皮肤病学3皮肤组织病理诊断刘国艳

医学系列课程皮肤病学皮肤组织病理诊断第3讲·皮肤组织病理诊断主讲：刘国艳课程导览01病理基础与检查方法皮肤组织病理学的认知框架与取材要点02皮肤基本病理变化各类基本病变的识别与鉴别要点03常见皮肤病病理特征典型疾病的病理表现对照04诊断思路与临床联系病理与临床结合的思维路径病理基础与检查方法认识皮肤组织病理从取材到读片，建立规范认知01什么是皮肤组织病理诊断皮肤组织病理诊断，是通过观察皮肤组织的

形态学改变

来推断疾病性质的方法。取活体皮肤组织，经固定、包埋、切片、染色后于显微镜下观察取材流程取材取材于活体皮肤组织，经固定、包埋、切片、染色后于显微镜下观察金标准地位标准是皮肤科最重要的辅助检查之一，被称为临床诊断的金标准之一临床价值价值可为诊断、鉴别诊断、疗效判断与预后评估提供依据结合原则原则形态学改变需与临床资料结合，才能形成完整判断适用范围临床表现不典型、诊断困难的皮肤病需要与肿瘤性疾病相鉴别的皮损需要明确分型或分期的疾病检查流程与取材要点取材是病理诊断的第一步，也是影响结果质量的关键环节。取材需匹配临床诊断目的，及时固定避免自溶，必要时综合随访与其他检查判断。典型取材新鲜·手术切除·环钻钻取固定脱水·包埋切片·HE染色·特殊染色皮肤基本病理变化识别基本病变掌握病变语言，方能读懂切片02表皮的基本病理变化表皮的病变常反映疾病的部位与性质，是读片时最先观察的层次。认识角化、细胞间连接与色素分布的异常，是判读表皮病变层次的第一步。水疱形成是表皮内或表皮下结构破坏的重要标志，需结合部位判断病变层次。角化与增生性改变3项角化过度角质层增厚角化不全角质层内残留细胞核棘层肥厚表皮棘细胞层增厚细胞与结构改变3项棘层松解棘细胞间连接破坏，形成裂隙或水疱基底细胞液化变性基底细胞受损，界面模糊海绵水肿细胞间水肿，细胞间隙增宽色素与细胞成分2项色素失禁基底层色素脱落至真皮浅层炎症细胞浸润可见炎症细胞浸润于表皮内真皮的基本病理变化真皮改变决定了浸润模式，而浸润模式往往是鉴别诊断的核心线索。炎症细胞浸润浸润细胞类型淋巴细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、组织细胞等浸润方式血管周围浸润、弥漫性浸润、结节状浸润浸润深度真皮浅层、中层或全层血管与纤维改变血管扩张、充血与内皮细胞肿胀血管腔扩大、血流增多，内皮细胞肿胀突入管腔。血管壁纤维素样变性或炎症细胞浸润管壁结构破坏，渗入炎症细胞。胶原纤维变性、增生或排列紊乱纤维结构改变，排列失去正常走向。其他改变肉芽肿形成组织细胞聚集成结节状结构黏液沉积或纤维化间质内黏液样物质积聚，或纤维组织增生。真皮内可见囊腔、钙化或异物异常结构或沉积物出现在真皮组织中。皮下组织与浸润模式分析对皮下组织的观察，能帮助判断炎症的深度与血管、脂肪的受累情况。识别浸润的层次分布与结构受累，是判断皮肤病理改变深度与范围的关键。皮下组织改变01脂膜炎脂肪小叶或间隔的炎症性改变02脂肪细胞坏死、变性反映脂肪组织的损伤性改变03血管炎累及皮下血管血管壁炎症可直接波及皮下组织浸润模式的分析价值01判断浸润是主要局限于某一层，还是贯穿多层02结合浸润细胞类型，缩小鉴别诊断范围03观察有无血管、毛囊、汗腺等结构受累04与临床皮损形态、病程长短相互印证常见皮肤病病理特征对照典型疾病从病变模式反推疾病诊断03感染性皮肤病的病理特征感染性皮肤病的病理特征，与其病原体类型和感染层次密切相关。病病毒性感染疣表皮角化过度、棘层肥厚，可见空泡化细胞疱疹类表皮内水疱，可见气球样变细胞菌细菌性感染脓疱疮角质层下或表皮内脓疱，内含中性粒细胞深部感染真皮及皮下组织大量中性粒细胞浸润真真菌性感染浅部真菌病角质层内可见菌丝或孢子深部真菌病真皮内肉芽肿性炎症，可见病原体结构炎症性皮肤病病理特征炎症性皮肤病种类繁多，其病理改变常以

浸润模式

作为鉴别线索。湿湿疹与皮炎类海绵水肿表皮海绵水肿，真皮浅层血管周围淋巴细胞浸润病程急性期表皮内水疱，慢性期棘层肥厚银银屑病表皮角化不全、棘层肥厚、表皮突延长真皮真皮乳头血管扩张，可见中性粒细胞浸润苔扁平苔藓基底基底细胞液化变性浸润真皮浅层淋巴细胞呈带状浸润肉肉芽肿性疾病结构组织细胞聚集形成肉芽肿结构鉴别需结合病原学检查排除感染因素肿瘤性皮肤病的病理特征肿瘤性疾病的病理判断，核心在于细胞形态与组织结构是否具有异型性。判断标准：对照良性与恶性两类肿瘤的病理特征，掌握结构模式与细胞异型性两大核心。良性肿瘤3项结构相对规则细胞形态较一致膨胀性生长边界较清晰典型代表如色素痣、脂溢性角化等恶性肿瘤3项细胞异型性明显核分裂象增多组织结构紊乱呈浸润性生长典型代表如基底细胞癌、鳞状细胞癌、黑色素瘤等免疫性大疱性皮肤病特征裂隙或水疱所在的位置，是鉴别免疫性大疱病的重要依据。天疱疮（表皮内疱）与类天疱疮（表皮下疱）的鉴别要点表皮内水疱·天疱疮表皮内形成机制棘层松解，形成表皮内裂隙裂隙位置多位于棘层中下部表皮下疱·类天疱疮表皮下形成机制表皮下大疱，真皮浅层炎症浸润疱内细胞疱内及真皮浅层可见嗜酸性粒细胞免疫病理与观察要点免疫病理价值直接免疫荧光观察免疫球蛋白和补体沉积，沉积部位有助于明确诊断与分型观察要点明确裂隙所在的确切层次，注意伴随的炎症细胞类型VS诊断思路与临床联系病理结合临床让切片回答临床的问题04病理与临床如何结合病理所见是形态信息，只有结合临床，才能转化为准确的诊断结论。病理与临床相互印证，避免孤立判读；保持随访意识，动态修正诊断需结合的临床信息4类部位形态与分布特点皮损的部位、形态、数目与分布特点病程发展病程长短、发展速度与既往治疗情况个体因素性别、年龄及可能的诱发因素辅助检查结果实验室检查与其他辅助检查结果常见结合方式3类不符时重新评估病理所见与临床诊断不符时不典型时考虑取材临床表现典型而病理不典型时必要时复取或加染复取标本或加做特殊染色建立规范的诊断思维规范的诊断思维，是把形态学观察转化为临床判断的桥梁。规范的诊断思维，是把形态学观察转化为临床判断的桥梁。诊断思维路径01观察整体判断病变所在的组织层次与大致性质02分解病变逐一识别表皮、真皮、皮下的形态改变03归纳模式将病变归入炎症性、肿瘤性或免疫性等类型04结合临床与皮损形态、病