保险服务管理服务标准

保险服务管理服务标准为规范保险服务行为，提升保险服务质量，保障保险消费者合法权益，根据《中华人民共和国保险法》《银行保险机构消费者权益保护管理办法》《保险业服务标准化工作指引》等法律法规及行业规范，结合保险行业实际，制定本服务标准。本标准适用于在中国境内依法设立的保险公司、保险专业代理机构、保险经纪机构、保险公估机构及其分支机构（以下统称“保险机构”）的全部保险服务活动，保险兼业代理机构开展保险服务参照执行。保险服务应当遵循以下基本原则：一是以消费者为中心，将保障消费者合法权益贯穿服务全流程，主动满足消费者合理服务需求；二是合规性，严格遵守法律法规及监管要求，不得损害消费者知情权、自主选择权、公平交易权等合法权益；三是时效性，严格落实各项服务时效承诺，最大限度缩短服务办理周期；四是透明性，全面、准确、及时披露服务信息，保障消费者知情权；五是便利性，优化服务流程，简化办理手续，为消费者提供高效、便捷的服务体验。1服务组织与人员管理标准1.1组织架构设置保险机构应当建立健全服务管理组织体系，明确服务管理的牵头部门，配备与业务规模相适应的专职服务管理人员。其中，保险公司总公司应当设立独立的服务管理部门，部门专职人员数量不低于总公司员工总数的3%；省级分公司应当设立专职服务管理岗位，每亿元保费规模配置专职服务人员不低于0.2名，且最低不少于2名；地市级分支机构应当至少配备1名专职服务管理人员，县级分支机构应当指定1名兼职服务管理人员。保险专业中介机构应当指定专门部门负责服务管理工作，专职服务人员配置比例不低于员工总数的5%。保险机构应当在各级分支机构设立消费者权益保护岗位，具体负责服务过程中的消费者权益保护工作，消保岗位人员应当具备不少于1年的保险从业经验，且每年接受消保专项培训不少于8小时。保险机构董事会应当设立消费者权益保护委员会，每年至少召开2次专题会议，审议服务管理与消保工作重大事项，高级管理层应当指定1名分管负责人牵头落实服务管理各项工作。1.2人员资质要求保险销售从业人员、保险经纪从业人员、保险公估从业人员应当100%持有对应的执业证书，且执业登记信息真实、准确、完整，不得存在挂靠、冒名执业等情况。直接面向消费者提供服务的客服人员、核保人员、理赔人员、投诉处理人员应当具备相应的专业能力，其中核保、理赔岗位人员应当具备大专及以上学历，且具有医学、法律、金融等相关专业背景或不少于2年的保险从业经验；投诉处理人员应当具备良好的沟通协调能力，且经过不少于16小时的投诉处理专项培训后方可上岗。保险机构应当建立服务人员岗前培训制度，岗前培训时长不少于40小时，其中法律法规及消费者权益保护内容不少于8小时，服务规范内容不少于12小时，专业知识内容不少于20小时，培训考核合格后方可上岗。在岗服务人员每年接受继续教育的时长不少于24小时，其中消保专项培训不少于4小时，合规培训不少于6小时，业务技能培训不少于14小时，培训记录应当至少留存3年。保险机构应当对服务人员实行持证上岗制度，服务人员开展服务时应当佩戴工牌，主动告知本人姓名、工号与所属机构。1.3人员行为规范服务人员应当着装整洁、仪表端庄，使用文明规范用语，不得使用粗俗、歧视性、侮辱性语言，不得与消费者发生争执。开展服务过程中应当主动核对消费者身份，严格保护消费者隐私，不得在公共场合讨论消费者的个人信息、健康状况、财务情况等敏感内容。服务人员应当严格遵守保密义务，不得泄露在服务过程中获取的消费者个人信息、商业秘密及其他未公开信息，不得未经消费者同意将其信息用于与保险服务无关的用途，不得向第三方出售、非法提供消费者个人信息。服务人员不得有下列行为：欺骗、误导消费者购买保险产品；隐瞒与保险合同有关的重要情况；阻碍消费者履行如实告知义务，或者诱导其不履行如实告知义务；给予或者承诺给予消费者保险合同约定以外的利益；挪用、截留、侵占保险费或者保险金；泄露消费者个人信息；推诿、拖延办理消费者提出的合理服务诉求；强制或者变相强制消费者购买保险产品；代替消费者签署投保单、回执、变更申请等重要文件。2售前服务标准2.1信息披露管理保险机构应当建立健全保险产品信息披露制度，确保披露的信息真实、准确、完整，不得有虚假记载、误导性陈述或者重大遗漏。保险机构应当在官方网站、官方APP、营业场所显著位置披露所有在售产品的保险条款、费率表、投保须知、理赔流程、投诉渠道、服务时效承诺等信息，其中保险条款应当采用通俗易懂的语言，对责任免除、免赔额、犹豫期、退保损失、等待期等与消费者利益密切相关的内容，应当采用加粗、高亮等方式予以提示，字体不小于正文其他内容的字号。保险产品宣传材料应当由总公司统一设计、统一审核，分支机构不得自行设计、修改宣传材料。宣传材料不得含有“保本保息”“零风险”“最高收益”“稳赚不赔”等误导性表述，不得将保险产品的收益与银行存款、理财产品等其他金融产品的收益进行片面比较。分红保险、投资连结保险、万能保险等人身保险新型产品的宣传材料，应当明确提示消费者“保单红利是不确定的”“最低保证利率之上的投资收益是不确定的”，且提示内容应当置于宣传材料的显著位置。保险机构销售保险产品时，应当主动向消费者出示保险条款、产品说明书，明确告知消费者保险责任、责任免除、等待期、犹豫期、退保损失、缴费方式、缴费期限等关键信息，不得隐瞒或者模糊表述。向消费者销售保险产品前，应当对消费者进行风险承受能力测评，测评问卷不少于10道题目，涵盖消费者的年龄、财务状况、投资经验、风险偏好等内容，测评结果有效期为1年，有效期内消费者再次投保风险等级不高于已测评对应等级的产品时，无需重复测评。保险机构应当根据产品风险等级与消费者风险承受能力进行适当性匹配，产品风险等级从低到高划分为R1（谨慎型）、R2（稳健型）、R3（平衡型）、R4（进取型）、R5（激进型）五级，消费者风险承受能力从低到高划分为C1（保守型）、C2（谨慎型）、C3（稳健型）、C4（积极型）、C5（激进型）五级，不得向消费者销售风险等级高于其风险承受能力的产品。销售投资连结保险产品、向60周岁以上的老年人销售保险期间超过一年的人身保险产品、向残疾人等特殊群体销售保险产品的，应当100%实施录音录像（以下简称“双录”），双录应当真实、完整记录销售过程中的关键环节，包括消费者出示有效身份证件、产品介绍、关键信息提示、消费者确认投保意愿等内容。双录资料的保存期限不少于保险合同终止后5年，保险期间超过一年的，保存期限不少于10年。2.2咨询服务标准保险机构应当为消费者提供多渠道咨询服务，包括线下营业网点、官方客服电话、官方APP、微信公众号、官方网站等，其中官方客服电话应当提供7*24小时服务，人工服务时段不少于每日8小时，人工接通率不低于95%，智能客服响应时间不超过10秒，人工客服响应时间不超过30秒。线下营业网点应当设置专门的咨询服务台，配备专职咨询人员，消费者到店后3分钟内应当主动上前接待，询问服务需求。咨询服务人员应当准确解答消费者提出的问题，咨询解答准确率不低于98%，对于当场无法解答的问题，应当向消费者说明情况，并在24小时内给予明确答复，不得推诿或者误导消费者。保险机构应当建立常见问题知识库，定期更新维护，确保知识库内容准确、全面，智能客服的问题解决率不低于85%，无法解决的问题应当及时转接人工客服，且转接过程无需消费者重复表述问题。对于消费者的咨询记录，应当至少留存1年，便于后续跟进与追溯。3售中服务标准3.1投保办理标准保险机构应当优化投保流程，简化投保手续，为消费者提供便捷的投保服务。线上投保的，操作步骤不超过5步，非健康告知类的信息填写项不超过20项，支持电子签名、人脸识别等身份验证方式，确保投保人为本人操作。投保申请提交后，保险公司应当即时反馈提交成功状态，对于标准体投保的，应当在10分钟内完成承保并发送电子保单或投保成功通知；线下投保的，服务人员应当当场核验投保资料，资料齐全的，个险投保单录入系统的时效不超过1个工作日，团险投保单录入时效不超过2个工作日。保险机构应当严格落实如实告知义务，采用询问告知的方式，不得设置模糊性、诱导性的询问内容，健康告知的询问事项应当明确、具体，不得包含“其他未列明疾病”等笼统表述。消费者填写投保单时，服务人员应当提醒消费者如实填写各项信息，不得诱导消费者隐瞒真实情况。对于消费者告知的异常情况，应当如实记录并提交核保部门审核，不得私自隐瞒。3.2核保服务标准保险机构应当建立规范的核保流程，明确核保权限与核保标准，确保核保结论客观、公正。对于资料齐全、符合标准体承保条件的个险投保申请，核保时效不超过1个工作日；团险投保申请的核保时效不超过3个工作日。需要消费者补充资料或者进行体检、生存调查的，应当在1个工作日内一次性告知消费者需要补充的全部资料或体检项目，补充资料或体检完成后，核保时效不超过2个工作日。核保结论应当明确、具体，分为标准体承保、加费承保、除外责任承保、拒保四类，每类结论应当明确说明依据，其中拒保的应当向消费者说明拒保的具体原因，不得仅以“不符合承保条件”等模糊表述答复。保险机构应当对核保过程中获取的消费者健康信息、财务信息等敏感信息严格保密，不得泄露或者非法使用，核保资料的保存期限不少于保险合同终止后5年。3.3保单交付标准保险机构应当优先向消费者交付电子保单，电子保单与纸质保单具有同等法律效力。消费者要求提供纸质保单的，保险机构应当在5个工作日内免费寄送至消费者指定地址，不得收取工本费、邮费等任何费用。保单交付时应当附带保险条款、产品说明书、服务指南等资料，明确告知消费者后续服务的渠道与流程。保险机构应当建立保单签收回执制度，电子保单应当通过短信、APP推送等方式确认消费者已收到保单，纸质保单应当要求消费者签署回执，回执签署后1个工作日内录入系统，回执保存期限不少于保险合同终止后3年。对于一年期以上的人身保险产品，应当在保单送达后及时安排新契约回访，确保消费者了解保单权益。3.4保费收缴服务保险机构应当为消费者提供多种保费缴纳方式，包括银行转账、微信支付、支付宝支付、线下柜面缴费等，不得强制消费者采用某一种缴费方式。对于期缴保险产品，保险机构应当在保费到期日前15天，通过短信、APP推送、邮件等至少一种方式向消费者发送缴费提醒，扣费失败的，应当在3个工作日内通知消费者，宽限期届满前3天应当再次发送提醒，避免因消费者遗忘导致保单失效。消费者提出保单复效申请的，保险机构应当在1个工作日内受理，资料齐全的，核保通过后即时办理复效手续，复效后的保险责任按照合同约定执行，应当明确告知消费者复效后的等待期、保费金额等关键信息。保单复效后应当按照新单要求开展回访，确认消费者知晓复效后的相关权益与义务。4售后服务标准4.1保单变更服务保险机构应当为消费者提供全面的保单变更服务，包括但不限于投保人变更、被保险人信息变更、受益人变更、联系方式变更、缴费方式变更、缴费期限变更、保额变更、年金领取方式变更等。线上办理的简单变更事项（如联系方式变更、通讯地址变更等），资料齐全的应当即时办结；涉及保费、保险责任变化的复杂变更事项（如保额变更、投保人变更等），审核时效不超过1个工作日，审核通过的即时生效。线下办理的保单变更，资料齐全的，简单变更即时办结，复杂变更不超过3个工作日。消费者申请变更受益人、投保人等涉及保险权益重大变化的事项，保险机构应当核实申请人身份与变更意愿的真实性，必要时应当与被保险人进行确认，确保变更行为合法有效。保单变更完成后，应当在1个工作日内通过短信、APP推送等方式通知消费者变更结果，涉及保单内容变化的，应当及时补发新的保单或批单。4.2理赔服务标准4.2.1报案服务保险机构应当开通多渠道报案服务，包括客服电话、官方APP、微信公众号、线下网点、服务人员上门等，报案渠道应当24小时畅通。人工接报案的响应时间不超过30秒，报案受理后应当在1个工作日内告知消费者理赔所需的全部材料清单、办理流程与注意事项，材料清单应当明确、具体，按事项分类列明，不得使用“相关证明材料”等模糊表述。对于重大事故、群死群伤等突发事件，保险机构应当主动排查出险客户，主动联系客户或其家属提供理赔服务，不得要求消费者自行报案后再启动理赔程序。排查发现的出险客户，应当主动协助其准备理赔材料，办理理赔手续。4.2.2材料收取与审核消费者提交理赔材料时，保险机构应当当场核验材料的完整性与真实性，材料齐全的，应当出具收件凭证；材料不齐全的，应当一次性告知消费者需要补充的全部材料，不得要求消费者多次补充材料。线上提交理赔材料的，应当即时确认收到，材料不齐全的，应当在1个工作日内告知补正要求。理赔审核应当严格按照保险合同约定执行，不得单方扩大责任免除范围，不得无理拒赔。理赔审核时效按照以下标准执行：（1）损失金额在5000元以下、事实清楚、责任明确的小额理赔案件，应当在1个工作日内作出核定；其中1000元以下的小额医疗险案件，在消费者授权的前提下，可通过医保结算数据、医院电子病历等渠道核实出险信息，无需消费者提交纸质发票、病历等材料，实现“零材料”理赔。（2）损失金额在5000元以上、5万元以下的理赔案件，应当在3个工作日内作出核定。（3）损失金额在5万元以上的理赔案件，应当在7个工作日内作出核定。（4）需要进行调查的理赔案件，调查期限不超过30日；情况特别复杂需要延长的，应当向消费者说明理由，延长期限不超过30日。调查时间不计入核定时效，但应当明确告知消费者调查进度与预计完成时间，每7天至少更新一次调查进展。保险机构应当为消费者提供理赔进度查询服务，消费者可以通过官方APP、微信公众号等渠道实时查询理赔环节、当前进度、预计完成时间等信息，每个关键节点（材料收到、审核中、调查中、结案、支付）应当主动向消费者发送通知。4.2.3理赔支付与通知经审核属于保险责任的，保险机构应当在结案后10日内将赔款支付至消费者本人的银行账户，不得支付给未经消费者授权的第三方。对于急需资金治疗的重大疾病、意外伤害案件，消费者提出预付赔款申请的，符合条件的应当在3个工作日内预付赔款，预付比例不低于预估赔款的50%，特别紧急的可适当提高预付比例。经审核不属于保险责任的，保险机构应当在作出拒赔决定后3日内，向消费者出具书面拒赔通知书，明确说明拒赔的事实、理由与法律依据，同时告知消费者申请复核、投诉、诉讼的渠道与期限，不得仅以口头方式告知拒赔。消费者对拒赔结论有异议的，应当在3个工作日内安排专人跟进解答，不得推诿。保险机构应当保持较高的理赔获赔率，全险种理赔获赔率不低于97%，个人人身险理赔获赔率不低于98%，对于合理的理赔诉求应当及时赔付，不得惜赔、拖赔。车险理赔应当落实“代位求偿”制度，消费者提出代位求偿申请的，应当在3个工作日内受理，不得设置前提条件，不得要求消费者自行向第三方索赔。4.3退保服务标准消费者在犹豫期内提出退保申请的，保险机构应当全额退还已交保费，不得扣除任何费用，也不得设置任何障碍。犹豫期内退保的办理时效：线上申请的，1个工作日内完成退款；线下申请的，资料齐全的，3个工作日内完成退款。消费者在犹豫期后提出退保申请的，保险机构应当按照保险合同约定退还现金价值，不得故意拖延办理。退保办理前，应当向消费者明确说明退保的损失金额、退保后的影响，出具退保损失测算单，由消费者签字确认后再办理退保手续。犹豫期后退保的办理时效：线上申请的，3个工作日内完成退款；线下申请的，资料齐全的，5个工作日内完成退款。保险机构不得诱导、怂恿消费者退保后重新投保，不得通过诋毁其他保险公司产品、承诺更高收益等方式诱导消费者退保，侵害消费者合法权益。保险机构应当建立退保预警机制，对于消费者集中退保的产品，应当及时排查原因，存在违规销售行为的，应当严肃追责。4.4回访服务标准保险机构应当建立新契约回访制度，对一年期以上的人身保险新单业务实现100%回访，回访应当在保单生效后15日内完成。回访内容应当包括：是否为消费者本人投保、是否本人签署投保单与投保提示书、是否了解保险责任与责任免除、是否了解等待期、是否了解犹豫期的权利与退保损失、是否了解分红险/万能险/投连险的收益不确定性、是否知悉销售人员的身份与执业信息等。回访过程中发现消费者存在误解的，应当及时解答澄清；发现存在销售误导等问题的，应当在3个工作日内转相关部门核查处理。回访应当优先采用电话方式，电话回访不成功的，应当采用短信、APP推送、上门等方式回访，累计回访不少于3次，每次间隔不少于24小时，仍无法联系到消费者的，应当向消费者寄送书面回访函，留存相关凭证，回访资料保存期限不少于保险合同终止后5年。保险机构应当建立理赔后回访与投诉后回访制度：赔付金额在1万元以上的理赔案件，应当在结案后7日内进行回访，了解消费者对理赔服务的满意度；投诉处理结案后，应当在3日内进行100%回访，了解消费者对处理结果的满意度，回访中发现不满意的，应当跟进核实原因，必要时重新处理。5投诉处理标准5.1投诉渠道与受理保险机构应当建立多元化的投诉渠道，包括官方客服电话、线下营业网点投诉接待室、官方网站投诉专栏、官方APP投诉入口、微信公众号投诉入口、邮政信箱等，投诉渠道应当在营业场所、官网、APP等显著位置公示，投诉电话应当24小时畅通，人工投诉服务的接通率不低于95%。营业网点应当设置专门的投诉接待区域，配备专职投诉接待人员，保护投诉人隐私。保险机构应当在收到投诉后1个工作日内作出是否受理的决定，并告知投诉人。不予受理的，应当说明不予受理的理由与依据，不得推诿、拒绝消费者的合理投诉。有下列情形之一的，不予受理：（1）投诉事项不属于保险机构服务范围的；（2）投诉事项已经过法院、仲裁机构、监管部门或者其他第三方机构调解并作出生效判决、裁决或者调解协议的；（3）投诉人拒绝提供必要的身份信息与证明材料的；（4）同一投诉事项已经受理且在处理期限内，投诉人再次就同一事项投诉的。5.2投诉处理时效与流程保险机构应当落实首诉负责制，由最先收到投诉的机构负责处理到底，不得推诿、转交消费者自行联系其他部门或机构。投诉处理应当实行回避制度，投诉事项涉及的工作人员不得参与该投诉的处理，应当由无利害关系的人员负责处理。投诉处理时效按照以下标准执行：普通消费投诉应当自受理之日起10日内作出处理决定，并将处理结果告知投诉人；情况复杂的，经本机构投诉处理负责人批准，可以延长处理期限，但延长期限不得超过10日，并且应当在期限届满前告知投诉人延长的理由与预计处理时间。投诉处理过程中，应当至少与投诉人沟通1次，告知处理进度，听取投诉人的意见与诉求，不得未经沟通直接作出处理决定。处理决定应当明确、具体，针对投诉人的诉求逐一回应，说明事实、理由与依据，不得敷衍了事。对于涉及经济赔偿的投诉，应当明确赔偿金额、支付时间与支付方式。5.3投诉溯源与整改保险机构应当建立投诉溯源分析机制，每一件投诉都应当查明原因，明确责任，对存在违规行为的工作人员，应当按照内部管理制度进行问责，包括警告、通报批评、罚款、降职、解除劳动合同等。对于投诉反映的普遍性、系统性问题，应当及时优化服务流程、完善管理制度、修订产品条款，从根源上减少投诉的发生。保险机构应当按季度开展投诉数据分析，梳理投诉量排名前3的问题与对应的业务条线，制定专项整改方案，明确整改责任人与整改期限，整改完成率应当达到100%。保险机构应当将投诉处理情况纳入分支机构与工作人员的绩效考核，投诉指标的权重不低于绩效考核总分的20%，不得设置限制投诉、隐瞒投诉的考核指标。保险机构应当控制投诉总量，财产险公司亿元保费投诉量不高于0.5件/亿元，人身险公司万张保单投诉量不高于0.3件/万张，万人次投诉量不高于0.2件/万人次，投诉指标应当优于行业平均水平。对于监管部门转办的投诉，应当在规定期限内办结并反馈，办结率达到100%。6服务质量管控与数字化服务标准6.1服务质量指标体系保险机构应当建立健全服务质量指标体系，涵盖服务响应、服务时效、服务质量、合规性四大类，具体指标包括：客服电话接通率≥95%、智能客服响应时间≤10秒、人工客服响应时间≤30秒、咨询解答准确率≥98%、标准体核保时效≤1个工作日、小额理赔时效≤1个工作日、理赔获赔率≥97%、投诉处理及时率≥99%、投诉客户满意度≥90%、销售误导投诉占比≤5%、双录合格率≥98%。保险机构应当根据自身业务情况与行业水平，每年制定服务质量提升目标，明确各项指标的年度目标值，定期监测指标完成情况，对未达标的指标及时分析原因，制定改进措施。保险机构应当每月召开服务质量分析会，通报服务指标完成情况，部署服务提升工作。6.2服务质量监测与检查保险机构应当建立服务质量实时监测系统，对客服通话、销售行为、核保理赔流程、投诉处理等服务环节进行全流程监测。其中，客服通话录音应当100%留存，每月抽样检查比例不低于10%；销售行为双录资料每月抽样检查比例不低于5%；核保、理赔案件每月抽样检查比例不低于15%。抽样检查应当有明确的检查标准与检查记录，发现问题及时反馈整改，整改率达到100%。保险机构内部审计部门应当每年至少开展1次服务管理专项审计，审计范围覆盖服务流程、服务质量、消费者权益保护等内容，省级分公司的审计覆盖率不低于30%。审计发现的问题应当建立整改台账，明确整改期限与责任人，整改完成率应当达到100%，审计报告应当提交董事会与高级管理层。6.3数字化服务能力建设保险机构应当加大数字化服务投入，提升线上服务能力，实现80%以上的常见服务事项可通过线上渠道办理，包括投保、保单查询、保单变更、理赔报案、理赔申请、投诉、缴费等。线上服务平台（官方APP、微信公众号、官网）的系统可用性≥99.9%，全年累计故障时间不超过8.8小时，系统升级应当提前3天告知消费者，避免影响消费者正常使用。保险机构应当加强智能服务技术应用，推广智能客服、智能核保、智能理赔等技术，提升服务效率。智能客服的问题解决率≥85%，智能核保的准确率≥95%，智能理赔的自动处理率≥60%。智能服务应当设置人工转接入口，消费者需要人工服务的，应当及时转接，不得设置障碍。保险机构应当严格落实数据安全管理要求，按照《中华人民共和国个人信息保护法》等法律法规的规定，收集、使用、存储消费者个人信息。消费者个人信息应当采用加密方式存储，传输过程应当加密，不得非法收集、使用、泄露消费者个人信息。客户信息的保存期限应当符合法律法规要求，超过保存期限的应当按照规定销毁，销毁过程应当有双人监督与记录，确保信息不泄露。6.4适老化服务标准保险机构应当充分考虑老年人的服务需求，优化适老化服务供给。线上服务平台应当设置长辈模式，放大字体、简化操作步骤、增加语音引导功能，方便老年人使用。线上服务平台应当保留人工客服直接入口，老年人可以直接转接人工服务，无需经过智能客服筛选。线下营业网点应当设置老年人绿色通道，65周岁以上的老年人办理业务可以优先办理，无需排队等候。营业网点应当配备专门的老年人服务引导人员，协助老年人办理业务、操作智能设备，不得强制老年人使用智能设备办理业务。对于行动不便的老年人、残疾人等特殊群体，保险机构应当提供上门服务，根据消费者的需求上门办理投保、理赔、保单变更等业务。保险机构销售保险产品时，应当对老年人进行充分的风险提示，使用通俗易懂的语言解释保险条款，不得向老年人销售与其风险承受能力不匹配的产品，不得诱导老年人购买长期、高风险的保险产品。向60周岁以上老年人销售一年期以