老年综合评估（CGA）临床培训

医学教育·临床技能老年综合评估（CGA）临床培训评估流程·实操标准·案例解析日期2026年培训导览01认识老年综合评估CGA核心概念与政策背景02评估流程与准备标准化流程与团队分工03核心维度实操标准评估工具与操作要点04案例解析与转化典型病例与干预闭环01认识老年综合评估从疾病诊疗走向全人健康管理CGA是老年医学的核心方法系统评估老年人在身体健康、功能状态、心理健康、社会环境四个维度的能力与问题从“得了什么病”转向“还能做什么、需要什么支持”四维框架CGA系统评估健康状态：病史、体格检查、实验室检查功能状态：日常活动、移动平衡心理健康：认知与情绪社会环境：家庭支持、居住环境01评估目标最大程度维持功能与生活质量目标：维持老年人功能与生活质量，而非单纯延长寿命。国标：WS/T888—2026

界定为多学科诊断过程。CGA老年医学核心四维系统评估功能优先老龄化加速呼唤CGA落地现状人口加速老化2020年60岁以上

2.64亿，占

18.7%2025年突破

3亿，进入中度老龄化2052年达峰值

4.9亿老龄化加速趋势明确挑战健康问题转型疾病单一诊疗→多病共存、功能下降、老年综合征并存服务模式须随之调整盲区传统评估的盲区

只能发现疾病，答不了「能否自己吃饭、走路、管理用药」

无法有效预测失能风险评估能力存在缺口价值CGA的窗口价值

内在能力下降早于功能障碍，功能评估实现主动防控

把衰弱、营养、认知、情绪纳入常规监测，为早期干预赢得时间主动防控，抢占先机国家标准引领评估规范化发布节点2026年2月28日，国家卫生健康委员会发布行业标准

WS/T888—2026《医疗机构老年综合评估技术操作标准》2026年9月1日

正式实施标准框架系统规定评估原则（尊重、科学、动态、保密）人员与环境要求、评估对象、内容与方法、流程及质量控制为各级医疗机构提供统一技术依据两大方向肌少症筛查纳入流程：小腿围初筛→握力与步速评估→必要时BIA或DXA诊断建立“评估—干预—随访—再评估”完整闭环，使评估服务于健康管理机构侧重二级以上医院老年医学科：功能维护与多病共管基层机构：健康风险筛查养老与医养结合机构：生活自理、营养、跌倒风险与长期照护需求CGA带来全流程管理价值识别维度风险筛查发现常规查体易遗漏的跌倒风险、营养不良风险与认知功能减退风险，在失能发生前启动干预。决策维度诊疗判断多维度数据帮助判断疾病严重程度与功能储备，避免过度治疗或治疗不足，提高诊疗安全性与有效性。资源配置维度分级聚焦通过风险分级识别需重点关注的老年群体，将有限医疗与照护资源投向最需要的人群，减少不必要的住院与复诊。操作层面评估—计划—实施—监测—调整评估产出数据→计划数据形成计划→实施计划指导干预→监测干预效果通过复评检验→调整再调整下一轮方案老年健康管理从一次性筛查转向持续管理02评估流程与准备规范流程是评估质量的基石三阶段流程保证评估质量老年综合评估：从评估到干预，保障老年人健康。阶段一评估前准备评估前准备组建多学科团队，采集年龄、既往史、用药、生活环境等基础信息，备齐量表与设备，完成电子系统调试。阶段二现场实施现场实施从沟通与知情同意开始，按预设维度逐项采集，实时录入、自动校验，减少人为误差。阶段三后期处理后期处理数据整合、风险分级、报告生成与审核归档，结果反馈老年人及照护者。时限要求4类普通住院患者入院72小时内完成首次评估护理团队24小时内完成初筛、48小时内完成全面评估住院超一周者第8日再评估出院前由主治医师主导完成出院前评估多学科团队明确分工医师主导主评医师主评医师需5年以上老年科经验完成40学时专项培训护士把关生命体征筛查收缩压低于100mmHg或高于160mmHg时提高警惕。康复与药学评定与用药审核康复治疗师熟练

Barthel

与

Lawton

量表临床药师掌握

Beers（2019版）及

STOPP/START

标准心理师认知与情绪完成认知与情绪评估。统一协作模拟演练团队组建后开展模拟演练，统一量表口径，降低人员间差异。环境与设备按标准配置环境三线WS/T888—2026标准室温22-26℃湿度50%-60%噪音≤40分贝空间底线安全间距躯体功能测试区≥2.5米×3米床椅间距≥80厘米标配

防滑地垫与紧急呼叫装置设备精度测量标准握力计

可调掌宽计时

精确至0.01秒步速测量区≥2.4米标准软尺

测小腿围版本与感官评估准备量表核对至最新版MMSE2.0、MoCA7.1感官辅具

备老花镜、助听器电子系统

评估前调试知情同意与患者沟通先行评估启动前先完成两项沟通任务，保障合规与信息真实。知情同意3项说明评估目的、流程与预计时长整体约需

60-90分钟交代配合事项宽松衣物、近期病历、用药清单签署知情同意书保障知情权与自主选择权信息采集3项基础信息年龄、性别、居住方式、文化程度病史重点脑血管病、帕金森病、慢阻肺、过敏史功能线索近期跌倒与骨折史、是否需助行器沟通要点3项文化程度影响认知评估解读，居住方式关联社会支持判断MMSE低于

24分者，由照护者补充进食、如厕、穿衣等细节开放式提问，观察互动模式，缓解紧张情绪明确对象与评估时机60岁及以上、能从评估中获益且有明确需求者，才启动CGA评估场景住院场景普通患者：入院

72小时内

首次评估急危重症：即刻启动护理团队：24小时

初筛→48小时

全面评估住院超一周：第8日

再评估出院前：主治医师主导，衔接延续照护评估场景社区与长期照护机构全面评估：每季度一次简要更新：每月一次跌倒、病情变化、功能明显下降：立即专项评估03核心维度实操标准工具规范决定评估精准ADL评估量化生活自理能力ADL变化是虚弱老年人最早、最直接的患病信号——原本能独立行走的老人突然需要搀扶，提示新发疾病或功能恶化，需及时查找原因。核心工具Barthel指数与Katz指数量化评定生活自理能力覆盖项目进食、转移、修饰、如厕、洗澡、行走、上下楼梯等分级判读重度依赖总分低于

40分

提示重度依赖照护支持需提供高强度照护支持IADL补充Lawton量表评估做饭、购物、管理财务、使用电话、服药等复杂社会活动独立生活判断独立生活能力动态评估三个时点入院、病情变化时、出院前覆盖动态比较形成动态比较，追踪变化趋势运动功能测试定位风险先筛查，后定量

｜

筛查阳性→进入定量评估筛查阳性步行

400米

或登上

10阶楼梯

有困难→进入定量评估三项床旁测试，逐项对照阈值筛查项目操作方式判定标准筛查阳性步行

400米

或登上

10阶楼梯

有困难提示进入

定量评估TUG起立-行走测试跌倒高风险站起→走

3米→转身返回坐下用时

>14秒

提示跌倒高风险5STS五次起坐试验肌少症可能无扶手椅连续

5

次站起坐下耗时

>15秒

提示肌少症可能4米步速测试活动能力下降步速

<1.0米/秒提示活动能力下降SPPB量表条件允许时加做获取更全面运动画像Tinetti量表条件允许时加做获取更全面运动画像结果须与跌倒史、肌力指标联合解读，作为康复与防跌倒计划的客观依据。跌倒评估匹配三级干预评估先行：入院、病情变化、出院前动态评分，推荐

Morse跌倒评估量表。跌倒后处置：就地评估→排查损伤→排除后移动→持续监测→分析与上报环境层环境层地面干燥防滑卫生间与走廊装

0.8米

高无障碍扶手病床调至坐位双脚可平放高度并升起床栏夜间开地脚灯患者层患者层落实

“起床三步法”：醒后卧床

30秒、坐起

30秒、站立

30秒

再行走穿防滑合脚鞋袜，禁拖鞋、禁光脚血压监测血压监测体位性低血压风险者测坐位与立位血压（间隔

3分钟）收缩压下降

≥20mmHg

即提示，须分阶段活动认知筛查分层推进初筛先行，详评分层，结果校正初筛先行Mini-Cog

等简易工具快速筛查，阳性者再进入深度评估。详评分层MoCA覆盖视空间与执行功能、命名、记忆、注意力、语言、抽象、定向力；总分低于

26分

提示认知受损，受教育年限≤6年者加1分校正MMSE侧重总体认知水平，用于障碍程度分级结果校正文化程度、听力视力均影响得分，须结合沟通能力调整方式；认知障碍明显者请照护者补充进食、如厕、用药等日常细节，避免仅凭一次性量表下结论。筛查阳性→转介专科，同步启动认知训练干预情绪筛查识别抑郁焦虑筛查工具GDS-15简版老年抑郁量表评分

≥8分

提示抑郁阳性GAD-7广泛性焦虑量表用于焦虑筛查3D-CAM谵妄筛查术后3天内及每日查房动态观察临床关联抑郁与功能预后密切相关康复意愿下降住院时间延长与认知减退相互影响谵妄阳性者需尽快寻找诱因并干预干预闭环护理层面倾听、安慰与鼓励必要时转介心理师认知行为疗法或正念训练指导家属参与情绪观察筛查—支持—转介—随访营养筛查守住功能底线营养支持须与运动处方联合，方能有效改善衰弱。营养筛查流程4项MNA-SF筛查入院即评、住院每周复查，≤11分提示营养不良风险SGA评估需更全面评估时，用

SGA

判断营养等级体重预警1年内非刻意下降

≥5%，即需营养排查进食安全吞咽风险者行洼田饮水试验，预防误吸与吸入性肺炎干预双要求量·质量蛋白质每日

1.2-1.5g/kg体重，三餐均匀分配，每餐不少于

25-30g，以克服合成代谢抵抗质优先

乳清蛋白等优质蛋白衰弱与肌少症双线评估65岁以上每年至少1次衰弱与肌少症筛查，初筛阳性在7个工作日内启动CGA。01评估起点FRAIL快速筛查五个问题：疲劳感、不扶手上楼、独立行走500米、≥5种慢病、1年内非刻意减重≥5%。0分健壮；1–2分衰弱前期；≥3分衰弱。65岁以上每年至少1次；急性病住院24小时内完成。初筛阳性→7个工作日内启动CGA。02评估路径肌少症筛查路径小腿围初筛→阳性者测握力与步速→必要时BIA或DXA确诊。握力：取优势手3次最大值，男<28kg、女<18kg提示肌力下降。4米步速：<1.0m/s提示躯体功能受损。多重用药审查降低风险关注重点：服用≥5种药物或含高危药物；评估时机覆盖入院、转科、出院前。关注重点≥5种药物或含高危药物评估时机覆盖入院、转科、出院前。审查工具Beers标准(2019版)与STOPP/START标准，由临床药师主导。四个核心问题是否临床必需、获益大于风险是否存在药物-疾病或药物-药物相互作用剂量是否恰当——肝肾受损、认知障碍、虚弱者常需减量依从性如何，能否规律服药减停路径核对完整用药清单（处方药、非处方药、保健品）对不适宜或获益甚微品种提出减停建议与医师共同调整方案用药精简须循序渐进，避免撤药反应。社会支持决定照护去向社会支持不足者，即使躯体功能尚可，出院后仍可能快速失能或反复入院。—出院后转归预测关键评估以访谈为主，与老人及主要照护者分别沟通，必要时实地考察居住环境。结果须转化为资源匹配：协调社区日间照料、申请居家护理、安排康复转介或养老机构过渡，并在出院计划中明确照护责任。家庭照护能力固定照护者有无、照护者健康与意愿经济支撑医疗费用来源与可负担程度居家适老化条件跌倒隐患、卫生间安全、辅助改造需求评估结果须转化为资源匹配，并在出院计划中明确照护责任。特殊需求评估覆盖感官吞咽感官与吞咽专项是核心量表之外的安全补盲区，直接关系误吸、压疮与沟通失败风险。慢性疼痛、睡眠障碍、尿失禁等老年综合征同步纳入专项筛查，完善评估画像。吞咽筛查洼田饮水试验异常者调整进食质地，预防误吸与吸入性肺炎视听维护每年眼科检查与纯音测听，评估前确认老花镜、助听器状态良好皮肤与口腔沐浴水温

38-40℃、≤15分钟；义齿每晚取下清洁并冷水浸泡口腔清洁有牙者软毛牙刷含氟牙膏巴氏刷牙法；吞咽障碍者海绵棒擦拭04案例解析与临床转化从评估发现到干预落地评估结果整合风险分级单项量表结果只有汇入整体评估才具有决策价值。分级结果与转介去向共同写入护理计划，作为后续干预和复评的基线。报告构成5项基础信息患者基本资料与就诊情况各维度得分量表分维度量化结果综合等级整体风险程度判定风险点需重点关注的风险条目服务建议针对性干预与护理建议三层分级管理3级高风险立即干预——跌倒高风险当日落实床栏、防滑与陪护中风险定期随访，纳入复评计划低风险观察监测+健康宣教报告生效3步团队研讨多学科团队研讨确认评估人签字评估人签字确认负责人审核团队负责人审核，确保结论可追溯转介去向3类需专科诊疗→转医疗需功能训练→转康复需社区或照护资源→转社会服务案例一：跌倒与衰弱老人多学科跌倒风险管理全流程Q

病例画像A

75岁女性，独居，高血压合并2型糖尿病，长期服用≥5种药物，近1年跌倒2次，因反复跌倒入院。Q

评估推进A

入院

24小时内完成FRAIL与Morse初筛，48小时内完成全面评估。Q

问题清单A

①TUG超过14秒，Morse为高度跌倒风险；②FRAIL2分，衰弱前期；③MNA-SF≤11分，营养风险；④Barthel65分，轻度依赖；⑤

立位收缩压较坐位下降≥20mmHg，体位性低血压。Q

干预匹配A

落实起床三步法与床栏防滑等跌倒三级干预；营养师制定每日蛋白质

1.2g/kg

三餐分配；药师按Beers标准精简药物，停用不必要镇静药；康复师设计平衡训练。Q

闭环衔接A

出院前完成居家适老化评估与照护衔接，按计划随访复评，动态调整干预方案。案例二：认知与营养共