急诊危重患者病情评估和预警管理专家讲座

急诊危重症患者病情评估和预警管理市二院王娉婷急诊危重患者病情评估和预警管理专家讲座第1页什么是急危重症患者?发病急骤病情危重预后难料急诊危重患者病情评估和预警管理专家讲座第2页什么是重症护理?

重症护理（intensivecare)

为有生命危险危重症患者提供高水平亲密监测和连续性治疗及护理急诊危重患者病情评估和预警管理专家讲座第3页什么是重症监护室（ICU)？三"集中”集中——危重症患者进行救治集中——先进抢救仪器设备集中——有丰富抢救经验及监护救治技术医护人员急诊危重患者病情评估和预警管理专家讲座第4页有效获取知识能力

扎实操作动手能力非语言交流能力敏锐精细观察力

突出应变能力

情绪调整与自控能力

重症监护护士需要哪些素质?结合日常工作随时观察经过经常巡视主动观察对重点对象重点观察急诊危重患者病情评估和预警管理专家讲座第5页

重要性

危重病人病情改变快,细心和专业护理评估往往能使患者生命瞬间经过正确判断和处理而被得以挽救。了解病人病情发展,修正治疗方案,也需要细心和专业护理观察。

急诊危重患者病情评估和预警管理专家讲座第6页

护士用自己感官或传统工具

找出患者正常或异常征象提出问题。细致观察系统检验急诊危重患者病情评估和预警管理专家讲座第7页重症监护理念——"整体理念”局部病变到全身病变单脏器到多脏器功效障碍主要矛盾与次要矛盾转换"全方面评定”"动态评定”急诊危重患者病情评估和预警管理专家讲座第8页危重症患者评定快速评定：体温T脉搏P呼吸R血压BP心率HR氧饱和度SpO2神志、瞳孔血糖评定系统评定：“ABCDE”法气道（airway）呼吸（breathing）循环（circulation）神经损伤（disability）全身检验（exposure）急诊危重患者病情评估和预警管理专家讲座第9页观察TPRBP体温低于35℃或突然升高达39℃以上脉搏＜60次/min或＞140次/min出现间歇脉、脉搏短绌等出现点头样呼吸或叹息样呼吸成人＞40次/min或＜8次/min舒张压连续＞95mmHg以上或收缩压连续＜90mmHg以下或血压时高时低快速评定——生命体征急诊危重患者病情评估和预警管理专家讲座第10页快速评定——SpO2第5生命体征原理：是经过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpO2正常值：90-100%。SpO2监测影响原因:1、体温原因:低体温致SpO2降低。2、低血压肢端末梢循环不良。3、测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，准确度愈低。4、皮肤色素:色素从容、指甲染料SpO2偏低。5.血管收缩剂:使SpO2测值下降。急诊危重患者病情评估和预警管理专家讲座第11页快速评定——血糖

更多并发症和感染机会住院危重病人，不论有没有糖尿病，高血糖和胰岛素抵抗现象很普遍，而造成:死亡率增高大量临床试验及回顾性资料表明:严格控制血糖可显著降低感染及脏器功效衰竭发生率降低机械通气时间急诊危重患者病情评估和预警管理专家讲座第12页快速评定——血糖正常空腹血糖范围为3.9～6.1mmol/L,餐后2小时血糖<7.8mmol/L警觉三种危象：低血糖危象血糖低于2.8mmol/L,伴有交感神经兴奋和中枢神经异常（脑缺糖)高血糖危象酮症酸中毒（血糖16.7-33.3mmol/L,血酮体升高，代谢性酸中毒)高渗性昏迷（血糖可高至33.3mmol/L,显著脱水症状)急诊危重患者病情评估和预警管理专家讲座第13页气道梗阻体征打鼾喘鸣吸气性呼吸困难辅助呼吸肌运动谵妄（低氧)发绀急诊危重患者病情评估和预警管理专家讲座第14页系统评定——呼吸评定评定方法

——床旁观察评定

——仪器分析评定床旁观察内容:呼吸运动呼吸频率呼吸节律呼吸音急诊危重患者病情评估和预警管理专家讲座第15页异常呼吸观察－节律异常点头呼吸:又称胸锁乳突性呼吸。在呼吸时，头随呼吸上下移动，是呼吸中枢衰竭地表现。叹气式呼吸:间断一段时间后作一次大呼吸，伴叹气声。异常呼吸观察－声音异常蝉鸣样呼吸:因为细支气管、小支气管堵塞，吸气时出现高调哮鸣音。鼾声呼吸:因为气管或大支气管内有分泌物积聚，呼吸深大带鼾声异常呼吸评定急诊危重患者病情评估和预警管理专家讲座第16页系统评定——呼吸评定血气监测指标1.（1)PaO280～100mmHg（2)SaO2953%2.PaCO235～45mmHg3.PH7.35～7.454.HCO3-,AB=SB，243mmol/L5.BE03mmol/LPaO260mmHg为缺氧治疗点PaCO2>45mmHg为通气不足，CO2潴留;PaCO2<35mmHg为通气过分，CO2排出过多;急诊危重患者病情评估和预警管理专家讲座第17页观察病患呼吸动作是否与呼吸机配合检验呼吸音评定可能影响呼吸疾病和临床症状检验呼吸机参数设定是否适当机械通气患者呼吸评定潮气量（tidalvolumeVT)：6-8-10ml/kg呼吸频率（frequencyf):14-20吸：呼比值（I：E):1：1.5～2.5通气压力（P)：15-20cmH2O吸入氧浓度（FiO2)：40%-60%急诊危重患者病情评估和预警管理专家讲座第18页系统评定——循环评定血压中心静脉压周围循环评定失血量评定急诊危重患者病情评估和预警管理专家讲座第19页快速而有效判读血压:桡动脉—SBP﹥80mmHg股动脉—SBP﹥70mmHg颈动脉—SBP﹥60mmHg血压测量急诊危重患者病情评估和预警管理专家讲座第20页中心静脉压(centralvenouspressure,CVP)目

：1、区分循环功效障碍是否由低血容量所致；2、判别少尿或无尿原因是血容量不足还是肾功效不全所致；3.作为指导输液量和速度参考指标。急诊危重患者病情评估和预警管理专家讲座第21页中心静脉压(centralvenouspressure,CVP)

正常值：5-10cmH2OCVP﹤2-5cmH2O，提醒右心房充盈欠佳或血容量不足（使用扩血管药品CVP)CVP﹥15-20cmH2O，提醒右心功效不良或血容量超负荷（胸腹腔压力增加、使用血管升压药CVP)急诊危重患者病情评估和预警管理专家讲座第22页中心静脉压(centralvenouspressure,CVP)急诊危重患者病情评估和预警管理专家讲座第23页周围循环评定毛细血管再充盈（﹥2-3s)末梢温度（指端发冷)末梢颜色（苍白、青紫)尿量（﹤17ml/h即为少尿)提醒周围循环差急诊危重患者病情评估和预警管理专家讲座第24页出血部位及失血量预计肋骨骨折（每根)100ml骨盆骨折3000ml股骨闭合性骨折1000-3000ml手腕大小伤口500ml胫骨闭合性骨折500ml急诊危重患者病情评估和预警管理专家讲座第25页隐蔽出血部位胸腔可隐蔽ml腹腔最少可隐蔽ml腹膜后间隙可隐藏1500-3000ml急诊危重患者病情评估和预警管理专家讲座第26页判断有没有活动性出血温度——引流管内液体温热性质——鲜红色、血性量——每小时﹥100ml伤口敷料——有没有渗血渗液

引流液P、BP监测——首先P上升,BP开始或有轻微上升,再下降,脉压差小于20mmHg提醒休克CVP监测——CVP低,血容量不足生命体征

面颊、口唇、甲床由红润转为苍白—灰白—紫绀手足发凉、四肢浅表静脉变细、毛细血管充盈时间延长尿量降低末梢循环出血综合判断不要忘记隐蔽性出血评定急诊危重患者病情评估和预警管理专家讲座第27页系统评定——神经功效瞳孔意识清醒程度急诊危重患者病情评估和预警管理专家讲座第28页神经功效评定-瞳孔

⑴正常瞳孔⑵异常瞳孔散大缩小单侧缩小不等大急诊危重患者病情评估和预警管理专家讲座第29页神经系统体征幕上血肿出现,一侧瞳孔散大,意识障碍进行性加重,对侧肢体偏瘫—颞叶钩回疝双侧瞳孔散大,对光反应消失,伴呼吸、

循环异常—脑疝晚期双侧瞳孔极度缩小,光反应消失—桥脑损伤急诊危重患者病情评估和预警管理专家讲座第30页神经系统体征双侧瞳孔时大时小,去大脑强直伴深昏迷—脑干损伤一侧瞳孔散大,对光反应消失,神志清楚—动眼神经损伤吗啡、杜冷丁、冬眠合剂—瞳孔缩小—瞳孔散大阿托品、麻黄碱急诊危重患者病情评估和预警管理专家讲座第31页

意识是大脑功效活动综合表现正常人意识清楚……正常人

凡能影响大脑功效疾病,均会引发不一样程度意识改变,这种状态称为意识障碍。意识障碍患者表现为兴奋不安、思维混乱、语言表示能力减退等意识障碍

普通可分为:

嗜睡意识含糊昏睡昏迷意识障碍程度神经功效评定——意识

急诊危重患者病情评估和预警管理专家讲座第32页浅昏迷深昏迷意识大部分丧失，无自主运动完全丧失外界刺激对普通刺激均无反应对强烈刺激可出现痛苦表情各种刺激均无反应深浅反射各种反射均存在深浅反射均消失生命体征普通无显著改变呼吸不规则，血压可有下降，仅能维持呼吸与循环最基本功效大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留急诊危重患者病情评估和预警管理专家讲座第33页Glasgow昏迷分级法反应记分反应记分反应记分

睁眼反应语言反应运动反应自发睁眼4回答正确5按吩咐动作6呼唤睁眼3回答错乱4刺痛时能定位5刺痛睁眼2词句不清3刺痛时肢体回缩4无反应1只能发音2刺痛时肢体屈曲3无反应1刺痛时肢体伸直2

无反应1急诊危重患者病情评估和预警管理专家讲座第34页全身检验

表情与面容皮肤与粘膜饮食与营养姿势与体位呕吐物与排泄物睡眠急诊危重患者病情评估和预警管理专家讲座第35页急诊预警系统意义指导医护适时取得信息,发觉病情改变及提供早期帮助及护理依据预警级别合理分配护理人力资源高危及情况恶化病人可给予适时治疗提升医护沟通成效有助改进病人服务急诊危重患者病情评估和预警管理专家讲座第36页使用科学、客观、实用评价系统早期识别普通病区中潜在危重患者势

在必行!!急诊危重患者病情评估和预警管理专家讲座第37页MEWS预警评分系统简单生理评分系统用五个生命表征来评定病人情况体温、意识水平、收缩压、心率及呼吸率。及早发觉{将会恶化}病人,如MEWS≥4或病人情况恶化等。急诊危重患者病情评估和预警管理专家讲座第38页MEWS应用现实状况（国外)1999年，英国抢救相关委员会推荐MEWS作为抢救评价工具。

年，英国国家医疗服务系统(NHS)将它要求为医疗机构评定病情一个方法。年，英国重症监护协会和伦敦皇家医学院推荐为综合病房患者病情评定工具。多篇文件报道：澳大利亚、美国、荷兰、比利时、中国香港都有使用和报道。急诊危重患者病情评估和预警管理专家讲座第39页

急诊患者病情评价及预后预测

院前抢救病情评价急诊分流ICU病情评价

极少报道用于普通病区MEWS应用现实状况（国内)国内多篇研究报道：急诊内科患者0-4分：少部分入住普通专科病房，预后很好MEWS>5分：者病情改变危险增大,有“潜在危重病”危险,需入住专科病房甚至ICU病房≥9分：病情危重、预后较差征兆，死亡率高达42.7%急诊危重患者病情评估和预警管理专家讲座第40页英国医疗机构为了及时识别"潜在急危重症”患者，"风险患者应急小组”应运而生。英国Morgan提出了早期预警评分(EWS,EarlyWarningScore)英国Subbe提出了改良早期预警评分（MEWS,ModifiedEarlyWarningScore)1997年年20世纪90年代初MEWS概述急诊危重患者病情评估和预警管理专家讲座第41页MEWS由体温、收缩压、心率、呼吸及意识水平(AVPU)5项指标组成

经过对相关每一项生理参数进行观察并赋值，即给予一个分数，并将全部参数评分相加得到一个总评分并判断是否到达或超出了事先所定触发值，从而开启或调整对应医疗护理监护预案

MEWS概述急诊危重患者病情评估和预警管理专家讲座第42页MEWS概述年,英国Subbe提出改良早期预警评分评分3210123体温（℃）≤3535.1-3636.1-3838.1-38.5≥38.6意识水平Alert（清醒）对说话有反应对痛有反应无反应收缩压≤7071-8081-100101-199≥200心率≤4041-5051-100101-110111-129≥130呼吸率≤89-1415-2021-29≥30急诊危重患者病情评估和预警管理专家讲座第43页危急症早期预警护士：是否需要提升监护级别和汇报医生;是否需要通知医生观察、处理病人或转ICU医生：是否需要向上级汇报获取指示或请求会诊

普通病房:病人在普通病房是否需要进行监护或转ICU临床意义急诊:合理分流急诊病人提供依据低年资医护人员是否需要向上级汇报获取指示或请求会诊ICU:通知医生观察病人，做出是否需要处理决定MEWS临床意义急诊危重患者病情评估和预警管理专家讲座第44页预警评分系统不会取代日常评定维持日常对高危个案临床评定及管理急诊危重患者病情评估和预警管理专家讲座第45页个案分享急诊科打电话说要转送一位脑梗塞患者。请问您接到电话将怎样沟通?情景一急诊危重患者病情评估和预警管理专家讲座第46页了解患者起源入室原因基本病情、意识状态、需要准备监护及治疗仪器

接到患者准备入科通知依据病情备物:心电护仪，中心吸氧用物、吸痰、抢救用物等

入室前评定123急诊危重患者病情评估和预警管理专家讲座第47页入科时评定

患者,男，58岁，神志不清6小时，急诊行CT示大面积脑梗塞，呈潜昏迷状，双侧瞳孔不等大，左2mm±,右3mm±，血压185/101mmHg，血氧饱和度88%，