肌松药合理使用专家共识课件

肌松药合理使用专家共识规范用药·精准监测·充分拮抗·安全复苏麻醉科2026年10月共识精要01共识概览与药理基础修订背景、分类特性与理想肌松药02临床应用核心原则用药目的、基本原则与给药方法03临床场景与监测拮抗诱导维持、监测规范与拮抗策略04特殊人群与安全用药个体化方案与不良反应防治共识概览与药理基础循证更新，规范先行从2017版到2024版，共识如何演进01共识修订背景与循证历程中华医学会麻醉学分会专家组对《肌肉松弛药合理应用的专家共识（2017）》进行修订，检索PubMed、Cochrane、中国知网等数据库。循证检索检索PubMed、Cochrane、中国知网等数据库，检索时间截至

2024年7月1日GRADE分级经专家组4次讨论，依据GRADE循证分级标准形成

7条推荐意见，分强推荐与弱推荐两个等级修订动因特异性拮抗药舒更葡糖钠广泛应用、ERAS理念推进，规范用药成为新的挑战版本主要更新方向2017版肌松药应用原则与给药方法2024版监测、拮抗与围术期安全2025版分类机制、监测方法、特殊人群日间手术共识短效药物与离院时间管理版本演进脉络：《肌肉松弛药合理应用的专家共识（2017）》为基础，循证修订至2025版，并延伸至日间手术共识肌松药分类与作用机制区分去极化与非去极化两大类的机制差异，为后续药物选择建立药理基础去去极化肌松药机制代表药物琥珀胆碱，通过持续激动神经肌肉接头乙酰胆碱受体引发去极化表现先出现短暂肌颤，继而转为持续阻滞代谢代谢依赖血浆假性胆碱酯酶，作用时间5至10分钟，适用于快速顺序诱导拮抗抗胆碱酯酶药不能拮抗其作用，反而可能加重阻滞非非去极化肌松药机制通过竞争性抑制乙酰胆碱与受体结合发挥作用分类化学结构分苄异喹啉类（阿曲库铵、米库氯铵）与氨基甾类（罗库溴铵、维库溴铵、泮库溴铵）拮抗作用可被抗胆碱酯酶药拮抗常用肌松药时效对比中效肌松药因可控性强，是临床最常用类别药常用肌松药作用时间去极化琥珀胆碱：5至10分钟短效米库氯铵：15至20分钟中效罗库溴铵：30至60分钟中效顺阿曲库铵：30至60分钟长效哌库溴铵：90至120分钟长效泮库溴铵：90至120分钟中效肌松药可控性强最常用理想肌松药与用药矛盾理想与现实落差凸显规范用药必要性肌松不足风险术中肌松不足可致肌肉紧张、咳嗽、肠膨出导致气腹压力不理想，影响手术视野与操作肌松过量风险肌松过量则引起术后肌松残余导致低氧血症、气道梗阻等急性呼吸事件临床应用核心原则目的明确，原则清晰用药有据，剂量有度02应用肌松药的目的明确用药目的与适应证边界，为合理用药划定前提01目的一消除声带活动顺利置入通气装置02目的二满足手术及诊疗要求对骨骼肌松弛的要求03目的三减弱或终止肌肉强直缓解骨骼肌痉挛性疾病的肌肉强直04目的四消除呼吸不同步消除自主呼吸与机械通气的不同步主要适应证气管插管或外科操作全麻下，如开胸、开腹、腹腔镜手术机械通气重症患者机械通气时的呼吸肌放松控制肌肉抽搐惊厥性癫痫持续状态需控制肌肉抽搐禁忌提示重症肌无力重症肌无力及肌无力综合征患者用药可加重症状电解质紊乱严重低钾血症、高镁血症等可增强并延长肌松作用全身麻醉用药基本原则阶段一给予肌松药前给药前评估与准备确认用药必要性，排除禁忌证评估是否存在困难气道，必要时参照困难气道管理共识明确既往肌松药严重不良反应史，确定种类、剂量及给药方式准备面罩通气和建立人工气道的器具阶段二应用肌松药期间给药中监测与保障患者清醒时不能直接给药，需先给予有效镇静待意识消失必须辅助或控制呼吸，保证氧合和适当二氧化碳水平监测神经肌肉阻滞深度，以最小剂量达到临床要求阶段三停用肌松药后停药后恢复确认维持人工通气及适宜镇静，直至肌松作用消退或应用拮抗药确认无残留阻滞后方可拔除气管导管，最佳判断方法是神经肌肉阻滞监测全麻诱导的给药方法选用起效快、对循环影响小的肌松药，起效最快为琥珀胆碱与罗库溴铵药物选择3项选用起效快、对循环功能影响小的肌松药，缩短置入喉罩或气管导管时间起效最快：琥珀胆碱与罗库溴铵，前者不良反应较多，须严格掌握适应证快速顺序诱导：首选琥珀胆碱

1–1.5mg/kg，或高剂量罗库溴铵

1.2mg/kg剂量与给药速度4项非去极化肌松药：喉罩剂量

1–2倍ED95，气管插管剂量

2–3倍ED95增加剂量可缩短起效时间，但会延长作用时间并可能增加不良反应插管剂量一般经外周静脉

5秒

匀速注入米库氯铵：注药时间

不少于30秒，剂量

不超过2–3倍ED95，以防组胺大量释放全麻维持与药物相互作用维持期用药与药物相互作用需动态调整，麻醉全过程提倡使用同一种肌松药维持期用药追加时机和剂量依据肌松药特性、患者病理生理特点、手术需求及药物相互作用而定选用中、短时效非去极化肌松药有利于肌松程度及时调整一般每30至60分钟追加初始剂量的20%至30%，如罗库溴铵0.15至0.3mg/kg不主张麻醉维持期多次注射或持续输注琥珀胆碱药物相互作用增强作用吸入麻醉药七氟醚、异氟醚可增强非去极化肌松药作用30%至50%，需减少剂量增强作用氨基糖苷类抗生素、钙通道阻滞剂、硫酸镁可增强肌松效应减弱作用皮质类固醇、苯妥英钠可降低肌松药敏感性提倡麻醉全过程使用同一种肌松药，不推荐复合使用不同化学结构和时效的非去极化肌松药临床场景与监测拮抗场景落地，监测护航从诱导到复苏的全流程管理03关键临床场景用药规范全麻诱导期非紧急插管推荐中效肌松药，如罗库溴铵

0.6mg/kg插管深度标准所需肌松深度为

TOF≤0.1，确认后插管推荐方案深度标准麻醉维持期给药策略短于

1小时

手术可单次给药，超过

1小时

建议持续输注输注参数顺阿曲库铵持续输注

0.03–0.06mg/kg/h，维持

TOF比值0.2–0.4深度肌松胸科、腹腔镜手术需深度肌松，TOF≤0.1，可增加剂量或联合吸入麻醉药给药策略输注参数深度肌松ICU机械通气患者使用前提仅在镇静镇痛充分仍无法控制人机对抗时使用目标深度目标

TOF比值0.2–0.4，每日中断输注评估时限警示避免持续使用超过

48小时，减少ICU获得性肌无力风险使用前提目标深度时限警示神经肌肉阻滞监测方法所有使用肌松药的患者均应进行神经肌肉功能监测，首选

TOF四个成串刺激

监测📋规范监测，双指标护航以标准化刺激电流与首选部位保障信号可靠，以定量监测补足临床评估短板。监测参数要点刺激电流通常为60至70mA；神经病变时建议100mA。监测部位优先选择拇收肌——反应可靠、重复性好。临床评估的局限体征参考持续抬头、持续握力、潮气量恢复等仅为粗略参考。残余肌松不能可靠排除残余肌松，也不易判断TOF比值达0.9。ASA推荐临床评估敏感性不足，推荐定量监测降低残余肌松风险。综合判断缺设备时结合末次给药时间、手术时长、年龄、肝肾功能综合评估，避免低于推荐剂量拮抗。残余肌松与拔管标准明确残余肌松的危害与拔管量化标准，形成安全拔管路径残余肌松是术后呼吸事件的独立高危因素，量化拔管标准、TOF0.9

是安全底线。残余肌松的危害3项呼吸事件风险与全身麻醉术后严重呼吸事件风险增高密切相关临床表现低氧血症、上气道梗阻、吞咽或咳嗽无力高危人群病态肥胖、合并睡眠呼吸暂停史者发生率更高安全拔管条件4项核心标准术毕待TOF比值恢复至

0.9以上

方可拔管反射恢复拔管前确认气道保护性反射与呼吸功能恢复至临床正常水平应急处理通气不足、上气道梗阻、低氧时，首先保证氧合与通气，并重新评估神经肌肉功能综合决策不宜仅凭症状经验性补药，应由麻醉团队结合既往用药、拮抗剂量与监测结果综合决定后续处理新斯的明的拮抗应用新斯的明通过抑制乙酰胆碱酯酶活性，逆转非去极化肌松药作用01作用机制新斯的明为抗胆碱酯酶药：抑制乙酰胆碱酯酶活性，增加神经肌肉接头处乙酰胆碱浓度，逆转非去极化肌松药作用适用于轻中度残余阻滞的拮抗。02推荐方案新斯的明推荐剂量

0.04至0.07mg/kg联合阿托品

0.02至0.035mg/kg拮抗其拟胆碱作用引起的心动过缓。03主要局限处理重度肌松时恢复时间较长，恢复TOF大于0.9需

接近15分钟阿托品与新斯的明半衰期不一致，阿托品效应消退后仍可能存在心血管隐患可出现恶心、呕吐等副作用舒更葡糖钠的拮抗优势特异性拮抗药快速逆转能力与剂量分层策略，与胆碱酯酶抑制剂形成对照阻滞深度监测指标常用剂量中度阻滞TOF刺激T2再现2mg每公斤深度阻滞PTC1至2且TOF无反应4mg每公斤立即逆转特定紧急情境16mg每公斤按阻滞深度分层给药拮抗机制与用药要点机制通过螯合作用包裹罗库溴铵或维库溴铵分子，形成无活性复合物经肾脏排泄恢复即使深肌松条件下，恢复时间约2分钟以内，远快于胆碱酯酶抑制剂可及2020年在中国获批上市，国产制剂上市后提升了临床可及性禁忌禁用于重度肾功能不全（肌酐清除率小于30mL每分钟）患者剂量分层策略依据按阻滞深度选择对应剂量中度TOF刺激T2再现时给予2mg每公斤深度PTC1至2且TOF无反应时给予4mg每公斤紧急特定情境立即逆转给予16mg每公斤特殊人群与安全用药因人施药，安全为本个体化策略守护围术期安全04老年患者用药策略生理变化约26%代谢能力下降肝肾生理功能下降，血浆假性胆碱酯酶较年轻人降低约

26%恢复时间拉长肌松药起效与恢复时间同步拉长，个体差异增大用药调整5项减少剂量非去极化肌松药剂量可减少

20%至50%，适当延长给药间隔全程监测全程做好神经肌肉阻滞监测，避免过量与蓄积充分拮抗拔管前应充分拮抗残余肌松，确认TOF比值达

0.9

以上优选代谢肾功能受损者可选用不经肝肾代谢的顺阿曲库铵、米库氯铵防范谵妄合并认知功能障碍者应关注术后谵妄风险，优化麻醉药物组合儿童患者用药策略发发育特点敏感度偏高出生

6个月

内神经肌肉接头发育不完善，婴幼儿对非去极化肌松药敏感度偏高发发育特点剂量高于成人1岁

以上患儿按公斤体重计算的用药剂量高于成人发发育特点心动过缓婴幼儿给予肌松药易产生心动过缓，尤其在第二次注射后，阿托品作为术前用药有益剂剂量要点琥珀胆碱新生儿

2mg每公斤、婴幼儿

1.5mg每公斤，均高于成人剂剂量要点顺阿曲库铵婴幼儿作用时间比等效剂量阿曲库铵延长

5至10分钟，短小手术应重视剂剂量要点米库氯铵小儿起效快、消除半衰期短、肌松消退较成人快，适合短时手术剂剂量要点数据缺乏目前缺少新生儿、2月龄

以内婴儿米库氯铵标准化用药数据肝肾功能不全用药评估原则首先评估脏器受损程度肝肾功能受损时，优先评估受损程度。肝肾功能相互代偿肝肾功能对肌松药消除存在相互代偿作用。严重受损避免经肝肾代谢药严重受损时应避免使用经肝肾代谢药物，反复使用可能出现蓄积。避用与优选·肾功能受损禁用长时效肌松药哌库溴铵肾功能受损时禁用长时效肌松药哌库溴铵。哌库溴铵主要经肾脏排出该药主要经肾脏排出，肾功能受损时易蓄积。避用与优选·肝功能受损避免使用经肝内转化的维库溴铵肝功能受损时避免使用经肝内转化的维库溴铵。避免使用主要经胆汁排泄的罗库溴铵罗库溴铵主要经胆汁排泄，肝功能受损时也应避免。肝肾功能同时受损选顺阿曲库铵可选用经

霍夫曼消除

的顺阿曲库铵，作用终止很少依赖肝肾功能。注意：严重内环境紊乱会影响霍夫曼消除，其代谢产物仍需经肝肾处理。肥胖患者用药与监测病态肥胖患者围术期发生严重气道并发症的风险是普通患者的4倍脂肪占比升高使药物分布容积改变，按实际体重给药易致过量与肌松残余。风险警示：病态肥胖患者围术期发生严重气道并发症的风险是普通患者的

4倍风险警示给药剂量计算优先采用理想体重或去脂体重，避免按实际体重给药。药物选择可选短效或中效非去极化肌松药，如米库氯铵、罗库溴铵、顺阿曲库铵。罗库溴铵按实际体重使用会显著延长作用时间。特殊场景管理减重手术优选顺阿曲库铵、米库氯铵。合并阻塞性睡眠呼吸暂停者需谨慎评估，并结合定量神经肌肉监测指导拔管。组胺释放与类过敏反应发生率4项过敏及过敏样反应麻醉期间有生命危险发生率为

1/25000至1/1000肌松药引起占比其中肌松药引起占

80%严重反应死亡率此类严重反应死亡率约为

3.4%至6%年轻女性高发最常见于年轻女性，发生率是男性的

3倍机制3项化学调节反应药物直接作用于肥大细胞和嗜碱性粒细胞无抗体参与非免疫介导，不依赖特异性抗体首次即可发生首次注药即可发生，无需预先致敏临床表现与防治4项早期症状口中有金属