/LBMI升高BMI≥28.0kg/m²吸烟现在吸烟临床动作：年龄<55岁的ASCVD低/中危者，数一下这5项中占了几项；≥2项判定为余生高危，可转上级医院进一步评估。来源：社区成人血脂管理中国专家共识（2024年）。1mmHg=0.133kPa。04·LDL-C目标值分层越危险，LDL-C目标值越低风险层级LDL-C目标(mmol/L)非HDL-C目标(mmol/L)备注低危/中危<3.4<4.1生活方式为主高危<2.6<3.4启动他汀极高危<1.8<2.6已诊ASCVD超高危<1.4且降幅≥50%<2.2复发事件/多病变次要靶点：非HDL-C=LDL-C+0.8mmol/L；高TG血症、糖尿病、代谢综合征、肥胖者应同时关注。来源：《中国血脂管理指南（2023年）》；转引自社区成人血脂管理中国专家共识（2024年）。CHAPTER05治疗的两把钥匙：生活方式与药物从干预靶点出发，掌握他汀基石、联合用药策略与安全性管理。05·干预靶点先打首要靶点LDL-C，再看次要靶点非HDL-C首要干预靶点LDL-C·每降1mmol/L，ASCVD风险约降20%·不同风险层级目标值不同（见P24）·所有降脂治疗围绕它展开次要干预靶点非HDL-C·目标值=LDL-C目标+0.8mmol/L·代表全部致AS脂蛋白颗粒中的胆固醇·适用：高TG、糖尿病、代谢综合征、肥胖临床动作：先按LDL-C分层目标治疗；合并高TG或代谢综合征者，把非HDL-C也纳入达标评估。05·生活方式·饮食饮食处方：无论是否用药，生活方式干预都是基础社区医生可直接照念的饮食建议限制饱和脂肪酸与反式脂肪酸摄入增加全谷薯类、膳食纤维25—40g/d及鱼类摄入ASCVD中危及以上/高胆固醇血症者：胆固醇<300mg/d建议不饮酒或限量饮酒，TG升高者尤其戒酒来源：社区成人血脂管理中国专家共识（2024年）；配图为健康饮食结构示意。05·生活方式·运动与戒烟每周5—7次中等强度运动，积极戒烟运动处方5—7次每周运动频率30min每次中等强度运动时长戒烟：积极戒烟，避免二手烟暴露。限酒：不饮酒或限量。来源：社区成人血脂管理中国专家共识（2024年）。05·他汀类药物他汀类药物是血脂异常药物治疗的基石作用机制与地位HMG-CoA还原酶抑制剂，抑制肝脏胆固醇合成，降低TC、LDL-C、ApoB，轻度降TG。循证地位·降低ASCVD患者心血管事件复发·降低ASCVD高危人群首发风险·血脂康（天然复合他汀）亦有证据来源：社区成人血脂管理中国专家共识（2024年）；CHILLAS、CCSPS等研究。05·中等强度他汀剂量倍增只换6%，社区首选中等强度他汀+6%他汀剂量倍增后的额外LDL-C降幅"他汀6%效应"：剂量翻倍，疗效只多约6%，不良反应风险却显著升高。CHILLAS研究证实：ACS患者他汀加量1—2倍并未进一步减少心血管事件。社区推荐做法01起始用中等强度他汀（LDL-C降幅25%—50%）02不盲目加量，我国人群对大剂量他汀耐受性较差03LDL-C仍不达标→联合非他汀药，而不是一味加倍他汀来源：社区成人血脂管理中国专家共识（2024年）；CHILLAS研究。05·他汀安全性他汀总体安全：获益远大于不良反应，别轻易停药Q1·肌肉酸痛轻微不良反应不应轻易停药，加强观察；出现严重肌痛或CK显著升高再减量/停药。Q2·肝酶升高转氨酶<正常上限3倍可继续观察；≥3倍停药并查找原因。Q3·增加糖尿病风险？长期大剂量他汀可使新发糖尿病风险增加约9%—12%，但心血管总体获益远大于糖尿病风险，有适应证者应坚持服药。来源：社区成人血脂管理中国专家共识（2024年）。05·药物相互作用警示他汀经CYP450代谢，联用这些药要小心肌病以下药物/食物与他汀联用→避免大剂量他汀，加强肌痛与CK监测心血管药·胺碘酮·钙通道拮抗剂抗感染药·大环内酯类抗生素·伊曲康唑、酮康唑等抗真菌药免疫抑制剂·环孢菌素食物与其他·大量饮用西柚汁·避免与吉非罗齐联用（其他贝特类可）来源：社区成人血脂管理中国专家共识（2024年）。05·非他汀类药物他汀不达标？认识非他汀降脂药家族类别代表药主要作用主要用于胆固醇吸收抑制剂依折麦布抑制肠道胆固醇吸收他汀不达标首选联合PCSK9抑制剂依洛尤单抗等单抗大幅增强LDL-C清除极高危/超高危仍不达标贝特类非诺贝特等显著降低TG高TG血症高纯度ω-3PUFA二十碳五烯酸等降低TG高TG辅助治疗联合思路：他汀不达标→先加依折麦布；仍不达标且为极高危→联合PCSK9抑制剂；高TG加贝特或ω-3。05·新型降脂药Inclisiran：一年两针的PCSK9siRNA新药作用特点·PCSK9小干扰RNA（siRNA）制剂·降LDL-C效果与PCSK9单抗相当·每注射1次，疗效可维持6个月·2023年11月在中国上市社区使用注意·适应证：家族性高胆固醇血症、ASCVD·目前价格昂贵·我国人群费用效益比仍待评估·社区不常规启动，由上级医院评估后转诊使用来源：社区成人血脂管理中国专家共识（2024年）。05·治疗策略流程降胆固醇策略：分层定目标，他汀为基础，不达标逐级联合生活方式干预饮食+运动+戒烟限酒中等强度他汀LDL-C↓25%—50%+依折麦布仍不达标时加用+PCSK9抑制剂极高危/超高危降TG策略（高TG血症）查找并纠正继发原因→改善生活方式→优化降糖方案→根据TG升高幅度与ASCVD危险分层，适时启动他汀或贝特类。来源：社区成人血脂管理中国专家共识（2024年）图2、图3。CHAPTER06怎么长期把血脂管住？分层筛查频率、随访节奏，以及七条必须转上级医院的指征。06·筛查频率一张表记住：不同人群多久查一次血脂人群检测频率备注18岁及以上一般成人每2年1次TC、TG、LDL-C、HDL-CASCVD高危人群每年