火灾案例警示教育材料

—PAGE1—火灾案例警示教育材料（2026年全国消防宣传月·企业版）前言《国务院安委会办公室国家消防救援局关于开展2026年全国消防宣传月活动的通知》（安委办〔2026〕10号）明确要求，深入开展火灾案例警示教育，把火灾事故教训作为鲜活教材，组织观看警示教育片，开展案例剖析，坚持以案说法、以案促改，引导干部职工举一反三、自查自改，推动各级责任主体知敬畏、存戒惧、守底线。为落实这一要求，我们梳理了近年来全国发生的六起典型火灾事故案例，包括三起特别重大火灾事故、三起重大火灾事故，逐起剖析事故发生经过、事故原因、暴露问题、处理结果和警示教训，并结合公司实际提出防范要求，供各部门、各车间在消防宣传月期间组织学习使用。本材料所引用的案例事实、伤亡人数、经济损失等数据，均来自国务院事故调查组公布的调查报告、应急管理部（国家消防救援局）官方通报和国务院安委会办公室通报，未作任何演绎和推测。案例中涉及的单位名称、人员姓名，仅用于警示教育，不得用于其他用途。使用本材料时，建议采取以下方式：一是组织全体职工观看国家消防救援局制作的《火灾猛如虎人命大于天》系列警示教育片，做到全员覆盖、不漏一人；二是由部门负责人或消防安全“明白人”对照本材料逐案宣讲，重点讲清“事故是怎么发生的、为什么会造成这么多人伤亡、我们单位有没有类似问题”；三是组织班组讨论，每名职工对照本岗位写出1至2条自查整改意见；四是结合讨论情况开展一次针对性的隐患自查整改，做到以案促改、以案促治。六起案例的基本情况，见下表。案例事故时间事故单位/场所伤亡情况直接经济损失事故等级一2022年11月21日河南安阳凯信达商贸有限公司厂房42人死亡、2人受伤12311万元特别重大二2023年6月21日宁夏银川富洋烧烤民族街店31人死亡、7人受伤5114.5万元特别重大三2023年11月16日山西吕梁永聚煤业有限公司联建楼26人死亡、38人受伤4990.26万元重大四2024年1月24日江西新余佳乐苑临街商住综合楼39人死亡、9人受伤4352.84万元特别重大五2021年6月25日河南商丘柘城县震兴武馆18人死亡、11人受伤2153.7万元重大六2022年9月28日吉林长春宏禹小油饼百姓餐厅17人死亡、3人受伤—重大一、河南安阳市凯信达商贸有限公司“11·21”特别重大火灾事故（一）事故概况2022年11月21日16时22分，河南省安阳市文峰区（高新区）宝莲寺镇平原路凯信达商贸有限公司厂房发生火灾。这栋两层厂房内，一层是凯信达公司仓库，二层是安阳市尚鑫服装有限公司的生产车间，事发时二层的员工正在上班。这起事故造成42人死亡、2人受伤，过火面积11000平方米，直接经济损失12311万元，是一起特别重大火灾事故。经国务院事故调查组调查认定，这是一起企业负责人严重违法违规、主体责任不落实，地方党委政府及其有关部门和单位履职不到位而导致的生产安全责任事故。项目内容事故发生时间2022年11月21日16时22分事故发生地点河南省安阳市文峰区（高新区）宝莲寺镇平原路凯信达商贸有限公司厂房涉事单位安阳市凯信达商贸有限公司（一层仓库）；安阳市尚鑫服装有限公司（二层车间）伤亡情况42人死亡、2人受伤过火面积11000平方米直接经济损失12311万元事故性质生产安全责任事故（特别重大）（二）起火经过事发当日下午，凯信达公司负责人进入一层仓库，违规焊接加固货架。作业时，高温焊渣掉落在货架下端装有瓶装聚氨酯泡沫填缝剂的包装纸箱上，先是引燃了纸箱，随后纸箱内的瓶装聚氨酯泡沫填缝剂受热爆炸起火。仓库内还存放着近5吨润滑用黄油、19.6万余副手套、1.4万余瓶聚氨酯泡沫填缝剂、2.5万余瓶自喷漆、1.2万余瓶卡式炉用瓶装丁烷和大量橡胶制品等，这些物品相继快速燃烧蔓延，产生大量高温有毒浓烟。从仓库出现明火到浓烟封堵尚鑫公司室内楼梯，仅用时3分钟；火场最高温度超过1400摄氏度。浓烟迅速冲破二层楼梯上方仅用纸箱板封堵的部位，涌入并充满了整个内部楼梯，堵住了二层员工的逃生通道。火灾初期，尚鑫公司主要负责人接到报告后没有第一时间组织员工疏散撤离，错过了最佳撤离时机；该负责人通过自己熟知的室外楼梯自行逃生，而其他被困员工因为平时从未经过疏散演练，不知道可以通过室外楼梯逃生，撬开分隔铁皮进入隔壁制衣厂后被浓烟困住，不幸遇难。（三）事故原因调查组综合调查询问、现场勘验、视频分析、实验验证以及技术鉴定，排除放火、电气、自燃、吸烟等因素，认定事故直接原因是：凯信达公司负责人在一层仓库内违法违规电焊作业，高温焊渣引燃包装纸箱，纸箱内的瓶装聚氨酯泡沫填缝剂受热爆炸起火，进而使大量黄油、自喷漆、除锈剂、卡式炉用瓶装丁烷和手套、橡胶品等相继快速燃烧蔓延，并产生大量高温有毒浓烟。这起事故主要有五个方面的原因：一是无证违法违规电焊作业。凯信达公司有关负责人在未取得特种作业操作证的情况下，多次违法违规电焊作业；事发当日下午进入仓库违规焊接加固货架，焊渣引燃货架下端装有瓶装聚氨酯泡沫填缝剂的包装纸箱，导致火灾发生。二是建筑内部分消防设施缺失或失效。起火建筑原设计为展厅时就没有按设计要求设置消防控制室，后擅自将一层改为仓库且未安装火灾自动报警系统、自动喷水灭火系统，致使火灾初期无法实现早期报警和自动喷水控制火势；尚鑫公司所在二层的上述消防设施被人为关停失效，致使该公司员工未能第一时间获知火警提示、疏散撤离。三是大量危险和可燃物品燃烧蔓延快、温度高、毒性大。仓库内违规存放大量可燃物品，从出现明火到浓烟封堵室内楼梯仅3分钟，火场最高温度超过1400摄氏度。四是违规分隔加大安全风险。凯信达公司将建筑随意分隔出租，未按规范要求进行防火分隔，尚鑫公司通往室外的内部楼梯上方与仓库连接处仅用纸箱板封堵，火灾发生后高温有毒浓烟迅速冲破纸箱板，堵住了逃生通道。五是未及时有效组织疏散撤离。尚鑫公司主要负责人接到报告后没有第一时间组织员工疏散，错失最佳撤离时机，被困员工因平时未经演练、不熟悉室外楼梯，最终被浓烟困住遇难。（四）暴露的突出问题1.涉事企业严重违法违规、不落实主体责任。凯信达公司未按规定取得土地使用权，未按规定办理建设用地规划许可证、建设工程规划许可证、建筑工程施工许可证、建设工程竣工验收和消防设计审查验收备案等手续；一层仓库未设置火灾自动报警系统和自动喷水灭火系统、与建筑内车间之间违规使用单层铁皮分隔；将违法建筑出租给其他生产经营单位，未定期对承租单位进行安全检查、督促整改隐患；消防设施改造交由无资质主体施工；公司负责人无证违规焊接作业。尚鑫公司在作业场所设置办公室、会议室、展厅等功能性用房后，通道入口与室内楼梯口距离不符合规范要求，严重影响被困人员安全疏散；未落实消防安全责任制，未制定本单位消防安全制度，未组织员工岗前安全教育培训；未制定应急救援和疏散预案，未组织演练；未有效组织安全疏散，造成重大人员伤亡。2.违规出租、违规分隔、违规施工成为常态。违法建筑层层转租，出租方不管、承租方不问，防火分隔形同虚设，动火作业随意进行，安全风险层层叠加。3.员工消防素质低下。不会报警、不会逃生、不知道疏散路线，甚至连本单位存在室外疏散楼梯都不知道，这是造成群死群伤的最后一环，也是最致命的一环。（五）处理结果国务院常务会议审议通过了事故调查报告。安阳市凯信达商贸有限公司实际控制人、法定代表人，安阳市尚鑫服装有限公司实际控制人等8人涉嫌重大责任事故罪、重大劳动安全事故罪、工程重大安全事故罪，被公安机关立案侦查并采取强制措施。河南省纪检监察机关依规依纪依法对事故中涉嫌违纪违法的58名公职人员进行严肃问责。（六）警示教训第一，动火作业必须管住。无证电焊、无人监护、不清可燃物，等于在自己脚下埋炸药。这起事故的起因，就是一次看起来“几分钟就能干完”的违规焊接。第二，消防设施绝不能缺失、绝不能停用。火灾自动报警和自动喷水灭火系统，是“早发现、早处置”的关键，缺失或人为关停，等于放弃了第一道防线。第三，防火分隔就是生命防线。用纸箱板封堵楼梯上方，看似省事，实际上是把逃生通道变成了“烟囱”。第四，组织疏散能力是救命的真本事。起火后能不能第一时间组织疏散，员工知不知道逃生路线，直接决定伤亡多少。第五，违法违规经营迟早要付出代价。未办手续、违法建设、违规出租，隐患从建成那天起就存在，最终酿成大祸。（七）防范要求1.严格动火作业管理。所有电气焊、切割、打磨等动火作业一律实行审批制度，作业前必须核验特种作业操作证，清理现场及周边可燃物，配备灭火器材，安排专人监护，作业后清理现场并留守观察不少于30分钟。2.严禁厂房库房擅自改变用途、违规分隔出租。确需分隔的，必须符合防火分隔要求，不得使用纸箱板、单层铁皮、聚氨酯泡沫等易燃可燃材料。3.保证消防设施完好有效。火灾自动报警系统、自动喷水灭火系统、消火栓系统必须保持正常运行，严禁停用、屏蔽、关闭；每月检查一次，每年全面检测一次。4.严格库房可燃物和危险品管理。可燃物品分类分区存放，严禁超量、超高、混存；自喷漆、丁烷气罐等易燃易爆物品必须专库专柜存放、限量储存、专人管理。5.组织全员疏散演练。每半年至少组织一次，演练要真报警、真疏散、真清点，让每名职工都走一遍疏散路线，知道有几个安全出口、往哪里跑。二、宁夏银川富洋烧烤店“6·21”特别重大燃气爆炸事故（一）事故概况2023年6月21日20时37分许，宁夏回族自治区银川市兴庆区富洋烧烤民族街店发生一起特别重大燃气爆炸事故，造成31人死亡、7人受伤，直接经济损失5114.5万元。经国务院事故调查组调查认定，这是一起因相关企业违法违规检验、经营，并配送不符合标准的液化石油气瓶，烧烤店在使用中违规操作发生泄漏爆炸，地方党委政府及其有关部门履职不到位、燃气安全失管失控，造成的生产安全责任事故。项目内容事故发生时间2023年6月21日20时37分许事故发生地点宁夏回族自治区银川市兴庆区富洋烧烤民族街店涉事单位富洋烧烤店及液化石油气瓶检验、充装、配送等相关企业伤亡情况31人死亡、7人受伤直接经济损失5114.5万元事故性质生产安全责任事故（特别重大）（二）起火经过事发当晚正值用餐高峰，店内顾客较多。液化石油气配送企业违规向烧烤店配送了带有气相阀和液相阀的“双嘴瓶”。店员误将气相阀调压器接到液相阀上，使用中发现异常后，没有停止使用、没有请专业人员处理，而是擅自拆卸安装调压器，造成液化石油气泄漏；处置时又误将阀门反向开大，导致大量液化石油气喷出。泄漏的液化石油气与空气混合达到爆炸极限，遇厨房内明火发生爆炸并起火。爆炸发生后，店内没有组织疏散，唯一楼梯通道被炸毁的隔墙严重堵塞，二楼临街窗户被封堵并被锚固焊接的钢制广告牌完全阻挡，人员无法及时逃生，导致伤亡扩大。（三）事故原因事故直接原因是：液化石油气配送企业违规向烧烤店配送有气相阀和液相阀的“双嘴瓶”，店员误将气相阀调压器接到液相阀上，使用发现异常后擅自拆卸安装调压器造成液化石油气泄漏，处置时又误将阀门反向开大，导致大量泄漏喷出，与空气混合达到爆炸极限，遇厨房内明火发生爆炸进而起火。调查查清事故暴露的主要问题是：地方党委政府及其有关部门专项整治敷衍了事、源头管理失职失责、气瓶检验充装弄虚作假、燃气经营配送使用管理混乱、餐饮场所安全失管漏管、执法检查宽松软虚；涉事有关企业存在相关违法违规行为。（四）暴露的突出问题1.用气安全常识严重缺乏。店员不懂气瓶阀门的区别、不懂调压器的正确连接方式，遇到异常不是停用报修，而是擅自拆装，一次错误操作接着一次错误操作。2.燃气经营配送环节失管。配送不符合标准的气瓶，检验充装弄虚作假，把风险直接送到了用户手上。3.疏散通道和逃生出口被破坏。唯一的楼梯被炸毁隔墙堵塞，临街窗户被封堵并被钢制广告牌阻挡，“生命通道”被人为封死。4.没有组织疏散。爆炸发生后店内没有第一时间组织人员撤离，顾客和员工都错失了逃生时机。5.日常安全检查和培训形同虚设。餐饮场所燃气安全检查走过场，员工没有经过用气安全培训。（五）处理结果国务院常务会议审议通过了事故调查报告。公安机关对15名涉案人员立案侦查，纪检监察机关严肃问责66名公职人员，2名中管干部被问责。（六）警示教训第一，燃气安全无小事，一个阀门接错就是31条人命。凡是用气单位，必须做到“会看、会闻、会关、会报”，发现异常立即停用、通风、远离火源、报修，绝不允许擅自拆装燃气设施。第二，用气场所必须安装可燃气体报警装置。早报警、早发现，是防止燃气爆炸最有效的手段。第三，生命通道必须保持畅通。窗户、阳台、疏散楼梯不得封堵、不得设置影响逃生的防盗网和广告牌。第四，发生燃气泄漏后的正确处置是“关阀、通风、禁火、撤离、报警”，而不是去拆、去拧、去试。第五，餐饮等用气场所要落实专人负责，用气设备每天检查，软管定期更换，气瓶来源必须合法合规。（七）防范要求1.严格燃气使用管理。食堂等用气场所要指定专人负责燃气安全，每日班前检查管道、阀门、软管、灶具和报警装置，班后关闭燃气总阀。2.安装并维护可燃气体报警装置和紧急切断装置，确保处于正常工作状态，不得断电、屏蔽、拆除。3.严禁使用不合格气瓶和不合格配件，气瓶必须由合法经营单位配送，软管、减压阀、卡箍定期更换。4.严禁“双气源”混用，严禁在室内违规存放超量气瓶，气瓶存放间要通风、远离火源、禁止堆放可燃物。5.保持疏散通道、安全出口畅通，严禁封堵窗户、阳台，严禁在疏散通道和安全出口设置固定障碍物。6.组织食堂、后勤人员开展燃气泄漏处置专项演练，重点演练关阀、通风、禁火、撤离、报警五个动作。三、山西吕梁市永聚煤业有限公司“11·16”重大火灾事故（一）事故概况2023年11月16日6时50分许，山西省吕梁市离石区永聚煤业有限公司联建楼职工澡堂发生火灾。事发时正值工人上下井交接班，人员较为集中。这起事故造成26人遇难、38人受伤，过火面积900平方米，直接经济损失4990.26万元。经调查认定，这是一起因企业安全主体责任不落实，超限额加装电动吊篮、违规敷设吊篮供电线路，违规在井口浴室存放矿灯、氧气自救器、自喷漆等助燃物品，安全管理混乱，吊篮供电线路短路引燃吊篮内可燃物，初期火灾处置不力等导致的生产安全责任事故。项目内容事故发生时间2023年11月16日6时50分许事故发生地点山西省吕梁市离石区永聚煤业有限公司联建楼职工澡堂（二层更衣区）伤亡情况26人遇难、38人受伤过火面积900平方米直接经济损失4990.26万元事故性质生产安全责任事故（重大）（二）起火经过起火部位位于联建楼二层井口浴室大更衣区。该区域顶部安装了1700余组吊篮，吊篮内长期存放着矿工的棉衣裤、靴子等个人物品。经调查认定，事故直接原因是二层井口浴室大更衣区编号0625号吊篮上方电机主供电线绝缘层与金属线卡接触部分破损短路，引燃了下方吊篮内的可燃物。由于吊篮内和更衣区可燃物集中，火势迅速蔓延。受火灾高温炙烤，吊篮、网架以及存放物品散落地面、层层堆积，燃烧更加猛烈。更严重的是，起火后20分钟内无人报警，初期火灾处置不力，错过了最佳扑救和疏散时机，最终造成重大人员伤亡。（三）事故原因直接原因：吊篮供电线路短路引燃吊篮内可燃物。间接原因主要有五个方面：一是企业安全主体责任不落实，超限额加装电动吊篮，吊篮数量远超原设计；二是违规敷设吊篮供电线路，线路敷设不规范，长期带电运行、缺乏维护；三是违规在井口浴室存放矿灯、氧气自救器、自喷漆等助燃物品，大大增加了火灾危险性；四是安全管理混乱，日常检查巡查不到位，对吊篮系统和电气线路的隐患长期失察；五是初期火灾处置不力，起火后长时间无人报警，报警晚、处置晚。（四）暴露的突出问题1.人员密集场所与可燃物高度集中。职工澡堂、更衣室、宿舍这类场所人员密集，而吊篮内的衣物、棉被等可燃物数量大、堆积密，一旦起火极易形成大面积燃烧。2.电气线路隐患长期存在。吊篮供电线路长期带电、缺乏检查维护，绝缘层破损、接触不良没有被及时发现。3.违规存放助燃物品。在浴室等场所存放矿灯、氧气自救器、自喷漆等，一旦遇火极易助燃甚至爆炸。4.报警和初期处置严重滞后。起火后20分钟内无人报警，暴露出现场人员不会报警、不敢报警，以及值班值守形同虚设的问题。5.员工疏散逃生技能差。事故暴露了企业应急救援和疏散逃生技能差、平时演练不到位的突出问题。（五）处理结果事故调查报告于2024年4月公布。山西省纪检监察机关依规依纪依法对吕梁市、离石区、城北街道党委政府及能源、住建、消防救援、自然资源、应急管理、矿山监察等部门的42名公职人员进行严肃问责。涉事企业被罚款1500万元，13人被提起公诉，一审宣判13人获刑。事故后企业投入3750万元用于消防重建，配置消防设施，成立消防安全组织机构，明确消防管理责任，加强安全宣传教育、强化应急救援和疏散演练。（六）警示教训第一，报警是第一位的。起火后20分钟无人报警，这是这起事故最刺痛人心的教训。任何人在任何情况下发现火情，第一件事就是报警，不犹豫、不等待、不观望。第二，人员密集场所的可燃物必须严格管控。更衣室、宿舍、澡堂、食堂等场所，衣物、被褥等可燃物不得大量堆积，不得靠近电气设备和线路。第三，电气线路必须定期检查维护。长期带电运行的线路、插座、开关要定期检查，发现老化、发热、破损立即更换。第四，严禁违规存放助燃物品。矿灯、自救器、自喷漆、酒精、汽油等物品必须按规定存放，不得在人员密集场所随意堆放。第五，初期处置能力必须练出来。发现火情会报警、会用灭火器材、会组织疏散，是最基本的要求。（七）防范要求1.组织全员学习报警知识，做到“会报警、敢报警、第一时间报警”，并明确规定“任何人发现火情都有权直接拨打119，无需请示”。2.对宿舍、更衣室、澡堂、食堂等人员密集场所开展可燃物专项清理，衣物、被褥等不得大量堆积，不得靠近电气设备和线路。3.对电气线路、配电箱、插座、开关开展全面检查检测，重点检查长期带电运行的线路和接点温度，及时更换老化线路。4.严格危险物品存放管理，矿灯、自救器、自喷漆、酒精等物品按规定专柜存放、专人管理，严禁在人员密集场所随意堆放。5.加强消防控制室值班和巡查值守，落实24小时双人值班，确保火警信号第一时间被发现、第一时间被处置。6.每半年至少组织一次夜间和交接班时段的疏散演练，检验人员在特殊时段的应急处置能力。四、江西新余市佳乐苑临街店铺“1·24”特别重大火灾事故（一）事故概况2024年1月24日15时22分，江西省新余市渝水区佳乐苑小区临街商住综合楼发生特别重大火灾事故，造成39人死亡、9人受伤，直接经济损失4352.84万元。经国务院调查组调查认定，这是一起因涉事房主违法违规改变商住综合楼地下一层用途用作出租经营，冷库建设施工单位违规建设冷库时起火，涉事建筑先天存在防火分隔重大缺陷，教育培训机构和宾馆违规经营，属地有关部门专业监管和行业管理失职缺位，地方党委政府安全领导责任落实不到位，导致的生产安全责任事故。项目内容事故发生时间2024年1月24日15时22分事故发生地点江西省新余市渝水区佳乐苑小区临街商住综合楼涉事单位涉事房主、冷库建设施工单位、教育培训机构、宾馆等伤亡情况39人死亡、9人受伤直接经济损失4352.84万元事故性质生产安全责任事故（特别重大）（二）起火经过事发时，该综合楼地下一层正在进行冷库装修施工。作业人员在地下一层违法违规建设冷库，施工中使用聚氨酯泡沫填缝剂时释放的易燃气体局部积聚达到可燃条件；在挤塑板上铺设塑料薄膜时产生静电放电，点燃了积聚的易燃气体，迅即引燃聚氨酯泡沫、挤塑板等易燃可燃材料，产生大量有毒烟气。由于地下一层与一层共用的疏散楼梯防火分隔缺失，烟气快速蔓延至二层；位于二层的博弈教育教室外安装了防盗网和广告牌，正在培训的学生无法及时有效逃生，造成人员伤亡扩大。二楼受困群众主要是参加培训的学生和住宿旅客。（三）事故原因直接原因：佳乐苑综合楼地下一层违法违规建设冷库，施工作业中使用聚氨酯泡沫填缝剂时释放易燃气体局部积聚达到可燃条件，在挤塑板上铺设塑料薄膜时产生静电放电点燃积聚的易燃气体，迅即引燃聚氨酯泡沫、挤塑板等易燃可燃材料，产生大量有毒烟气；地下一层与一层共用的疏散楼梯防火分隔缺失，烟气快速蔓延至二层；位于二层的博弈教育教室外安装了防盗网和广告牌，正在培训的学生无法及时有效逃生，造成人员伤亡扩大。调查发现，相关房地产企业、设计院、建筑公司、监理公司在涉事建筑建设，以及冷库建设施工、建筑出租经营等方面存在严重违法违规问题。江西省、新余市、渝水区党委政府及有关部门存在规划建设源头失守、排查整顿不力、监管制度有漏洞、消防验收检查走形式、专项整治走过场和教育培训机构管理缺失等问题。（四）暴露的突出问题1.违规动火、违规施工。冷库装修施工未落实动火审批和监护措施，未清理可燃物，未采取防静电措施，违规使用易燃材料。2.冷库使用易燃可燃材料。冷库保温大量使用聚氨酯泡沫、挤塑板等易燃材料，燃烧速度快、发烟量大、毒性强。3.建筑先天防火分隔缺陷。地下一层与一层共用的疏散楼梯防火分隔缺失，导致烟气“长驱直入”，迅速蔓延至二层。4.多业态混合经营场所管理混乱。同一建筑内地下冷库、一层商铺、二层培训机构和宾馆混杂，产权不清、责任不明、管理缺位。5.逃生出口被封闭。教室外安装防盗网和广告牌，学生无法及时有效逃生，直接导致伤亡扩大。6.培训机构等人员密集场所未组织应急演练，学生不知道如何逃生。（五）处理结果国务院常务会议审议通过了事故调查报告。公安机关对10名涉案人员立案侦查，纪检监察机关严肃问责55名公职人员，3名中管干部被问责。（六）警示教训第一，违规施工、违规动火是火灾的“高频起点”。装修施工期间必须严格动火审批、严格监护、严格清理可燃物。第二，易燃保温材料是火灾的“加速器”。冷库、厂房等使用聚氨酯泡沫、挤塑板等材料，必须严格管理，严禁在其周边动火作业。第三，防火分隔是生命防线。楼梯间、管道井、防火分区必须严格按规范分隔，孔洞必须封堵到位。第四，防盗网、广告牌不能堵住逃生窗。凡设置防盗网、广告牌的，必须预留逃生口并保持随时可开启。第五，多业态混合经营场所必须明确统一管理责任，明确一个管理主体，统一消防管理。第六，人员密集场所必须定期组织应急演练，让每一名学生、每一名顾客都知道从哪里逃生。（七）防范要求1.严格装修施工和动火作业管理。施工前必须办理审批、明确责任、清理现场，施工中必须有专人监护、配备灭火器材，施工后必须检查确认无遗留火种。2.严格易燃保温材料管理。冷库、保温工程使用的聚氨酯泡沫、挤塑板等材料，存放和使用过程中严禁接触火源、电源和高温作业。3.全面检查楼梯间、管道井、防火卷帘、防火门的完好性和封堵情况，发现孔洞未封堵、防火门损坏立即整改。4.对多业态混合经营场所开展一次专项排查，明确统一管理单位和消防安全管理人，签订消防安全责任书。5.全面排查防盗网、广告牌、雨棚等影响逃生的障碍物，该拆除的拆除、该开逃生口的开逃生口。6.组织外来施工人员、外包人员进场前消防安全教育，明确禁止行为、动火要求和应急处置程序。五、河南商丘市柘城县震兴武馆“6·25”重大火灾事故（一）事故概况2021年6月25日凌晨3时许，河南省商丘市柘城县远襄镇北街村震兴武馆发生重大火灾事故，造成18人死亡、11人受伤，过火面积196.5平方米，直接经济损失2153.7万元。伤亡人员均为武馆培训人员。经省政府事故调查组认定，该起事故是一起因使用蚊香不慎引发的重大火灾事故。项目内容事故发生时间2021年6月25日凌晨3时许事故发生地点河南省商丘市柘城县远襄镇北街村震兴武馆伤亡情况18人死亡、11人受伤过火面积196.5平方米直接经济损失2153.7万元事故性质因使用蚊香不慎引发的重大火灾事故（二）起火经过起火部位位于武馆临街门面房一层北侧住房阁楼下层房间。调查认定，起火原因系馆方使用蚊香不慎，引燃了纸箱、衣物等可燃物。凌晨时分，人员均在休息，火情发现晚，初期无人扑救、无人报警。造成火灾蔓延扩大的主要原因是：起火建筑未形成有效的防火分隔，起火房间使用可燃夹芯彩钢板作为隔墙，起火房间火灾荷载较大，火情发现晚。可燃夹芯彩钢板燃烧速度快、产生大量有毒烟气，很快蔓延成灾，正在休息的学员来不及逃生。（三）事故原因直接原因：震兴武馆临街门面房一层北侧住房阁楼下层房间内使用蚊香不慎，引燃纸箱、衣物等可燃物。蔓延扩大原因：一是起火建筑未形成有效防火分隔；二是起火房间使用可燃夹芯彩钢板作为隔墙，燃烧速度快、发烟量大、毒性强；三是起火房间火灾荷载大，可燃物多；四是火情发现晚，凌晨时段无人巡查值守，发现起火时火势已蔓延扩大。经调查，武馆还存在经营场所与住宿场所混用、违规使用可燃材料装修、消防安全管理缺失、未组织疏散演练等问题。（四）暴露的突出问题1.“三合一”场所隐患突出。培训、住宿、生活混用同一建筑，人员密集且夜间集中住宿，一旦起火极易造成群死群伤。2.违规使用可燃夹芯彩钢板。可燃夹芯彩钢板遇火即燃，且产生大量有毒烟气，是被明令禁止用于人员密集场所装修的材料。3.用火管理不严。蚊香、蜡烛、香炉等明火使用没有落实安全管理措施，放置位置靠近可燃物。4.夜间无人巡查值守。凌晨起火，无人发现、无人报警，错失了最宝贵的处置时间。5.未开展疏散演练。住宿人员不知道疏散路线，起火后无法有效逃生。（五）处理结果河南省政府批复了事故调查报告，31名公职人员被处理。武馆相关责任人被公安机关依法采取刑事措施，并移送检察机关。（六）警示教训第一，明火管理不能有半点疏忽。一盘蚊香就能烧掉18条生命。凡使用蚊香、蜡烛、酒精炉等明火的，必须远离可燃物、必须有人看管、必须用后即灭。第二，可燃夹芯彩钢板必须坚决清除。人员密集场所、住宿场所严禁使用可燃夹芯彩钢板做隔墙、屋面和保温层。第三，严禁“三合一”场所违规住人。生产、储存、经营场所与住宿场所必须严格分开。第四，夜间巡查值守必须落实。夜间是火灾亡人的高发时段，必须安排值班巡查，确保早发现、早报警。第五，宿舍、公寓必须设置符合要求的疏散通道和安全出口，并组织疏散演练。（七）防范要求1.严禁在宿舍、值班室、办公场所违规使用蚊香、蜡烛、酒精炉等明火，确需使用的必须落实专人看管、远离可燃物、用后即灭。2.全面排查可燃夹芯彩钢板的使用情况，凡用于人员密集场所、住宿场所隔墙、屋面、保温层的，一律拆除更换。3.严禁在厂房、库房、办公场所违规住人，严禁“前店后厂”“下店上宿”等“三合一”“多合一”情形。4.落实夜间值班巡查制度，宿舍、值班室等重点部位夜间至少巡查一次，配备手电和应急照明。5.宿舍、公寓每半年至少组织一次夜间疏散演练，确保住宿人员熟悉疏散路线和集合点。六、吉林长春市宏禹小油饼百姓餐厅“9·28”重大火灾事故（一）事故概况2022年9月28日中午，吉林省长春市宏禹小油饼百姓餐厅发生重大火灾事故，造成17人死亡、3人受伤。该餐厅位于长春市高新区宜居路76号大禹褐石公园一期第4幢107号房，共2层，建筑面积约261平方米，建筑高度6.5米。事故发生后，国务院安委会办公室以《国务院安委会办公室关于吉林省长春市“9·28”重大火灾事故情况的通报》（安委办函〔2022〕70号）通报全国。项目内容事故发生时间2022年9月28日中午事故发生地点吉林省长春市高新区宜居路76号大禹褐石公园一期第4幢107号房涉事场所宏禹小油饼百姓餐厅（2层，建筑面积约261平方米）伤亡情况17人死亡、3人受伤通报文件国务院安委会办公室安委办函〔2022〕70号事故性质重大火灾事故（二）起火经过经初步调查，事故餐馆在一层室内设置了液化石油气瓶组间，存有2个50公斤液化石油气瓶为炉灶供气。餐厅老板为节约经营成本拟实施“气改油”，近期在瓶组间上方安装了一个盛装醇基燃料的塑料箱，并将原燃气管线进行改动。事故当日11时许，供气公司人员更换了1个液化石油气瓶，并向塑料油箱内注入醇基燃料。加注完成后，发现油箱支架晃动，餐厅老板安排无证人员进行焊接固定支架。在焊接过程中突然发生爆炸燃烧，火势迅速蔓延，造成重大人员伤亡。事故教训极为深刻：餐馆违规进行“气改油”改造，未按规定在停业状态下施工，且施工作业选择在营业高峰、人流密集时段，电焊人员无焊割作业资格证，违章冒险动火作业，部分窗户被广告牌匾和防盗窗遮挡，最终酿成惨剧。（三）事故原因直接原因：餐厅违规进行“气改油”改造，在液化石油气瓶组间上方安装盛装醇基燃料的塑料箱，并将原燃气管线改动；为固定晃动的油箱支架，安排无证人员进行电焊作业，焊接过程中引燃可燃物、可燃气体，发生爆炸燃烧。管理原因：一是在液化石油气瓶组间上方设置醇基燃料塑料箱，气、油同室，风险叠加；二是未按规定在停业状态下施工，在营业高峰、人流密集时段动火作业；三是电焊人员无焊割作业资格证，违章冒险作业；四是改造燃气管线未经专业设计和审批；五是安全疏散条件差，部分窗户被广告牌匾和防盗窗遮挡。（四）暴露的突出问题1.违规改造、擅自动火。为省成本擅自“气改油”，擅自动燃气和燃料管线，擅自在营业场所动火作业。2.气、油混存，风险叠加。在液化石油气瓶组间上方安装醇基燃料箱，一旦发生泄漏或动火，极易引发爆炸。3.作业时间选择错误。在营业高峰、人流密集时段动火施工，人员多、疏散难，伤亡后果被放大。4.无证作业。电焊人员没有焊割作业资格证，属典型的违章冒险作业。5.逃生窗口被封堵。部分窗户被广告牌匾和防盗窗遮挡，直接影响逃生。（五）处理结果国务院安委会办公室以安委办函〔2022〕70号通报全国，要求切实增强做好安全防范工作的政治责任感，严格醇基燃料和燃气安全规范管理，加强电气焊作业安全管理和案例警示，举一反三加强重点场所火灾风险防控，全面提升基层消防安全治理能力。有关部门依法对事故责任人进行追责问责，涉嫌犯罪的移送司法机关处理。（六）警示教训第一，动火作业必须严管。违规电气焊作业已多次引发重大和有影响火灾事故，无证操作、违规作业问题屡禁不止，必须坚持“发现一起、查处一起”。第二，营业期间严禁动火施工。人员密集场所确需动火的，必须停业施工或采取有效隔离措施，并落实全过程监护。第三，新型燃料使用必须规范。使用醇基燃料等新型燃料，必须配套建立设施管线安装、改造和燃料储存、使用的规范流程和管理制度。第四，燃气和燃料设施严禁擅自改动。凡涉及燃气管线、瓶组间、燃料箱的安装和改造，必须由具备资质的单位设计施工。第五，生命通道必须打通。外窗设置防盗网、广告牌匾影响逃生的，必须坚决清理整治。（七）防范要求1.严禁任何部门、任何岗位擅自改造燃气、燃料管线和设施，凡涉及改动的一律报公司审批，由具备资质的单位施工。2.严禁在食堂等场所同时存放、使用液化石油气和醇基燃料等两种以上燃料，严禁在气瓶存放间上方或附近设置其他燃料容器。3.严禁在营业、生产、用餐高峰时段动火施工；确需施工的，必须停用相关区域、清理可燃物、设置隔离、专人监护。4.严格特种作业人员资格审查，电气焊作业人员必须持有效特种作业操作证，人证不符、无证人员一律不得作业。5.全面排查外窗防盗网、广告牌匾、雨棚等影响逃生的障碍物，打通“生命通道”。七、六起案例共性教训分析六起事故发生在不同地区、不同行业、不同场所，但放在一起看，暴露出高度相似的共性问题和教训。把这些共性教训想明白、记牢固，才能真正做到“别人的教训我不重演”。（一）共性教训之一：违规动火是最大的“引火源”六起事故中，安阳“11·21”、新余“1·24”、长春“9·28”三起都是由违规电气焊作业直接引发的。共同特点是：无证作业、未办审批、未清理可燃物、无人监护、作业时间选择不当。这说明，动火作业管理是火灾防范的重中之重，必须实行最严格的管理。（二）共性教训之二：可燃物与易燃材料是伤亡的“放大器”安阳仓库内的聚氨酯泡沫填缝剂、自喷漆、丁烷气罐，新余冷库的聚氨酯泡沫和挤塑板，商丘武馆的可燃夹芯彩钢板，吕梁澡堂吊篮内的衣物被褥，都是火灾迅速蔓延、产生大量有毒烟气的直接原因。可燃物多、易燃材料多、火灾荷载大，火灾就会烧得快、烟毒、温度高，逃生时间被大幅压缩。（三）共性教训之三：报警晚、处置晚、疏散晚吕梁火灾起火后20分钟内无人报警；商丘武馆凌晨起火无人发现；安阳火灾初期未组织疏散；银川爆炸后未组织疏散。这“三个晚”，是群死群伤最直接的原因。火灾初期几分钟是黄金时间，报警越早、处置越早、疏散越早，伤亡越小。（四）共性教训之四：疏散通道和逃生出口被堵死安阳二层员工不知道室外楼梯、逃生通道被纸箱板封堵部位涌出的浓烟堵死；银川唯一楼梯被炸毁隔墙堵塞、临街窗户被广告牌阻挡；新余教室外安装防盗网和广告牌；长春餐厅窗户被广告牌匾和防盗窗遮挡。逃生出口一旦被堵，就是把人困在火场里。（五）共性教训之五：消防设施缺失、停用、失效安阳一层仓库未安装火灾自动报警和自动喷水灭火系统，二层设施被人为关停失效；其他案例也不同程度存在消防设施缺失、维护不到位的问题。消防设施是“不会疲倦的哨兵”，缺失或停用，等于放弃第一道防线。（六）共性教训之六：员工不会报警、不会灭火、不会逃生所有案例都暴露出员工消防素质低下的问题：不会报警、不会使用灭火器材、不知道疏散路线、不会组织疏散。安阳案例中，员工因平时未经过演练，不知道可以通过室外楼梯逃生，最终遇难。这再次说明，实操实训不是“可选动作”，而是“必修课”。（七）共性教训之七：责任不落实、监管有盲区六起事故全部被认定为生产安全责任事故，均存在企业主体责任不落实、违规违法经营、监管失职缺位的问题。责任悬空，隐患就会长期存在；监管缺位，违法违规就会长期得逞。六起案例共性教训对照情况，见下表。共性教训安阳11·21银川6·21吕梁11·16新余1·24商丘6·25长春9·28违规动火作业√——√—√可燃物、易燃材料大量集中√√√√√√报警晚、处置晚√—√√√√未组织疏散或疏散不力√√√√√√疏散通道、逃生出口被堵√√√√—√消防设施缺失或失效√√√√√√员工不会报警、灭火、逃生√√√√√√企业主体责任不落实√√√√√√违规改变建筑用途或经营方式√—√√√√监管履职不到位√√√√√—八、企业自查整改要求对照六起案例暴露的问题，各部门、各车间要组织一次全面自查，重点查摆以下十个方面的问题，逐一落实整改。（一）查动火作业管理是否建立动火作业审批制度并严格执行；动火作业人员是否持有有效特种作业操作证；作业前是否清理现场及周边可燃物；是否配备灭火器材；是否安排专人监护；作业后是否清理现场并留守观察。（二）查可燃物和危险物品管理库房可燃物是否分类分区存放、是否超量超高存放；自喷漆、丁烷气罐、酒精、油漆、稀释剂等易燃易爆物品是否专库专柜存放、是否账物相符；聚氨酯泡沫、挤塑板等易燃材料存放和使用是否远离火源电源。（三）查电气线路和设备电气线路是否老化破损、是否私拉乱接、是否超负荷运行；配电箱（柜）周围是否堆放可燃物；长期带电设备是否定期检查、接点温度是否正常；电动自行车是否在室内、楼梯间停放充电。（四）查疏散通道和安全出口安全出口、疏散通道、疏散楼梯是否畅通，有无锁闭、封堵、堆放物品；疏散指示标志、应急照明是否完好有效、方向是否正确；外窗防盗网、广告牌是否影响逃生，是否预留逃生口。（五）查防火分隔防火墙、防火门、防火卷帘、防火阀是否完好；楼梯间、管道井、电缆井是否封堵到位；有无使用可燃夹芯彩钢板、聚氨酯泡沫等易燃材料做隔墙、保温层；有无擅自改变建筑用途、违规分隔出租。（六）查消防设施器材火灾自动报警系统、自动喷水灭火系统、消火栓系统、防排烟系统是否完好有效、是否处于正常运行状态；有无停用、屏蔽、关闭；灭火器是否在有效期内、压力是否正常；是否按要求每年进行一次全面检测。（七）查用火用电用气食堂燃气设施、管道、阀门、软管、报警装置是否完好；是否存在“双气源”混用；液化石油气瓶存放