肝功能不全病人的手术麻醉

麻醉科·住院医师规范化培训肝功能不全病人的手术麻醉管理麻醉科住院医师规范化培训课程2026年10月课程导览01病理生理与评估肝功能损害的全身影响与术前分级02麻醉药物选择静脉、吸入、肌松药的选用原则03围术期管理术前准备、术中监测与术后处理病理生理与评估肝功能损害累及多系统，术前评估是安全麻醉的第一道防线01认识损害，方能精准应对肝功能不全累及多系统肝功能损害累及多系统，术前评估是安全麻醉的第一道防线肝功能损害累及多系统，术前评估是安全麻醉的第一道防线心血管系统多处于高排低阻高动力循环状态，对儿茶酚胺敏感性降低凝血系统凝血因子ⅡⅦⅨⅩ合成减少，血小板减少、纤溶活性增强代谢低蛋白血症，糖耐量降低易发低血糖肾脏有效血容量下降可致肾前性肾衰竭神经系统可进展为肝性脑病、脑水肿药物代谢明显改变肝功能不全通过三条机制改变麻醉药物代谢，导致游离药物浓度增高、半衰期延长蓄积风险上升低蛋白血症3项药物结合位点减少血浆游离药物浓度增高作用增强且时间延长胆碱酯酶合成减少1项琥珀胆碱、酯类局麻药作用时间延长肝血流下降与酶减少2项吗啡、阿芬太尼、利多卡因、罗库溴铵等半衰期延长多次给药易蓄积肝功能分级评分标准Child-Pugh分级综合五项指标评分，总分对应A、B、C三级。指标1分2分3分肝性脑病无1-2级3-4级腹水无轻度中重度白蛋白(g/L)>3528-35<28胆红素(μmol/L)<3434-51>51PT延长(秒)1-34-6>6分级越高手术风险越大分级越高预后越差Child-Pugh分级与肝病相关病死率密切相关分级递增·病死率上升A级1年病死率

小于5%B级1年病死率

20%C级1年病死率

55%Child-Pugh分级vs1年病死率Child-Pugh分级评分1年病死率A级5-6分小于5%B级7-9分20%C级10-15分55%术前评估与手术时机手术时机决策需权衡肝功能、病因与风险手术时机决策轻度升高可手术肝功能轻度升高正常值

2倍以内术前无需进一步检查ALT超3倍延期ALT高于正常3倍以上应延期手术并重复检查应延期手术并重复检查急性无黄疸肝炎不宜手术手术死亡率高除非急症不宜手术高风险因素与敏感指标肝移植高风险因素年龄大于65岁、MELD大于32分、平均肺动脉压大于45mmHgPT是肝脏合成功能敏感指标肝胆损伤24小时内即改变麻醉药物选择优先选择不依赖肝脏代谢的药物，谨慎调整经肝代谢药物剂量02选对药，减对量静脉麻醉药与阿片类归纳静脉麻醉药的肝功能影响，指导安全用药与剂量调整肝功能影响较小异丙酚等异丙酚、咪达唑仑、依托咪酯

一般不明显影响肝功能阿片类阿片类药物

只要不影响肝血流氧供，基本无肝影响需谨慎或减量丙泊酚丙泊酚

主要经肝代谢，中重度肝功能不全需

减量

并监测依托咪酯依托咪酯

代谢产物部分经肾排泄，肾功能不全者需

谨慎吸入麻醉药优选七氟烷对比吸入麻醉药的肝脏影响，推荐对肝血流友好的药物全麻宜单用吸入麻醉或联合小剂量芬太尼，优选对肝血流友好的药物荐推荐选择异氟烷·七氟烷保护肝血流和氧供的益处七氟烷代谢产物少，对肝肾功能影响轻微，较为安全避避免使用氟烷老一代药物，可致严重肝损害，应避免使用肌松药首选不经肝代谢肌松药肝功能不全时的影响阿曲库铵霍夫曼消除加血浆酯酶水解，不依赖肝肾功能顺式阿曲库铵0.1mg/kg

药代及肌松恢复与正常人相同罗库溴铵阻塞性黄疸时效延长约

50%，反复追加可延长

1倍泮库溴铵消除半衰期为正常

2倍，分布容积

1.5-2倍

优先选用

不依赖肝脏清除

的肌松药，防止药物及代谢产物蓄积麻醉方法因手术而异肝病手术麻醉以区域麻醉为首选，全麻对肝生化指标影响更大上腹部手术建议不用硬膜外阻滞循环代偿差、易发迷走反射、低血压加重肝缺血全麻注意点呼吸支持纯氧吸入合理选药风险提示低蛋白血症风险局麻药离解增加中毒几率加大围术期管理从术前优化到术后监护，每个环节都关乎患者安全03全程守护，防患未然术前优化与准备术前准备的核心目标：尽可能改善肝功能状态，为麻醉与手术创造最佳条件改善肝功能营养支持、补充白蛋白和维生素K、保肝治疗、控制腹水纠正凝血障碍输注新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀调整内环境纠正电解质紊乱和酸碱失衡肠道准备肝性脑病风险者术前清洁肠道，减少肠内毒素吸收备血与沟通充分备血，做好患者教育与沟通术中管理核心要点维持血流动力学稳定，保持有效肝血流与氧供氧耗平衡减少肝血流的因素5项低血容量低碳酸血症正压通气手术牵拉β受体激动药用药与代谢管理术前镇静镇痛减量使用，不主张吗啡和苯巴比妥钠防低血糖肝病患者易低血糖，术中宜用GIK液严重肝病预防性应用肾上腺皮质激素术后并发症处理腹水补充足够热量及白蛋白黄疸预防性使用抗生素、PPI，促进胆红素代谢凝血障碍补充维生素K及血制品，警惕DIC肝性脑病控制蛋白质摄入，口服乳果糖，抑制肠道菌群营养不良尽早过渡到肠内营养特殊术式与高风险预警核心风险数据14%~25%肝衰竭肝移植围手术期死亡率高风险因素年龄大于

65岁MELD大于

32分平均肺动脉压大于

45mmHg麻醉推荐肝切除推荐

低中心静脉压麻醉减少出血、保护剩余肝功能