化脓性中耳炎及乳突炎课件

耳科疾病专题化脓性中耳炎及乳突炎病因·分型·诊断·治疗2026年课程导览01解剖与病因中耳乳突解剖基础与感染路径02急性化脓性中耳炎急性期临床表现与转归规律03慢性化脓性中耳炎三型病理特征与临床差异04乳突炎的进展急性与慢性乳突炎机制05诊断与鉴别检查选择与鉴别诊断思维06治疗与并发症药物手术原则与并发症预警解剖与病因中耳与乳突一脉相通解剖是理解感染路径的钥匙01感染经咽鼓管侵入鼓室中耳与乳突气房相通，感染沿咽鼓管逆行而来感染经咽鼓管侵入鼓室解剖构成鼓室鼓窦乳突咽鼓管中耳由鼓室、鼓窦、乳突和咽鼓管构成，各部分气房相互连通感染途径与致病菌咽鼓管途径急性上呼吸道感染时鼻咽部细菌乘虚侵入鼓室小儿好发小儿咽鼓管短、宽、直，故儿童好发急性化脓性中耳炎主要致病菌肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、乙型溶血性链球菌、葡萄球菌及绿脓假单胞杆菌肺炎链球菌与流感嗜血杆菌在小儿中尤为多见6至8周未愈转为慢性病程时间是判断急性转慢性的关键标尺乳突炎多由急性化脓性中耳炎发展而来，主要发生于气化型乳突，儿童多见慢性化脓性中耳炎为耳科常见病急性中耳炎

6至8周

未愈，提示病变已转为慢性融合性乳突炎鼓窦入口被肿胀黏膜堵塞乳突内脓液引流不畅气房骨壁坏死融合成脓腔出血性乳突炎溶血性链球菌或流感嗜血杆菌引起气房内充满血性渗出物乳突骨髓炎乳突气化不良者可表现为乳突骨髓炎隐蔽性乳突炎抗生素用量不足或治疗不彻底症状不明显而病变仍在进展急性化脓性中耳炎鼓膜穿孔前后判若两病抓住急性期转归的关键窗口02耳深部搏动性跳痛是早期信号急性期症状重，小儿尤为明显分泌物量甚多时，提示分泌物亦源于窦、乳突急性中耳炎早期以耳深部搏动性跳痛为信号，症状重、小儿尤为明显全身症状鼓膜穿孔前畏寒、发热、倦怠、食欲减退；小儿可有高热、惊厥，常伴呕吐、腹泻耳痛为本病早期症状，呈耳深部钝痛或搏动性跳痛，可放射至同侧额、颞、顶部、牙或半侧头部；吞咽、咳嗽、喷嚏时加重，剧烈者夜不能寐耳鸣及听力减退可有搏动性耳鸣，听力逐渐下降，轻度耳聋常被耳痛掩盖耳漏鼓膜穿孔后耳内流出液体，初为浆液血性，以后变为黏液脓性乃至脓性穿孔前后症状截然不同鼓膜一旦穿孔，脓液外泄，症状可明显缓解穿孔前后症状截然不同，症状随脓液外泄而转变穿孔前全身症状畏寒、发热、倦怠，小儿高热惊厥耳痛剧烈、持续体温升高听力逐渐下降穿孔后全身症状体温下降，症状明显减轻耳痛脓液宣泄，疼痛顿减体温逐渐下降听力反而提高耳镜检查见鼓膜弥漫性充血检查所见与病程阶段紧密对应●鼓膜松弛部充血，紧张部周边及锤骨柄区见放射状扩张血管，进而弥漫性充血、肿胀、向外膨出●穿孔多位于紧张部，穿孔前局部先出现小黄点，穿孔处见搏动亮点听力与血象检查●多呈传导性听力损失，听阈可达

40至50分贝，内耳受累可呈混合性●白细胞总数增多，多形核白细胞比例增加，穿孔后渐趋正常转归：治疗及时、引流通畅，穿孔多可自愈；治疗不当者可遗留鼓膜穿孔或转为慢性耳周与耳镜体征乳突尖及鼓窦区轻微压痛，小儿乳突区皮肤可出现轻度红肿慢性化脓性中耳炎三型分治，预后迥异分型是治疗决策的分水岭03三型分型的临床对比分型是治疗决策与预后判断的分水岭分型鼓膜穿孔耳流脓听力损失乳突影像单纯型紧张部中央性穿孔间歇性、黏液脓性、无臭轻度传导性聋硬化型，无骨质破坏骨疡型紧张部大穿孔或边缘性持续性、黏稠有臭味较重传导性聋边缘模糊透光区，有骨质破坏胆脂瘤型松弛部或边缘性穿孔长期持续、豆腐渣样恶臭传导性或混合性聋骨质破坏区，边缘浓密整齐单纯型病变限于鼓室黏膜病变最轻，预后最好单纯型病变限于鼓室黏膜，是最常见的中耳炎类型病因与类型为最常见类型，多在反复发作的急性上呼吸道感染时，致病菌经咽鼓管侵入鼓室。黏膜层病变炎性病变主要位于鼓室黏膜层，黏膜充血、增厚，杯状细胞及腺体分泌活跃。流脓特点间歇性流脓，感冒时发作或量增多脓液呈黏液性或黏液脓性，无臭味鼓膜表现穿孔位于紧张部，呈圆形、椭圆形或肾形的中央性穿孔。听力表现鼓室黏膜微红或苍白、增厚耳聋为轻度传导性耳聋骨疡型病变深达骨质病变侵及骨质，并发症风险上升病变深达骨质，肉芽息肉形成与多种并发症风险并存病变来源与骨质破坏迁延来源与骨质受累多由急性坏死性中耳炎迁延而来，病变可深达骨质听小骨坏死与肉芽形成听小骨、鼓窦等可发生坏死；中耳黏膜上皮破坏后，局部多有肉芽或息肉形成流脓与穿孔表现持续性流脓耳内持续性流脓，质地黏稠，常有臭味；炎症急性发作或肉芽受损时可流鲜血鼓膜大穿孔鼓膜呈紧张部大穿孔或边缘性穿孔，甚至几乎完全损毁肉芽息肉与影像并发症穿孔处可见鼓室内肉芽或息肉，长蒂息肉可脱出堵塞外耳道，妨碍引流多为较重的传导性耳聋；乳突X线见边缘模糊透光区，颞骨CT示软组织阴影，可伴轻微骨质破坏此型可发生多种并发症胆脂瘤非真性肿瘤名为瘤而非瘤，本质是囊性结构本质结构位于中耳、乳突腔内的囊性结构囊内含脱落上皮、角化物质及胆固醇结晶并非真性肿瘤分类与来源先天性罕见，胚胎期外胚层组织遗留于颅骨中发展而成，首发症状多为面瘫后天原发性起病隐袭，穿孔位于松弛部或紧张部后上方，可无流脓史后天继发性继发于化脓性中耳炎，复层鳞状上皮从穿孔边缘向后鼓室、上鼓室、鼓窦生长破坏机制直接压迫周围骨质或基质炎性肉芽组织产生酶与前列腺素致骨质脱钙、骨壁破坏症状与体征流脓耳内长期持续流脓，有特殊恶臭；鼓膜松弛部或边缘性穿孔，可见豆腐渣样物质听力听力损失为传导性聋或混合性聋影像颞骨CT示骨质破坏区，边缘浓密整齐乳突炎乳突受累，警钟敲响从融合性到隐蔽性的病变谱系04气房融合形成脓腔引流不畅是乳突炎进展的核心推手急性乳突炎是乳突气房黏膜及骨质的急性化脓性炎症，气房骨壁坏死融合成较大脓腔，即融合性乳突炎急性乳突炎是乳突气房黏膜及其骨质的急性化脓性炎症，多由急性化脓性中耳炎发展而来，主要发生于气化型乳突，儿童多见，亦称急性化脓性中耳乳突炎病因三要素毒力致病菌毒力强抗力机体抵抗力弱：麻疹、猩红热、糖尿病或小儿治疗治疗处理不当三种特殊病理类型融合性鼓窦入口被肿胀黏膜堵塞，乳突内脓液引流不畅，气房骨壁坏死融合成较大脓腔出血性溶血性链球菌或流感嗜血杆菌引起者，气房内充满血性渗出物骨髓炎乳突气化不良者则表现为乳突骨髓炎恢复期耳痛加重需警惕中耳炎恢复期症状反复，是乳突受累的重要提示病程转折恢复期3至4周时，耳痛不减轻或一度减轻后又逐日加重听力无好转甚或加重，耳流脓不减少甚至增多，引流受阻时流脓突然减少全身症状伴同侧颞区头痛及再次发热，重者体温可达40摄氏度以上儿童特点全身症状较重，可有高热、脉速、嗜睡、惊厥，常伴呕吐、腹泻岩鳞裂未闭合，炎症刺激邻近脑膜引起脑膜刺激征，称假性脑膜炎，脑脊液检查无异常局部体征乳突部皮肤轻度肿胀，耳后沟红肿压痛，耳廓耸向前外方骨性外耳道内段后上壁红肿、塌陷（塌陷征），鼓膜充血、松弛部膨出鼓膜穿孔较小，穿孔处有脓液搏动，脓量较多慢性乳突炎起病隐匿有无骨质损害，决定病情轻重与治疗方向有无骨质损害，决定病情轻重与治疗方向无骨质损害间歇性黏液脓性耳漏无臭味轻度传导性耳聋很少引起并发症有骨质损害持续性流脓分泌物为脓性、有恶臭听力下降明显可引起严重颅内、外并发症病因以慢性化脓性中耳炎为主，胆脂瘤扩散或急性乳突炎治疗不彻底也可导致耳镜中央性穿孔多提示无骨质损害；松弛部或边缘性穿孔伴肉芽、息肉或胆脂瘤样物，多提示有骨质破坏治疗慢性单纯型一般无需手术；纤维肉芽型及胆脂瘤型须手术，如单纯乳突凿开术、乳突改良根治术诊断与鉴别检查有章法，鉴别有依据精准诊断是规范治疗的前提05影像与听力学检查互为印证多维度检查相互印证，方能精准判断多种检查手段各有所长，从体征到影像层层递进。隐匿性乳突炎：鼓膜完整但CT示气房模糊、房隔破坏，极易漏诊，应引起警惕耳镜检查观察鼓膜充血、膨隆、穿孔位置及脓液性状听力检查纯音测听评估听力损失，多为传导性聋，听阈可达40至50分贝影像学乳突X线片示气房模糊，脓腔形成后房隔不清并融合为透亮区颞骨高分辨率CT清晰显示乳突气房密度增高与骨质破坏范围血常规白细胞总数增多，多形核白细胞比例增加病原学鼓膜穿孔后取脓液作细菌培养及药敏试验，指导抗生素选择外耳道疖与乳突炎鉴别病史与压痛部位是鉴别的重要抓手鉴别项急性乳突炎外耳道疖病史有中耳炎病史有挖耳等外伤史体温一般有体温升高一般正常耳痛耳深部痛，伴同侧头痛咀嚼或张口时加重压痛乳突尖及鼓窦区压痛耳廓牵拉痛、耳屏压痛听力传导性聋正常或轻度传导性聋耳流脓黏脓、量多纯脓、量少鼓膜充血、穿孔无穿孔X线气房模糊或有透亮区正常分泌性与隐匿性乳突炎鉴别警惕症状不典型但病变进展的隐匿类型分泌性与隐匿性乳突炎的症状、体征与识别要点鉴别分泌性中耳炎耳内闷胀感、堵塞感、听力减退及耳鸣为最常见症状无高热等全身症状，鼓膜无弥漫性充血外耳道无黏液腺，分泌物为黏液脓性提示病变在中耳隐匿性乳突炎多因急性化脓性中耳炎治疗不充分或不及时造成患者无明显不适，鼓膜完整，乳突内存在不可逆的进行性化脓性炎症并侵及骨质致病菌多为嗜血流感杆菌，可仅有轻度耳内不适、头痛、食欲不佳、低热查体鼓膜完整但可有增厚及轻度充血，外耳道后上壁充血，乳突可有轻压痛确诊与处理颞骨CT见乳突气房模糊、房隔破坏；确诊后应行单纯乳突切除术治疗与并发症控制感染，通畅引流警惕颅内并发症的预警信号06控制感染与通畅引流消除病因、控制感染是治疗总纲治疗原则：消除病因、控制感染、通畅引流、恢复听功能治疗原则与病因治疗积极治疗鼻腔、鼻窦与咽部疾病根除引起咽鼓管狭窄的因素，如腺样体肥大、慢性鼻窦炎、慢性扁桃体炎全身用药与辅助用药及早应用足量抗生素或磺胺类药物控制感染，务求彻底，防止转为慢性首选口服阿莫西林克拉维酸钾，疗程5至7天；青霉素过敏者可选阿奇霉素或克拉霉素重症或婴幼儿需静脉给药，如头孢曲松；亦可用青霉素G与氨苄西林合用，或头孢拉啶、头孢唑林、头孢呋辛钠鼻腔减充血剂羟甲唑啉鼻喷剂短期使用不超过3天，缓解咽鼓管肿胀，促进中耳引流穿孔前后局部用药不同鼓膜穿孔前后，用药选择截然不同鼓膜穿孔前后，局部用药选择截然不同鼓膜未穿孔可用

1%至2%酚甘油滴耳液消炎止痛鼓膜穿孔后立即停用酚甘油，先以

3%双氧水清洗并拭净外耳道脓液局部改用抗生素滴耳液，如

0.3%氧氟沙星滴耳液避免使用耳毒性药物如庆大霉素滴耳及时清理中耳脓性分泌物，必要时由医生在耳镜下吸出对症支持对乙酰氨基酚或布洛芬止痛退热，儿童需按体重计算剂量注意事项避免自行掏耳或耳朵进水避免用力擤鼻，宜单侧交替轻擤引流不畅时的手术选择引流受阻或病灶难清，手术成为关键手段引流受阻或病灶难清，手术成为关键手段01鼓膜相关鼓膜相关手术鼓膜切开术：适用于鼓膜膨出、剧痛或高热不退者，引流脓液缓解压力。鼓膜修补术：慢性穿孔超过

3个月

未愈者，可行手术修复。02乳突相关乳突相关手术单纯乳突切开术：完整保留外耳道壁，清除乳突腔内全部气房的病变组织，不触动鼓室结构，保持原有听力。目的：清除乳突内气房、鼓窦及鼓窦入口的化脓性病变，建立良好引流。适应证：急性融合性乳突炎、隐蔽性乳突炎、已出现并发症或有并发症可疑者。乳突改良根治术：适用于纤维肉芽型及胆脂瘤型乳突炎，清除病灶。胆脂瘤型中耳炎：需积极手术，彻底清除胆脂瘤组织，防止对周围骨质及重要结构的破坏。警惕颅内并发症预警信号出现神志改变，须急诊排除颅内并发症预警信号：耳痛及头痛增重、畏寒发热、眩晕、恶心呕吐、神志改变，均应考虑并发症可能，须及早发现