腹腔镜下全子宫切除术课件

微创妇科·规范化教学腹腔镜下全子宫切除术（TLH）临床教学课件微创妇科手术规范化教学汇报人妇科教研室日期2026年10月课程导览01术式认知与解剖基础定义分类、适应证与禁忌证02术前准备与操作步骤麻醉体位、穿刺布局与关键操作03关键技术要点减少出血与避免损伤两大核心04并发症防治与术后管理风险识别、康复与随访术式认知与解剖基础微创是方向，规范是底线明确术式边界，方能精准施术01TLH定义与术式分类切除子宫步骤完全在腹腔镜下完成，微创优势明确TLH定义：切除子宫步骤完全在腹腔镜下完成，微创优势明确；术式分类覆盖完全腹腔镜、LAVH、次全及筋膜内子宫切除。01TLH定义切除子宫步骤完全在腹腔镜下完成；标本经阴道取出，阴道残端修复可在镜下或经阴道完成。02术式分类包括完全腹腔镜手术、腹腔镜辅助阴式子宫切除术（LAVH）、腹腔镜下次全子宫切除术及腹腔镜筋膜内子宫切除术。03指南背书与关键解剖标志微创手术的循证支撑与术中防范重点ACOG/AAGL/SGO/ESMO/SOGC

多指南强调微创手术对良恶性妇科疾病的益处。子宫周围重要结构：圆韧带、阔韧带、主韧带、骶韧带及子宫动静脉。输尿管与子宫血管关系密切，是术中损伤防范重点。手术适应证子宫肌瘤是TLH最常见手术指征，适应证覆盖良性病变、癌前病变与特殊解剖情形三大类。TLH适应证覆盖良性病变、癌前病变与恶性肿瘤及特殊解剖情形三大类。三大类适应证良性病变3项子宫肌瘤子宫小于孕4个月子宫肌腺瘤、肌腺症伴严重痛经或经量过多且保守治疗无效子宫内膜增生过长、功血功能失调性子宫出血，无生育需求且药物治疗失败癌前病变与恶性肿瘤2类宫颈高级别上皮内病变CINⅢ妇科恶性肿瘤早期子宫内膜癌及早期宫颈癌等特殊情形2类中重度子宫脱垂需同时行子宫切除者不宜阴式切除者有切除指征但不宜行阴式切除者，如盆腔粘连、多次腹部手术及附件疾病手术禁忌证严格筛选适应证，识别禁忌证是保障手术安全的第一道关口绝对禁忌严重心血管疾病、肺功能不全弥漫性腹膜炎、急性盆腔炎症未控制，建议先抗炎治疗凝血功能障碍未纠正，出血风险高脐疝、膈疝、腹壁疝、腹股沟疝或股疝既往手术致腹壁广泛瘢痕或腹腔内广泛粘连相对禁忌过度肥胖晚期恶性肿瘤广泛转移，需权衡手术获益与风险有生育需求者不建议行全子宫切除子宫过大（＞16孕周）者需评估术式选择术前准备与操作步骤每一步都关乎手术成败规范流程，环环相扣02术前评估与准备术前评估妇科检查、超声评估子宫大小与病变宫颈

TCT

联合

HPV

筛查异常出血者行诊断性刮宫或宫腔镜，排除恶性病变心肺功能评估，签署知情同意书术前准备术前阴道冲洗

3天术前晚肥皂水灌肠，盆腔粘连者行肠道准备术前导尿、备血充分沟通术式选择与潜在风险麻醉体位与穿刺布局麻醉与体位麻醉方式：硬膜外麻醉或全身麻醉。体位：膀胱截石位，头低脚高

20°，置专用举宫器。经阴道放置举宫器操纵子宫。穿刺布局建立CO₂气腹，压力维持

12至15mmHg。脐部置

10mm

套管为观察孔，置入腹腔镜镜头。下腹两侧各置

5mm

或

10mm

操作孔，多采用四孔法。置镜后常规探查盆腔，了解子宫大小、位置及与周围脏器关系。核心操作步骤第一步

处理圆韧带距子宫角外侧

2至3cm

处双极电凝后剪断第二步

分离膀胱剪开膀胱反折腹膜及两侧阔韧带前叶，注入生理盐水分离后下推膀胱至宫颈外口第三步

处理附件切除附件者：电凝骨盆漏斗韧带后剪断保留附件者：电凝输卵管峡部及卵巢固有韧带后剪断第四步

处理子宫血管凝闭子宫动静脉后切断第五步

离断主骶韧带切断主韧带与骶韧带第六步

切除并取出子宫环形切开阴道穹窿，完整切除子宫后经阴道取出第七步

缝合残端可吸收线连续缝合阴道残端，冲洗盆腔确认无出血后结束手术1234567关键技术要点出血与损伤，是技术的试金石看清层面，方能游刃有余03减少出血操作要点子宫侧方是血管主要攀附途径，远离即安全掌握

五大操作要点，术中主动规避血管，有效减少出血离断圆韧带时远离子宫角3cm，避免伤及子宫侧方上行支血管凝固卵巢固有韧带时，贴近卵巢方向凝固后切断输卵管系膜血管迂曲且较粗，需单独凝固后再处理卵巢固有韧带，避免凝固不彻底打开阔韧带前叶时紧贴圆韧带下方电凝器械尽量靠近子宫壁并上提，减少不必要的出血避免损伤操作要点避免膀胱损伤下推膀胱时左手尽可能多夹持膀胱组织并上提，显露膀胱与阴道壁间的膜间隙（天使的发丝）以钝性推离为主、超声刀锐性切除为辅将膀胱推离至举宫杯缘下约

2cm

水平避免输尿管损伤使用举宫杯上举阴道穹隆，拉开与输尿管之间的距离术前确保患者臀部在手术床缘外

5cm

并固定肩托凝固子宫血管前必须先下推膀胱，器械靠近子宫壁并发症防治与术后管理手术结束，管理才刚刚开始防患未然，康复有据04并发症类型与发生率TLH总体并发症发生率约10%至15%，严重并发症低于开腹手术术中损伤血管损伤：髂血管、腹壁下血管输尿管损伤膀胱损伤肠管损伤术后并发症发热、感染阴道残端裂开深静脉血栓形成慢性疼痛并发症防治要点并发症的识别与处理，必须同步到位盆腔感染术后3至7天表现：发热、下腹疼痛、分泌物异常。处理：抗生素治疗并保持会阴清洁。尿潴留排尿困难表现：排尿困难。处理：热敷下腹、听流水声诱导排尿，严重者留置导尿管。阴道残端出血阴道出血表现：阴道出血。处理：轻微者可压迫止血，明显出血需缝合止血。深静脉血栓下肢肿胀疼痛表现：下肢肿胀、疼痛。处理：早期下床活动、穿戴弹力袜，中高危者低分子肝素抗凝。肠梗阻腹痛腹胀表现：腹痛、腹胀、停止排气排便。处理：轻度禁食、胃肠减压，严重者手术松解粘连。术后管理与随访监测与护理全麻未清醒者去枕平卧、头偏向一侧，禁食水；术后

6小时

取半卧位术后心电监护

3小时，6小时内每小时测血压、脉搏、呼吸导尿管于术后

24小时

拔除，观察引流液量与性质活动与饮食麻醉消退后床上踝泵运动预防血栓，24小时

后逐步下床活动排气后由流质过渡到普食，每日饮水

1500至2000毫升术后1周内避免提重物超

5公斤，6至8周

内禁止盆浴、