隐匿性乙型肝炎病毒感染的研究进展总结2026

隐匿性乙型肝炎病毒感染的研究进展总结2026HBV感染是全球面临的重要公共健康问题，据WHO2024年全球肝炎报告统计，全世界有2.54亿CHB患者[1]。HBsAg阴转是HBV感染清除的重要标志。隐匿性乙型肝炎病毒感染(occulthepatitisBvirusinfection，OBI)的概念早在1970年已被提出，但其研究进展缓慢，主要受限于传统检测技术。随着高灵敏分子生物学手段的不断发展，OBI潜在机制逐步被揭示，其临床意义也逐渐受到关注。OBI可通过输血、器官移植、母婴传播等途径传播，在免疫抑制状态下可出现病毒再激活，诱发肝炎急性发作，还可加速肝纤维化进程，并增加HCC、淋巴瘤等疾病发生风险。本文对OBI的定义、流行病学、发病机制、临床分型、诊断和治疗研究进展等方面进行综述。一、OBI的定义不同研究对OBI的定义不尽相同。2008年意大利陶尔米纳国际研讨会将OBI定义为HBsAg阴性个体肝组织内检出HBVDNA，血清中可含或不含HBVDNA[2]。2018年的国际研讨会对定义作出更新，明确OBI为HBsAg阴性患者肝脏中存在可复制HBVDNA(即cccDNA)和(或)血液中存在HBVDNA，同时指出OBI患者体内的HBVDNA多呈间歇性检出，浓度常低于200IU/mL(约1000拷贝/mL)[3]。Bréchot等[4]提出在HBsAg阴性个体中使用PCR或其他扩增测定法检测到HBVDNA即可诊断OBI。也有学者建议将外周血检测到抗-HBc作为OBI的依据[2]。在无法检测HBVDNA的情况下，抗-HBc是非常有临床意义的，但应考虑抗-HBc的假阳性和假阴性，此外，抗-HBc的缺失并不能排除血清阴性OBI[5]。二、OBI流行病学不同地区OBI的患病率受多种因素影响，如HBsAg和HBVDNA检测方法的灵敏性、HBV暴露的危险因素，以及当地一般人群HBV的流行情况、HBV疫苗接种情况等。三、OBI临床分型根据抗-HBc和(或)抗-HBs是否阳性将OBI分为血清学阳性和血清学阴性OBI。血清学阳性OBI以HBsAg阴性、抗-HBc阳性，伴或不伴抗-HBs阳性为基础判定标准，进一步结合病毒S基因是否存在检测逃逸突变和病毒复制活性，区分"真OBI"与"假OBI"[2]。"真OBI"的核心特征是免疫逃逸突变，且形式复杂随机，病毒复制能力显著减弱，血清HBVDNA多呈间歇性阳性且病毒载量<200IU/mL，常见于急性乙型肝炎恢复期或慢性HBV感染临床治愈后；"假OBI"是由于常规检测试剂的关键识别位点发生突变导致HBsAg无法被检出，但其病毒复制活性高，其本质为显性感染的隐匿表现，多出现在慢性HBV感染者或抗病毒治疗不规范导致的耐药突变株感染中，传染性强且易通过输血、器官移植传播，需采用高灵敏HBsAg检测试剂或S基因序列分析验证。血清学阴性OBI以抗-HBc和抗-HBs均为阴性、HBsAg阴性为判定基础，根据HBVDNA检测结果与感染本质可分为HBVDNA阳性OBI与双阴性OBI。HBVDNA阳性OBI源于既往感染HBV后产生的抗体效价降低至低于检测下限，常见于既往隐性感染后抗体消退人群或老年群体，由于输血、透析的传播风险隐匿，需通过高灵敏核酸检测进行HBVDNA筛查；双阴性OBI即原发性隐匿性感染，患者因病毒暴露剂量极低(如微量血液接触)而未触发宿主抗体应答，仅在肝组织中可检测到HBVDNA，血清HBVDNA检测常为阴性，病毒基因组多以整合形式存在于肝细胞，游离cccDNA极少，可通过在土拨鼠模型中接种少量土拨鼠肝炎病毒(woodchuckhepatitisvirus)进行验证[15]。四、OBI感染方式从HBV感染后的不同临床转归而言，主要有以下4种情况可导致OBI[16]：①急性肝炎恢复，急性乙型肝炎患者恢复后临床症状消失、肝功能恢复正常且HBsAg转阴，但肝脏或血液中仍可检测到HBVDNA；②慢性肝炎恢复，CHB患者达到功能性治愈或自愈后，HBsAg转阴，但肝组织或外周血中仍残留微量病毒；③隐匿感染，病毒感染后未出现典型急性肝炎症状，肝功能指标长期处于正常范围，但HBVDNA持续低水平复制；④母婴传播，新生儿可在HBsAg阳性母亲妊娠、分娩等过程中感染，部分新生儿虽HBsAg呈阴性，但肝组织或血液中可长期残留微量HBVDNA。五、OBI发生机制OBI形成的确切机制尚不清楚，目前被揭示的机制包括病毒因素、宿主因素及其他外部因素三方面。1．病毒因素：目前研究表明，病毒自身因素在OBI的形成中发挥关键作用。HBV基因组X区8个核苷酸缺失可减弱X蛋白反式激活作用，进而抑制HBsAg表达与病毒复制[17]；S区逃逸突变可降低HBsAg与检测试剂的反应活性，B、C基因型OBI中多见的E2G/A突变还可形成截短S蛋白，阻碍HBsAg正常分泌，最终造成血清HBsAg阴性[18,19]；HBV基因组表观遗传修饰参与OBI形成，HBV感染肝细胞后诱发病毒基因组CpG位点高甲基化，可显著下调病毒核酸与蛋白质表达水平，促成病毒低复制的隐匿感染状态[20]。2．宿主因素：多数OBI患者肝内cccDNA受宿主免疫和表观遗传抑制而致其复制低下。目前研究认为可能的的机制有：①前S/S基因突变促使HBsAg和抗-HBs免疫复合物生成，干扰抗体结合HBsAg，诱发病毒免疫逃逸[21,22]；②OBI患者的外周血单核细胞中人类白细胞抗原A2表达下调，削弱机体抗病毒免疫能力[23]；③部分OBI患者IL-10表达升高，进而抑制机体免疫应答水平[24]；④HBV通过基因组整合入宿主染色体、定植于外周血单核细胞等模式进行长期潜伏，使病毒得以在机体中长期留存[25]。另有研究提示，OBI患者体内的免疫细胞以CD4效应T细胞、记忆B细胞为主，印证了宿主免疫特征异常参与OBI发病与迁延的观点[26]。3．其他外部因素：delaFuente等[27]认为，宿主合并其他病原体的共感染状态在病毒隐匿状态的启动与维持过程中可能扮演着不可忽视的角色。在HBV与HCV合并感染者中，约30%的患者接受聚乙二醇干扰素治疗后5年内实现HBsAg清除，其中40%发展为OBI[28]。有队列研究表明HCV病毒血症能够抑制HBsAg、HBVDNA水平，该病毒间相互作用使HBV维持低水平复制状态，促使OBI的发生[29]。六、OBI的诊断1．诊断标准：OBI的诊断金标准为肝脏中检测到HBVDNA。考虑到血清HBVDNA在OBI患者中水平极低，且可能间歇被发现，所以OBI的诊断需要在不同时间点收集血液样本，血清或血浆检测样本量至少1mL，且应用扩增至少3个不同HBV基因组区域的巢式PCR、实时PCR或微滴数字PCR技术[2]。2018年意大利陶尔米纳举行的OBI研讨会上还强调新鲜冰冻肝脏样品的妥善处理及避免交叉污染的重要性，此外检测时还应包括合适的阴性和阳性对照[3]。2．诊断方法：2008年OBI国际研讨会指出抗-HBc可作为替代标志物用于识别潜在患者[2]。Wong等[30]报道ArchitectHBsAg新一代定性检测试剂(简称NEXT)的检测下限极低，仅为0.0052IU/mL，可将OBI检出率提升5%~7%。Kuhns等[31]研发的新型原型HBsAg检测方法改进了疫苗突破性感染检测效果，增强了抗-HBs存在时的HBsAg检出能力，并将感染早期窗口期中位时间缩短了4.1d。Jiang等[26]发现OBI患者血浆中纤维蛋白原β链、γ链的高表达具有辅助诊断价值。目前乙型肝炎核心相关抗原、前基因组RNA、miRNA等新型生物标志物在研究与临床中的可用性有限，应用于诊断OBI方面仍有待探索[32]。七、OBI临床意义1．隐匿传播的公共卫生意义：OBI是临床输血HBV感染的重要隐蔽来源，OBI献血者常规HBsAg检测无异常，极易漏筛，其血液传播风险为2%~48%[33]，新鲜冰冻血浆、血小板等血制品传播风险最高达85%[34]。献血者OBI患病率在高、中、低流行国家分别为0.98%、0.12%、0.06%[6]。另有研究显示HBsAg阴性献血者OBI发生率为0.2%，而抗-HBc阳性献血者OBI发生率骤升至6.2%[35]。目前HBVDNA核酸检测可大幅降低输血引起的感染风险，但OBI的病毒多呈间歇性低载量表达，核酸检测仍存在漏检可能。因此，除完善核酸检测筛查外，补充献血人群抗-HBc普查和行血液病原体灭活是规避OBI经血液传播的关键手段。由于肝脏是HBVcccDNA储存库，所以肝移植带来的传播风险远高于肾、心脏等器官。研究显示，HBsAg阴性肝移植受者接受抗-HBc阳性供肝后，新发HBV感染发生率可达19%[36]。一项来自墨西哥西部地区的肾移植研究显示，术后3个月随访发现2.7%受者外周血细胞检出HBVDNA[37]。另有心脏移植受体术后22个月出现HBV再激活的报道[38]。角膜供体OBI检出率可达12.2%，除病毒传播外还会诱发移植后排斥损伤[39]。此外，移植受者需长期使用免疫抑制剂，极易诱发病毒再激活，因此，临床需对隐匿感染供体提前甄别，对高危受者开展长期肝功能与HBVDNA动态监测。血液透析人群接受侵入性诊疗操作密集，也是OBI高发易感群体，且易在病区内发生交叉传播。有研究显示血液透析人群OBI患病率为4.25%[8]。另有研究报道长期透析人群OBI患病率为7.3%[40]。OBI患者缺乏HBsAg阳性这一识别指标，难以在入院常规筛查中及时发现，临床可将抗-HBc纳入常规筛查项目，同时优先应用核酸检测与新一代高敏HBsAg检测提高检出率。在此基础上全面推行分区透析管理模式，分区配备专用透析设备与管路，落实分区管理制度并强化医院感染宣教，通过风险分层筛查联合物理隔离，共同降低病区内隐匿交叉感染风险[5]。常规母婴阻断方案对显性HBV母婴传播防控效果确切，但无法完全规避OBI发生。HBsAg阳性母亲所生新生儿中约28%可检出HBVDNA[41]，部分患儿可在出生数年之后由OBI进展为显性HBV感染[42]。部分婴儿虽达到母婴阻断成功标准，但体内仍残留低水平HBVDNA[43]。临床推荐对高危新生儿增加HBVDNA检测，对HBsAg阴性但HBVDNA阳性患儿随访至12月龄[43]。提升新生儿乙型肝炎疫苗接种剂量至20μg可提高保护性抗体水平、有效降低OBI发生概率[44]。2．免疫抑制状态下病毒再激活：OBI患者使用强效免疫抑制剂时，40%的OBI患者可发生HBV再激活[3]。再激活的潜在机制被认为是由于体内细胞免疫显著削弱、细胞因子分泌减少及免疫记忆应答缺失导致机体处于免疫抑制状态，从而触发病毒快速复制。当机体免疫重建时，CTL可介导肝细胞损伤，引发肝脏炎症及肝组织坏死[5]。对于具有再激活高风险的OBI患者，无论是否存在HBVDNA，都应使用抗病毒药物，并应持续监测肝功能和HBVDNA水平等。3．个体远期损害：OBI对患者的远期损害与慢性HBV感染基本一致。因HBV与HCV传播途径重叠，CHC人群中OBI高发。有研究显示CHC人群中33%合并OBI，且此类人群肝硬化发生率较高[45]。另有研究证实合并OBI的CHC患者中肝硬化、HCC及肝病相关死亡风险明显上升[46]。长期低水平HBV复制可持续诱导肝纤维化进展，叠加病毒基因组整合宿主染色体、X蛋白与突变前S/S蛋白促癌作用，使OBI成为隐源性肝硬化进展至HCC的独立危险因素[47]。此外HBV存在嗜淋巴细胞属性，可侵袭成熟淋巴细胞。多项研究证实，OBI可使B细胞非霍奇金淋巴瘤发病风险增加，以弥漫大B细胞淋巴瘤、滤泡性淋巴瘤为著[48,49]。4．提高疾病认知、落实早期诊断与防控：OBI临床表现隐匿，受病毒基因突变、cccDNA表观修饰等因素影响，血清学阴性OBI极易发生检测逃逸，此外，作为诊断金标准的肝脏活组织检查是侵入性操作，实施受限，临床漏诊现象普遍，因此，提升临床医师及高危人群对OBI的整体认知是防控首要前提。需对高危人群开展针对性筛查，如在血液透析患者、器官捐献者、肿瘤化学治疗人群术前、HBsAg阳性母亲子代中优先应用核酸检测及新一代高敏HBsAg检测技术，实现早期诊断。此外，OBI患者可长期无症状携带病毒，存在潜在肝脏炎症反应、纤维化持续性进展，以及远期肝硬化、恶性肿瘤发生风险，可参考CHB标准建立常态化长期随访管理制度，完善全周期监测，做到早发现、早干预。八、OBI治疗进展无法根除肝细胞内HBVcccDNA是导致OBI难以根治的原因。目前，清除OBI患者体内HBVDNA的研究主要聚焦在以下几方面：①通过HBVcccDNA靶向策略消除感染肝细胞的HBVcccDNA，如CRISPR/Cas9系统或细胞因子介导的HBVcccDNA降解等基因编辑技术；②恢复HBV特异性T细胞应答，包括免疫检查点抑制剂、HBV特异性T细胞代谢调控及工程化T细胞疗法，其中嵌合抗原受体(chimericantigenreceptor，CAR-T)细胞技术和HBV-T细胞受体(T-cellreceptor，TCR)工程化T细胞能够特异性杀伤HBV感染的肝细胞[6]；③应用基于HBV衍生肽/蛋白质类、基因编码HBV抗原类、体外负载的单核细胞衍生树突状细胞类的治疗性疫苗，