临床基于Fogg行为模型对一例心衰合并心房扑动、危重高血糖患者的个案汇报

重心高糖，降糖心安责任护士：基于Fogg行为模型对一例心衰合并心房扑动、危重高血糖患者的个案汇报指导老师：目录前言12病例概况护理实施过程3团结敬业诚信创新4护理反思团结敬业诚信创新01前言前言团结敬业诚信创新CVD（中国心血管病）目前现状2021年中国城乡居民主要死因构成比[1]2000-2021年CVD死亡人数逐年上升[2]前言团结敬业诚信创新Fogg行为管理模型动机（Motivation）行为发生机制

能力（Ability）触发条件行为动机能力同时发生目的：改善患者自我管理行为触发条件（Trigger）福格行为模型的作用机制团结敬业诚信创新02病例概况病例概况团结敬业诚信创新患者基本情况ID号2608165206性别女年龄55职业务农居住地潜江本地婚姻状况已婚居住情况与丈夫同住患者主诉乏力1周，伴恶心、呕吐1天入院原因及经过▪患者1周前无明显诱因出现乏力不适，伴气喘，活动后明显，今日感心慌，伴恶心呕吐，门诊以“心衰”收入▪既往史：3天发现上呼吸道感染，有慢性心衰、三尖瓣中-重度关闭不全、肺动脉高压、心房颤动/房扑、室上速、2型糖尿病、肾功能不全等病史▪入院查体：T36.5℃，P168次/分，R20次/分，BP123/104mmHg；神志清，精神萎靡，端坐位，颈静脉充盈，双肺呼吸音粗，双下肢轻度水肿。病例概况团结敬业诚信创新患者护理风险评分ADL45分临床判定法高风险巴顿20分padua评估表1分相关专科检查心超:全心扩大,三尖瓣中-重度反流,中度肺动脉高压,少量心包积液,左室舒张功能减低Ⅲ级CT:双肺感染、肺水肿,右侧胸腔少量积液,主动脉、冠脉钙化入院时心电图:心房扑动,完全性右束支传导阻滞后复查心电图:窦性心律,频发房早入院时血糖:测不出病例概况团结敬业诚信创新患者住院期间血检结果日期/血检结果对比8.16入院（参考值）8.17晨起空腹8.228.25BNP16352（0-152.5）↑9843/6857钾5.52（3.5-5.3）3.553.254.11钠124.8（137-147）135.0137.9138.3肌酐144.8（41-73）↑/130.79123.6C反应蛋白15.8（≤10）↑/5.3/空腹葡萄糖/7.44↑//糖化血红蛋白/16.0（3.8-6.1）↑//病例概况团结敬业诚信创新入院诊疗经过01心电监护房扑与胺碘酮治疗03高血糖危急值报告与会诊治疗05胰岛素泵入剂量调整过程17:35心电监护示房扑，心率198次/分，遵医嘱给予5%葡萄糖50ml+胺碘酮0.3g静推后以5ml/h泵入，17:50患者心率降至103次/分，19:50心电监护转为窦性心律，伴频发房早。入院时查随机手指血糖显示Hi无法测出，随即予动脉血气分析及静脉抽血检查，18时48分收到检验科危急值报告血糖38.6mmol/L，遵医嘱请内分泌科急会诊后。自入院至23点每小时测随机手指血糖均测不出，后调整胰岛素泵入剂量至4ml/h；00:00测随机手指血糖31.9mmol/L，04:00随机血糖为24.3mmol/L，遂调整泵入剂量至2ml/h;06:00测随机血糖为9.9mmol/L，遵医嘱暂停胰岛素泵。17:55患者呕吐胃内容物，遵医嘱给予胃复安10mg肌肉注射。内分泌科急会诊后，遵医嘱予0.9%氯化钠40ml+人胰岛素以3ml/h泵入。暂停胰岛素泵后，07:00监测随机血糖为12.2mmol/L。02患者呕吐及对症处置04初始胰岛素泵入治疗06暂停泵后血糖监测情况病例概况团结敬业诚信创新诊疗经过01控制心衰，平喘利尿高血糖危急治疗03控制心室率，预防血栓05给予I级护理告病危，心电监护，氧气吸入，绝对卧床休息，监测24小时尿量，氨茶碱平喘，呋塞米利尿，限制水钠摄入入院第二天申请内分泌科皮下胰岛素泵入，每日监测三餐前后六段血糖，入院第七天撤胰岛素泵，予门冬胰岛素+甘精胰岛素皮下注射，根据血糖遵医嘱调整胰岛素剂量予利伐沙班片，胺碘酮片，沙库巴曲缬沙坦钠片口服；卧床期间指导患者床上踝泵运动，予兰索拉唑静脉输注，泮托拉唑口服处理予哌拉西林钠他唑巴坦钠静脉输注Q12H控制双肺感染乏力纳差缓解，恶心呕吐缓解，双肺呼吸音清晰，双下肢不肿，血糖控制可02患者呕吐及对症处置04双肺感染处理06出院时患者转归病例概况团结敬业诚信创新患者住院期间血糖监测值（单位：mmol/L）空腹早餐后2小时中餐前24.8中餐后2小时晚餐前晚餐后2小时团结敬业诚信创新03护理实施过程护理问题团结敬业诚信创新护理问题主要原因1、气喘，气体交换受损与心衰、肺动脉高压、心脏扩大有关2、恶心、呕吐与心衰所致胃肠道淤血、高糖状态所致脱水有关3、活动无耐力与心排量下降、心功能四级有关4、体液过多与心脏负荷过重、水肿有关5、自理缺陷与心衰限制卧床、乏力、纳差有关6、潜在并发症：心脏骤停，猝死与心衰、肺动脉高压、心脏扩大有关7、潜在并发症：酮症酸中毒，低血糖与高血糖、使用降糖药有关护理重难点团结敬业诚信创新护理重点护理难点1、纠正房扑、房颤等心律失常1、患者心功能四级，心衰存在多年较为顽固2、纠正患者高糖状态，预防酮症酸中毒2、患者文化程度低，对心脏病知识严重缺乏，药物口服、水钠摄入均不能很好的完成3、缓解目前心衰症状，预防急性左心衰发生3、患者文化程度低，对糖尿病的知识严重不足，对血糖的监测、胰岛素注射的方法及剂量均依靠家属4、预防潜在并发症：心脏骤停，猝死4、患者对心衰合并糖尿病的运动及饮食的知识不足，入院前曾多日在家进食西瓜5、预防潜在并发症：酮症酸中毒，低血糖5、患者对心衰及糖尿病的并发症预防不理想护理诊断与措施团结敬业诚信创新M（动机）A（能力）P（触发条件）B（行为）希望心衰情况缓解，肺部感染情况缓解，气喘好转，呼吸顺畅，早日离氧在家属的帮助下，谨遵医嘱行事：1、心衰急性期绝对卧床，必要时给予端坐位2、心衰情况缓解后鼓励下床，床边或病区活动3、遵医嘱给予氧气吸入并观察用氧效果4、遵医嘱用药预防肺部感染1、医嘱氧气吸入，哌拉西林控制肺部感染，护士遵医嘱执行，并指导患者按自身情况遵医嘱执行2、指导患者家属积极鼓励与陪伴，及时发现患者异常情况并反馈于医护1、患者入院的前三天因心衰与乏力纳差谨遵医嘱卧床休息，氧气吸入2、入院第四天患者主诉气喘缓解，无呼吸困难，下床在床边活动3、入院第六天复查C反应蛋白已降至正常，患者停氧，在病区走廊自行行走，无气喘、呼吸困难等情况发生护理诊断与措施团结敬业诚信创新M（动机）A（能力）P（触发条件）B（行为）不发生恶心呕吐，发力、纳差得到缓解，精神状态可，无电解质紊乱发生1、遵医嘱治疗，静脉给药，口服给药2、少量多次饮水3、谨遵医嘱进行降糖治疗4、正确记录24小时尿量1、医嘱胃复安肌注，兰索拉唑静脉输液，泮托拉唑口服，护士遵医嘱执行，并指导患者根据心衰患者容量管理饮水：心衰急性期一天饮水量为前一天尿量-500ml，心衰缓解后一天饮水量约等于前一天尿量，禁止摄入高糖饮食2、指导患者家属积极鼓励与陪伴，及时发现患者异常情况并反馈于医护1、患者入院时呕吐一次胃内容物，呈粉红色，家属告知患者呕吐物为西瓜，通过药物治疗后再无呕吐发生2、在院期间谨遵医嘱予以胰岛素降糖治疗，后患者乏力纳差缓解，可自行进餐，精神状态可3、患者家属能谨遵医嘱每日记录患者饮水量与尿量护理诊断与措施团结敬业诚信创新)P（触发条件）B（行为）1、医嘱胃复安肌注，兰索拉唑静脉输液，泮托拉唑口服，护士遵医嘱执行，并指导患者根据心衰患者容量管理饮水；心衰急性期一天饮1、患者入院时呕吐一次胃内容物，呈粉红色，家属告知患者呕吐物为西瓜，通过药物治疗后再无呕吐发生2、在院期间谨遵医嘱予以胰岛素降糖治疗，后患者乏力纳差缓解，可自行进餐，精神状态可3、患者家属能谨遵医嘱每日记录患者饮水量与尿量护理诊断与措施团结敬业诚信创新M（动机）A（能力）P（触发条件）B（行为）希望活动耐力有所提升，日常生活可以自理1、心衰急性期绝对卧床休息，禁止下床活动2、家属24小时留陪，协助患者满足生活需求3、心衰情况缓解后可制定活动计划进行活动1、家属的陪伴与支持2、医护人员的保驾护航与督促1、入院前三天严重心衰与高糖状态下选择卧床休息2、入院第四天开始，在家属的陪伴下行床边活动3、第五天开始，患者自行在病区走廊活动护理诊断与措施团结敬业诚信创新M（动机希望活动耐所提升，日常活可以自环P（触发条件）B(行为)1、入院前三天严重心衰与高糖状态下选择卧床休息2、入院第四天开始，在家属的陪伴下行床边活动3、第五天开始，患者自行在病区走廊活动护理诊断与措施团结敬业诚信创新六分钟步行试验结果项目运动前（静息）运动后心率（次/分钟）6196血压（mmHg）119/84142/104Borg（分）0（完全不气喘）4（有点吃力）步行长度：254m（中重度运动耐力受损）是否出现运动试验终止指征：□是√否护理诊断与措施团结敬业诚信创新运动模式采用6分钟步行试验参数和距离法来制定：制定原则为：第一周80%距离；第二周90%距离；第三周100%距离；第四周，再评估该患者6分钟步行距离为254米，计划步行20分钟，则20分钟最大步行距离为254*3.33≈855米1stWeek20分钟距离=80%*855=684m20min2ndWeek20分钟距离=90%*855=770m20min3rdWeek20分钟距离=100%*855=855m20min靶心率=(96-61)*80%+61=89次/分【根据患者心功能四级及Borg疲劳评分，暂定步行为其运动方式】护理诊断与措施团结敬业诚信创新M（动机）A（能力）P（触发条件）B（行为）双下肢水肿减轻，心包积液减少，胸腔积液消失，心衰情况缓解1、患者家属可代记录24小时饮水量与尿量，及时反馈于医生2、限制钠盐摄入，为患者准备高蛋白、高纤维素、易消化清淡饮食3、患者使用利尿剂，指导患者及家属观察患者有无下肢无力、头晕嗜睡等低钾的表现1、医生开具记录24小时尿量医嘱，护士每日督促患者家属记录，并统计于护理记录单2、为患者制定低盐低脂低糖分的饮食清单，指导患者执行3、输液滴速不宜过快，40滴/分左右，告知原因，指导患者勿自行调节1、患者家属遵医嘱准备量杯，将每日尿量统计在册交于护士登记2、指导患者家属严格按照饮食清单，为患者准备低盐低脂低糖易消化的饮食护理诊断与措施团结敬业诚信创新B(行为)1、患者家属遵医嘱准备量杯，将每日尿量统计在册交于护士登记2、指导患者家属严格按照饮食清单，为患者准备低盐低脂低糖易消化的饮食护理诊断与措施团结敬业诚信创新患者饮食习惯时间食物数量备注热量(kcal)蛋白质(g)脂肪（g）碳水化合物(g)早餐皮蛋瘦肉粥300g1383.30.929.7咸菜笋丝50g脆制品5113.94.2牛奶250ml1657.59.512.5茶叶蛋2个高盐分1321282油条2根油炸食品543102571午餐米饭一碗2325152红烧肉100g高油高糖2879264排骨冬瓜汤250g高脂1307112加餐水果不限种类200g升糖1152027晚餐面条350g37514180酱萝卜干50g脆制品21113红烧鱼150g1572181炒青菜150g47235合计239394.898.3293.4高盐高脂高糖高热量护理诊断与措施团结敬业诚信创新该患者的BMI=26.3kg/m2，为超重者，平时为轻度体力劳动者该患者的理想体重为：155cm-105=50kg选择每公斤25千卡的能量级别每天总能量=25kcal/kg/d*50kg*1d=1250kcal脂肪（g）=[（1250*（25-30）%）]/9=34.7g~41.6g蛋白质（g）=[(1250*(15-20)%)]/4=46.875g~62.5g碳水化合物（g）=[(1250*(5060)%)]/4=156.25g∼187.5g中国居民膳食宝塔护理诊断与措施团结敬业诚信创新依据计算结果，综合患者的低盐低脂低糖饮食要求，给患者制定了如下的参考食谱时间食物单位备注热量(kcal)蛋白质（g）脂肪（g）碳水化合物（g）早餐小米粥100g很好吃461.10.39.9牛奶250ml1656.56.411水煮蛋1只66542加餐玉米1根1323224午餐米饭200g还不错2295148青椒肉丝100g1578101凉拌黄瓜250g86244加餐坚果20g100294低糖水果香蕉、苹果等200g1152024晚餐面条250g吃饱了2145278合计131050.638.8180.7参考值125046.875g~62.5g34.7g~41.6g156.25g~187.5g护理诊断与措施团结敬业诚信创新依据计算结果，综合患者的低盐低脂低糖饮食要求，给患者制定了如下的参考食谱护理诊断与措施团结敬业诚信创新潜在M（动机）A（能力）P（触发条件）B（行为）不发生酮症酸中毒，不发生低血糖1、不进食高糖水果，不喝饮料，不吃甜食2、指导患者家属胰岛素注射的方法及剂量3、创造条件监测血糖4、患者身上备点糖果饼干等食物5、了解并清楚记得低血糖发生的症状，及时预防1、根据医嘱每餐饭前注射胰岛素，由护士指导患者家属学会胰岛素注射的时间及方法2、建立血糖监测记录单，指导患者家属监督患者不定时测量血糖并记录，如有不懂随时咨询医护1、医嘱开具门冬胰岛素与甘精胰岛素，因患者文化程度低，遂指导患者家属学会胰岛素注射2、将患者在院期间的血糖监测结果告知患者家属，并指导其建立家庭血记录表格，以备复诊时医生参考3、告知患者酮症酸中毒及低血糖的表现，指导患者及家属及时预防护理诊断与措施团结敬业诚信创新B(行为)1、医嘱开具门冬胰岛素与甘精胰岛素，因患者文化程度低，遂指导患者家属学会胰岛素注射2、将患者在院期间的血糖监测结果告知患者家属，并指导其建立家庭血记录表格，以备复诊时医生参考3、告知患者酮症酸中毒及低血糖的表现，指导患者及家属及时预防护理诊断与措施团结敬业诚信创新B(行为)1、医嘱开具门冬胰岛素与甘精胰岛素，因患者文化程度低，遂指导患者家属学会胰岛素注射2、将患者在院期间的血糖监测结果告知患者家属，并指导其建立家庭血糖记录表格，以备复诊时医生参考3、告知患者酮症酸中毒及低血糖的表现，指导患者及家属及时预防护理诊断与措施团结敬业诚信创新B(行为)1、医嘱开具门冬胰岛素与甘精胰岛素，因患者文化程度低，遂指导患者家属学会胰岛素注射2、将患者在院期间的血糖监测结果告知患者家属，并指导其建立家庭血记录表格，以备复诊时医生参考3、告知患者监测血糖的重要性，及酮症酸中毒与低血糖的表现，指导患者及家属及时预防，后到内分泌科系统就诊护理诊断与措施团结敬业诚信创新潜M（动机）A（能力）P（触发条件）B（行为）不发生心脏骤停等危险，患者预后良好，生活质量提高1、谨遵医嘱行事，不盲目运动2、严格按照低盐低脂低糖的饮食要求进餐3、严格遵医嘱服药，不随便更改药物剂量或停药4、记录每日的体重和双下肢肿胀情况1、在院期间由护士作为指导者，监督患者监测血压、尿量、体重、每日运动情况等2、指导患者家属每日准备低盐低脂低糖的饮食3、出院后指导患者家属监督患者每餐正确服用药物，不随便停药4、将体重、尿量和血糖一样记录在册，以便下次复诊