中国急性肺栓塞诊断与治疗指南2020年

中国急性肺栓塞诊断与治疗指南（2020年）解读诊断·分层·抗凝·溶栓2026年课程导览01认识肺栓塞定义、流行病学与易患因素02规范诊断流程临床可能性评估与影像确诊03精准危险分层四层体系界定病情轻重04规范救治策略抗凝、溶栓与介入手术05指南更新展望2025版动向与临床启示认识肺栓塞认清疾病，方能精准应对从定义到高危人群，建立肺栓塞整体认知01肺栓塞位列三大致死性心血管病认清疾病负担，是规范化诊疗的第一步肺栓塞是常见且致命的急症疾病定义与发病机制定义PE是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起的肺循环障碍综合征血栓来源PTE占PE绝大多数，DVT是主要血栓来源，二者统称VTE100–200/10万人年发病率31.7万例欧盟6国2004年PE相关死亡34%突发致命性PE占比0.1%我国PE发生率（60多家三甲医院）血栓来源与易患因素分层血栓多来自下肢或骨盆深静脉，脱落后随血流进入肺动脉强强易患因素OR>10如关节置换术等中中等易患因素OR2至9如慢性心力衰竭/呼吸衰竭治疗应用促红细胞生成因子治疗等弱弱易患因素OR<2如久坐不动，长时间乘车或飞机旅行手术如腹腔镜手术等暂暂时性或可逆因素6周至3个月外科手术、创伤、制动、妊娠、口服避孕药叠加武装易患因素与患者自身永久性因素叠加时，血栓风险进一步升高规范诊断流程先评估，再化验，后影像三步锁定诊断，减少漏诊与过度检查02临床可能性评估先行先评估、再化验、后影像，是肺栓塞诊断的基本顺序评分项目分值Wells评分DVT症状或体征3PE为最可能诊断3心率大于100次每分1.54周内手术或制动1.5既往DVT或PE史1.5咯血1恶性肿瘤1Wells评分分级大于4分→高度疑似诊断概率约

30%至80%2至4分：中度疑似小于2分：低度疑似，诊断概率小于

10%修订版Geneva评分同样可用于临床概率评估。D-二聚体阴性可排除肺栓塞D-二聚体敏感性高，是低中危疑似患者的重要筛查工具D-二聚体阴性可有效排除肺栓塞，是低、中临床概率患者的可靠筛查结论筛查价值与检测要求阴性可排除PE适用于低、中临床概率患者，阳性需进一步影像学证实高灵敏度检测推荐采用ELISA或化学发光法检测指南重要更新年龄校正写入2020版指南年龄校正界值50岁以下500微克每升50岁以上年龄×10微克每升65岁示例650微克每升临床意义减少老年患者假阳性，避免不必要的影像学检查CTPA是确诊一线手段影像学检查遵循低危快排除、中危按步骤、高危先救命下肢静脉超声发现

DVT

对诊断有重要提示意义心电图典型改变：S1Q3T3、电轴右偏、右束支传导阻滞CTPA是确诊肺栓塞的一线手段，对段及以上肺动脉血栓的敏感性与特异性均超

90%一线确诊CTPA：一线确诊敏感性与特异性：对段及以上肺动脉血栓均超

90%直接征象：肺动脉内充盈缺损，部分呈轨道征，远端血管不显影替代选择核素显像：特殊人群替代适用人群：造影剂过敏、肾功能不全者典型表现：V/Q不匹配高危评估超声心动图：高危快速评估适用场景：高危患者快速评估与危险分层典型征象：右心室扩张、三尖瓣反流速度增快，不能直接显示肺动脉血栓精准危险分层分层定生死，指标说了算四层风险等级，决定救治强度与监护级别03四层分层界定早期死亡风险危险分层基于早期死亡风险，是治疗决策的核心依据分层判定要点早期死亡风险高危最危休克或持续低血压大于

15%中高危右心功能不全加心肌损伤5%

至

15%中低危单一右心功能不全或心肌损伤1%

至

5%低危血流动力学稳定且指标正常小于

1%分层要求在患者入院后

4小时内

完成。高危患者血栓负荷大，未接受规范再灌注治疗者院内病死率可达

30%以上；低危患者多数可门诊治疗。右心功能与心肌损伤判定右心功能不全是PE不良预后的独立预测因素影像学判定超声心动图与CTPA双维度评估右心扩张sPESI评分含6项指标，0分提示30天病死率

1.0%，≥1分提示

10.9%注意：sPESI为0不代表真低危，影像或肌钙蛋白异常仍应按中危处理影影像学判定超声右心室与左心室内径比>0.9；三尖瓣反流峰值速度>2.9米每秒；TAPSE<16毫米CTPA右心室与左心室内径比>1.0

提示右心扩张实实验室判定损伤肌钙蛋白I>0.05纳克每毫升，或肌钙蛋白T>0.1纳克每毫升负荷BNP>90纳克每升，或NT-proBNP>500纳克每升规范救治策略抗凝为基石，溶栓抢时间从药物到介入，构建完整救治链条04抗凝治疗是救治基石高度或中度临床可能性者，等待诊断结果的同时即应启动抗凝抗凝治疗是救治基石——分危分层、精准给药，覆盖全人群抗凝需求高危患者IC类推荐普通肝素立即静脉给予，抗凝快速起效高危患者需即刻启动治疗，不等待诊断结果，争分夺秒阻断血栓进展给药同时评估出血风险，监测凝血指标，确保安全与疗效平衡中低危患者3项推荐低分子肝素/磺达肝癸钠IA类推荐，皮下注射便捷长效利伐沙班可选；15毫克每日两次，持续3周后改20毫克每日一次达比加群可选；150毫克每日两次，替代维生素K拮抗剂并联合肠道外抗凝特殊人群2类人群合并恶性肿瘤推荐低分子肝素作为长期抗凝药严重肾功能不全不推荐使用新型口服抗凝药特殊人群需个体化评估，兼顾抗凝获益与出血风险，选择最适药物抗凝疗程随诱因分层疗程长短取决于诱因是否明确与出血风险高低疗程决策需结合出血风险动态评估并定期随访有明确诱因手术、创伤、制动、妊娠、口服避孕药→抗凝

3个月无明显诱因首次发病低至中度出血风险→延长抗凝，无预期抗凝终点无明显诱因复发低度出血风险→延长抗凝合并恶性肿瘤延长疗程抗凝非高危出血为

IB类

推荐溶栓治疗抢在时间窗内溶栓是高危患者的首选再灌注手段，出血风险需严格权衡把握时间窗，让溶栓疗效最大化——高危患者尽早干预适应证与时间窗4项高危患者推荐溶栓治疗IB类推荐发病48小时内

开始疗效最好有症状患者6至14天内仍有一定作用中高危伴血流动力学障碍可考虑溶栓含临床征象者，IIaB类推荐无休克或低血压者不推荐常规全身溶栓IIIB类推荐禁忌证与常用药物2项绝对禁忌出血性卒中、3至6个月内缺血性卒中、结构性脑血管疾病或恶性颅内肿瘤、近

3周

重大外伤或手术常用药物尿激酶、阿替普酶、链激酶介入与手术是重要补充当溶栓禁忌或失败时，介入与外科手段为患者保留救治机会介入与外科手段导管定向溶栓血栓抽吸适用于溶栓禁忌、溶栓失败或血流动力学不稳定者外科摘除术用于病情危重的患者下腔静脉滤器仅用于抗凝绝对禁忌或规范抗凝仍复发者，长期留置可能增加下腔静脉血栓形成风险一般支持治疗基础护理绝对卧床、吸氧纠正低氧、维持水电解质平衡止痛禁忌合并休克者禁用吗啡止痛呼吸循环必要时给予血管活性药物与机械通气支持指南更新展望指南在更新，救治在进步从2020到2025，看肺栓塞诊疗的演进方向05指南更新指向精准救治从2020版到2025版，肺栓塞诊疗正走向更精准、更协作新版指南更新指向，推动肺栓塞诊疗迈向精准救治2025年7月发布新版指南，临床实践基础由2020版框架向更精准、更协作演进2020版基础框架奠基确立的诊断流程与危险分层框架，仍是临床实践的基础2025版精准协作升级2025年7月发布《中国肺血