超声引导下腰方肌阻滞课件二

规范化操作培训超声引导下腰方肌阻滞从解剖到临床的规范化操作培训日期2026年课件导览01溯源与解剖技术起源与腰方肌、胸腰筋膜解剖基础02机制与入路镇痛机制解析与四种经典入路操作03药物与安全局麻药选择、禁忌症与并发症防控04临床与前沿临床应用场景与最新研究进展CHAPTER01溯源与解剖解剖是精准阻滞的第一课从Blanco的发现到筋膜间隙的解剖密码从TAPB到躯干阻滞核心技术2007年Blanco的一小步，躯干阻滞的一大步TAPB技术从腹横肌平面阻滞迈向躯干阻滞核心ERAS基石选择核心定义将局麻药注入腰方肌邻近筋膜间隙或肌肉内阻滞椎旁间隙及筋膜间隙内行走的神经产生镇痛效应技术优势更优镇痛对躯体痛和内脏痛均有效镇痛效果更好、持续时间更长对比优势更多入路与椎旁阻滞、硬膜外镇痛相比入路选择更多、安全性更高、操作更便捷更安全操作更便捷腰方肌是腹后壁的深层扁肌腰方肌：位置形态与功能作用位于腹后壁脊柱两侧，是略呈长方形的不规则扁肌，核心功能为下降和固定第12肋、参与脊柱侧屈并维持腰椎稳定。起止与走行起点构成第12肋骨下缘内侧和第1～4腰椎横突的4个小肌腱下行止点向下渐成腱性结构，连于髂腰韧带，止于髂嵴内侧走行特点与腰大肌分别穿过横膈膜外侧、内侧弓状韧带的后方毗邻关系前内侧毗邻腰大肌后侧毗邻竖脊肌外侧与腹横筋膜及三层腹壁肌肉相邻胸腰筋膜是阻滞的解剖核心目标是被筋膜包裹的腰方肌，而非肌肉本身筋膜间隙内有丰富神经结构、机械性感受器及高密度交感神经前层位于腰方肌与腰大肌前方内侧附于横突尖向下附于髂腰韧带和髂嵴后份可视为腹横筋膜的延伸中层位于腰方肌与竖脊肌之间内侧附于腰椎横突尖外侧在腰方肌外侧缘与前层愈合成腰方肌鞘后层覆盖竖脊肌后面与背阔肌和下后锯肌腱膜愈着毗邻神经血管决定安全边界安全提示：QLB穿刺前须行超声检查确认血管走行，规避穿刺损伤神经毗邻髂腹下神经：由腰大肌外侧缘潜出，穿过腹横肌、腹内斜肌与腹外斜肌髂腹股沟神经：主要来自L1神经，斜行跨过腰方肌与髂肌上部，于髂嵴前端附近穿腹横肌潜出腰丛分支：相关神经根走行于腰大肌与腰方肌之间，是前路阻断的重要靶点血管风险髂腰动脉腹支：起源于腹主动脉，可在腰方肌实质内走行穿刺规避：超声确认血管走行，避免损伤CHAPTER02机制与入路机制决定入路，入路决定范围四种经典入路的超声定位与操作要点多重机制共同参与镇痛局麻药沿筋膜扩散，撑起一片镇痛网络椎旁扩散局麻药沿胸腰筋膜扩散至胸椎旁间隙，阻滞低位胸段脊神经和胸交感干。躯体与内脏胸腰筋膜与胸内筋膜相延续，实现躯体痛与内脏痛的双重阻断。直接阻滞局麻药直接作用于腰丛神经根及其分支。外侧路优势可阻滞腰方肌前侧走行的髂腹下神经和髂腹股沟神经。外周机制作用于胸腰筋膜浅层交感神经纤维、痛觉及机械感受器。呼吸助力呼吸运动对TLF中的局麻药起向上抽吸作用，加速药液扩散。外侧路QLB1贴腰方肌外侧缘操作体位体位摆放仰卧位或侧卧位，探头垂直腋中线，置于肋缘与髂嵴之间。进针路径穿刺方向由侧腹部向后进针至腹横肌腱膜下、腰方肌外侧，可见局麻药在筋膜中扩散。阻滞范围感觉覆盖理论上为

T7～L1，主要覆盖髂腹下神经外侧皮支、髂腹股沟神经和肋下神经。适用手术临床应用脐下腹部手术后路QLB2瞄准腰筋膜三角注药靶点为腰方肌后方、竖脊肌外侧的腰筋膜三角，即腰方肌与竖脊肌之间的平面操作流程体位：侧卧位，凸阵探头垂直腋中线，后移直至显示腰方肌与竖脊肌进针：由腹侧向背侧进针，针尖至腰筋膜三角处注射局麻药靶点：腰方肌后方、竖脊肌外侧的腰筋膜三角平面阻滞特点范围：较外侧路更广，理论可达

T10～L1，覆盖腹横肌平面与腰方肌后方适用：脐下腹部手术结构支撑：腰筋膜三角由竖脊肌外侧缘、椎旁支持带鞘及胸腰筋膜后、中层构成前路QLB3阻滞范围最广核心优势：缓解内脏痛效果优于其他入路注药靶点腰方肌前方、腰方肌与腰大肌之间的筋膜平面，注药后可见腰大肌下压操作体位患者取侧卧位，低频凸阵探头垂直置于腋后线髂嵴上方，可见经典"三叶草征"进针路径穿刺针由背侧向腹侧刺入，穿过腰方肌到达腰方肌与腰大肌之间注药，药液呈梭形扩散阻滞范围平面达T6～L1，药液可扩散至胸椎和腰椎椎旁间隙、腰丛神经根和交感神经链适用手术全腹部手术的术中及术后镇痛肌内QLB与超声操作技巧肌内QLB阻滞范围T7～T12，适用于下腹部手术超声标志横突、竖脊肌、腰大肌与腰方肌构成“三叶草征”，横突是定位腰方肌的关键标志。探头选择推荐选用低频凸阵探头进行QLB阻滞。显影技巧腰方肌较小难以显示时，将同侧髋关节外展并屈曲大腿，收缩腰方肌使其增厚。层次辨识需精确区分筋膜间层次与神经血管束，这是精准阻滞的基础。共识推荐推荐在超声引导下进行QLB，不推荐基于体表解剖标志的盲探穿刺。四种入路各有适应场景入路注药靶点阻滞范围适用手术外侧路QLB1腰方肌外侧与腹横筋膜交界T7～L1脐下腹部手术后路QLB2腰方肌后方腰筋膜三角T10～L1脐下腹部手术前路QLB3腰方肌与腰大肌之间T6～L1全腹部手术肌内QLB4腰方肌肌肉内T7～T12下腹部手术入路选择应依据

创伤部位、镇痛需求

与

操作者习惯

综合判断CHAPTER03药物与安全安全边界决定技术价值药物选择、禁忌症与并发症的系统防控局麻药选择遵循共识推荐药物推荐浓度容量罗哌卡因0.2%～0.5%每侧0.2～0.4ml/kg或15～30ml布比卡因0.10%～0.25%每侧0.2～0.4ml/kg或15～30ml常用药物罗哌卡因、布比卡因、盐酸左布比卡因均为QLB常用药物临床参考双侧各注射0.375%罗哌卡因

20ml，或单侧0.5%罗哌卡因

25～30ml

安全有效容量原则筋膜间隙平面阻滞需大容量局麻药扩充间隙，建议最少

20ml辅剂添加可适当添加肾上腺素或右美托咪定个体调整需根据单双侧阻滞和患者个体情况调整剂量，确保总量在安全范围内明确禁忌症守住适用边界认清边界，才能安全应用守住适用边界，安全应用的前提绝对禁忌症4项穿刺部位感染凝血功能异常对局麻药过敏患者拒绝相对禁忌症3项解剖异常血流动力学不稳定已知的神经系统疾病并发症识别与风险防控常见并发症6类出血感染局麻药中毒周围脏器损伤股四头肌无力低血压腹膜穿破避免进针过深，超声实时监测针尖位置局麻药中毒控制单次注射剂量，分次回抽确认无血管损伤神经损伤轻柔操作，出现异感立即退针术后监测观察生命体征及下肢运动功能，警惕异常扩散导致的交感神经阻滞连续阻滞：可留置导管持续输注，采用连续背景剂量或间歇注射给药方式CHAPTER04临床与前沿从手术室到疼痛门诊的广阔舞台临床应用场景与2026年最新研究进展腹部及盆腔手术的镇痛基石单次阻滞可维持

12～24小时，联合导管连续输注可延长至

48小时以上01应用领域主要应用场景妇产科手术：剖宫产术、子宫切除手术等围术期镇痛泌尿外科手术：腹腔镜肾切除术、前列腺手术等胃肠道手术：腹部手术的辅助麻醉及术后镇痛02临床获益核心临床价值减少阿片类药物用量：降低恶心、呼吸抑制等副作用降低术后疼痛评分：减少补救性镇痛需求加速康复：缩短术后卧床时间，促进早期活动髋部手术与疼痛治疗的应用QLB的应用版图正从手术室延伸至疼痛门诊，覆盖围术期与慢性疼痛两大场景手术与围术期3项髋部及下肢手术全髋关节置换术、股骨骨折手术、膝上截肢手术等术后镇痛为髋部手术提供有效的围术期镇痛支持应用前景从手术室延伸至疼痛门诊，具有广阔的临床舞台疼痛治疗领域3项原发性痛经可缓解原发性痛经引起的重度疼痛急性内脏痛在急性内脏痛管理中显示良好效果慢性疼痛腹部肌筋膜疼痛综合征、疝修补术后慢性疼痛、慢性髋关节疼痛前路QLB在儿童研究中领先纳入

120名1–7岁患儿

的三入路随机对照试验显示，前路QLB镇痛优势显著核心要点回顾以解剖为基、以机制为导、以规范为纲以解剖为基、以机制为导、以规范为纲解剖基础腰方肌与胸腰筋膜是阻滞的解剖核心，目标是被筋膜包裹的腰方肌作用机制局麻药沿筋膜扩散至椎旁间隙，实现躯体痛与内