肺移植术麻醉管理专家共识

专家共识肺移植术麻醉管理专家共识精准麻醉护航生命奇迹DATE2026年共识导览01术前评估与风险分层锁定麻醉风险基线02麻醉诱导与药物管理平稳诱导与个体化用药03肺隔离与保护性通气单肺通气与超保护策略04循环与液体管理右心保护与限制性输液05ECMO体外生命支持围术期桥接与心肺支持06术后管理与并发症防治移植物保护与加速康复01术前评估与风险分层风险分层是麻醉方案的第一块基石肺功能与风险分层锚定评估起点评估须结合弥散功能与呼吸肌力量，避免单一指标误判。通气障碍定性FEV1/FVC＜70%：COPD

诊断金标准FVC下降：提示限制性病变RV/TLC增高：标志阻塞性肺气肿动态趋势与早期信号FEV1年下降＞50ml：提示快速进展DLCO降低常早于影像学异常，利于间质性肺病早期筛查术后呼吸衰竭风险分层术前FEV1＜1L或DLCO＜40%：风险显著增加ppoFEV1＜30%：高风险，需考虑

ECMO

辅助风险分层量化30%—40%中风险＞40%低风险右心功能与综合评分识别高危人群右心功能是肺移植术前评估的核心环节。合并肺动脉高压者须重点排查右心功能不全，以下指标直接决定风险分层。以

NYHAIII—IV级为右心评估与术前优化的重点人群。右心功能·肺血管压力mPAP＞35mmHg：高危，需考虑联合心肺移植PVR≥5Wood单位：警惕术后右心衰竭TAPSE＜16mm或S'波＜9.5cm/s：提示右心室收缩功能障碍综合评分·整体风险BODE评分7—10分：术后90天死亡率可达40%VO2peak＜10ml/kg/min或VE/VCO2斜率＞45：提示极高风险6MWT距离＜300米且SpO2下降＞10%：术后需延长机械通气时间NYHA分级提示NYHAIII—IV级患者：应作为右心评估与术前优化的重点人群合并肺动脉高压高危，需重点排查右心功能不全02麻醉诱导与药物管理平稳诱导，为脆弱循环留出安全边界麻醉准备与诱导药物选择设备就位9类纤维支气管镜漂浮导管PiCCOTEE自体血回收脑电及脑氧监测TEGCPBECMO诱导用药平稳过渡·循环稳定依托咪酯或环泊酚：循环抑制轻联合小剂量舒芬太尼：平稳过渡重度肺动脉高压、肺顺应性差：避免血压剧烈波动禁食不足：快速顺序诱导插管保留自主呼吸右美托咪定复合利多卡因气管表麻，保留自主呼吸肌松药用量降至传统方式的

20%—30%BIS维持约

6003肺隔离与保护性通气保护供肺，从第一口通气开始肺隔离技术选择与操作要点首首选方案双腔支气管导管（DLT）双肺移植通常选左侧DLT支气管套囊靠近近端放置，警惕吻合操作损伤单肺通气替困难插管替代单腔插管+支气管封堵器易移位、易被吻合操作损伤监测要求须加强监测困难气道非非插管路径可视喉罩联合支气管封堵器与区域神经阻滞配合VATS肋间神经阻滞入胸后辅用共同底线诱导后一律经纤维支气管镜确认气道清洁度与封堵位置，隔离确切后再进入单肺通气。超保护性通气策略落地步骤1单肺通气前建立氧储备FiO₂100%预通气，为切换创造氧储备。步骤2单肺通气中潮气量与压力调控潮气量降至

4—6ml/kg，调整FiO₂与呼吸频率维持SpO₂≥89%；平台压≤20cmH₂O，驱动压≤14cmH₂O；PEEP个体化滴定，电阻抗断层成像可辅助可视化指导。步骤3COPD专项预防过度充气延长呼气、缩短吸气、提高吸气流量，预防动力性肺过度充气；必要时短暂断开呼吸机纠正低血压。步骤4移植肺开放后逐步复张转双肺通气，小潮气量、低气道压逐步复张。04循环与液体管理右心是肺移植麻醉的隐形战场阶段性液体管理与输血策略阶段1诱导至阻断前诱导至阻断前目标导向液体治疗，依据每搏量变异度等动态指标指导输液。阶段2肺动脉阻断期肺动脉阻断期严格限制晶体液，优先用血管活性药物维持循环，避免右心容量过负荷。阶段3再灌注后再灌注后内皮极度脆弱，严格控制液体正平衡，总晶体液多限在20—40ml/kgPBW以内。阶段4输血权衡输血权衡大量输液与原发性移植物功能丧失风险升高有关；必要时仍须容量复苏，避免正性肌力药与血管加压药过度增加导致急性肾功能不全等终末器官损伤。血流动力学监测与右心保护监测组合三线整合肺动脉导管、PiCCO、TEE三线整合TEE动态TEE动态评估右心室功能药物干预去甲肾上腺素非插管案例以去甲肾上腺素

0.02—0.08μg/kg/min

维持循环稳定ECMO触发线跨肺压差重度肺动脉高压跨肺压差

＞20mmHg

需ECMO支持及时启动右心衰竭可发生于手术任何阶段，须具备及时启动体外生命支持的能力液体平衡示例入量入量5%白蛋白

2000ml、未输血出量出血量

300ml、尿量

1200ml，术中血流动力学平稳，无需ECMO05ECMO体外生命支持体外生命支持，为移植赢得时间与安全围术期ECMO适配策略与转流方式三重角色，贯穿围术期全程三重角色贯穿围术期全程术前桥接

心肺功能严重障碍、常规治疗无效者，维持氧合与循环，等待供体术中支持

保障手术平稳进行术后救治

原发性移植物功能障碍、急性排斥等严重并发症转流方式以V-V与V-A为主V-VECMO

占

61.1%V-AECMO

占

33.6%术前平均桥接时间

120小时ECMO对比CPB优势明确，死亡率无显著差异荟萃分析

减少术中血小板需求荟萃分析

缩短ICU住院时间荟萃分析

降低部分并发症发生率使用率趋势使用率快速攀升29%ISHLT报告全球肺移植术中ECMO使用率79.7%2023中国成人术中使用率清醒ECMO与术后即时拔管趋势全球首例：2024年4月，广州医科大学附属第一医院何建行教授团队完成自主呼吸非插管麻醉下双肺移植，截至报道时已应用于

80余例患者。技技术核心镇痛多模式镇痛，降低阿片类药物用量呼吸术中保留全部或部分自主呼吸，维持生理性呼吸状态用药个体化精准用药，减少镇静与肌松药用量益术后获益肌体避免低血压、肌肉蛋白分解与肌力丧失肺部降低谵妄，避免有创机械通气导致的继发感染与移植肺损伤康复术后当天即可进食、交流并配合康复训练06术后管理与并发症防治守住移植肺，从术后第一小时开始PGD防治与并发症闭环管理死亡主因本质术后死亡主要源于原发性移植物功能不全、手术并发症、感染及肺外并发症。预防贯穿全程防线保护性通气、限制性输液与及时生命支持共同构成PGD防线。48小时氧合监测阈值SpO2低于

92%

立即给予高流量氧疗，必要时调整呼吸机参数。7天影像监测复查每日床旁胸片复查；气胸发生率超过

15%

需紧急胸腔闭式引流。多模式镇痛与加速康复收口从术前风险分层到术后加速康复，麻醉管理的每一步都以保护移植肺为核心，最终落在患者生活质量的改善。镇痛、早期活动、营养支持与VTE预防多点协同，共同服务于移植物保护与功能重建。镇痛策略多模式镇痛联合局部麻醉、椎旁阻滞与对乙酰氨基酚等非甾体药物，减少阿片类剂量。约

75%

的移植后肺炎患者报告中度至重度疼痛，方案须个体化并动态评估。早期活动术