（新）肾内科医师晋升副主任医师高级职称病案分析专题报告(系统性红斑狼疮继发肾损害合并干燥综合征)2篇

（新）肾内科医师晋升副主任医师高级职称病案分析专题报告(系统性红斑狼疮继发肾损害合并干燥综合征))(2篇）第一篇患者女性，38岁，因“反复颜面水肿6个月，加重伴口干眼干2个月”于2022年10月15日入院。6个月前无明显诱因出现颜面对称性水肿，无肉眼血尿、泡沫尿增多，无发热、关节疼痛，于当地社区医院查尿常规示尿蛋白(+)、潜血(±)，予“肾炎康复片”口服治疗，症状无明显缓解，此后定期复查尿常规，尿蛋白波动于(+)~(2+)。2个月前上述水肿加重，累及双下肢，同时出现口干，每日饮水量约3000ml仍感咽部干燥，进食干性食物需伴水冲服，双眼干涩、畏光，无明显眼泪分泌，偶有双手关节酸胀不适，无晨僵。为进一步诊治至我院肾内科门诊，查24小时尿蛋白定量5.8g，血白蛋白26.8g/L，血肌酐96μmol/L，以“肾病综合征待查”收入院。既往史：2年前曾出现双侧颊部红斑，日晒后加重，自行外用“皮炎平”后消退，未就医；否认高血压、糖尿病病史；否认药物过敏史；家族中无自身免疫性疾病病史。体格检查：T36.7℃，P82次/分，R18次/分，BP142/92mmHg。神志清楚，精神尚可，颜面轻度水肿，双侧颊部可见淡褐色色素沉着，无典型蝶形红斑；口腔黏膜干燥，舌面可见裂纹，唾液分泌少，双侧腮腺未触及肿大；双眼结膜轻度充血，泪腺无肿大；心肺腹查体未见明显异常；双下肢轻度凹陷性水肿；四肢关节无肿胀、压痛，神经系统查体未见异常。辅助检查：血常规示白细胞计数3.1×10^9/L，中性粒细胞百分比62%，血红蛋白112g/L，血小板计数108×10^9/L；尿常规示尿蛋白(3+)，潜血(2+)，尿红细胞28个/HPF；24小时尿蛋白定量5.8g；血生化示总蛋白56.2g/L，白蛋白26.8g/L，总胆固醇7.2mmol/L，甘油三酯2.1mmol/L，肌酐96μmol/L，尿素氮7.1mmol/L，血钾4.2mmol/L，血钙2.1mmol/L；凝血功能示D-二聚体0.8mg/L，纤维蛋白原4.2g/L；自身抗体谱示抗核抗体(ANA)1:1280（核颗粒型+核仁型），抗双链DNA(ds-DNA)抗体186IU/ml（正常<25IU/ml），抗SSA抗体(+)、抗SSB抗体(+)，抗Sm抗体(-)，抗RNP抗体(-)；补体C30.52g/L（正常0.9~1.8g/L），补体C40.11g/L（正常0.1~0.4g/L）；免疫球蛋白IgG18.2g/L（正常7.0~16.0g/L），IgA、IgM正常；干燥综合征相关检查示唾液流率0.8ml/15min（正常≥1.5ml/15min），滤纸试验（Schirmer试验）左眼5mm/5min、右眼4mm/5min（正常≥10mm/5min）；下唇黏膜活检示灶性淋巴细胞浸润，每4mm²腺体组织内可见3个灶性浸润，每个灶性≥50个淋巴细胞，符合干燥综合征唇腺病理改变；胸部CT示双肺下叶少许炎症，未见胸腔积液；心脏超声示左心室射血分数62%，肺动脉收缩压32mmHg（正常<30mmHg，轻度升高）。术前评估无出血倾向，血压控制在130~140/80~90mmHg后，于2022年10月22日行经皮肾穿刺活检术，光镜下可见20个肾小球，其中12个肾小球节段性内皮细胞及系膜细胞弥漫性增生，部分肾小球毛细血管袢坏死，2个肾小球可见细胞性新月体形成（占比10%）；肾小管上皮细胞弥漫性空泡变性、刷状缘脱落，部分肾小管管腔内可见蛋白管型；肾间质灶性淋巴细胞、浆细胞浸润，累及面积约15%；小动脉管壁增厚，管腔轻度狭窄。免疫荧光检查示IgG(3+)、C3(3+)沿肾小球毛细血管壁及系膜区颗粒状沉积，IgA(+)、IgM(+)散在沉积，C1q(-)，符合狼疮性肾炎（LN）IV-G(A/C)型；同时肾小管间质内可见大量CD3+、CD4+淋巴细胞浸润，符合干燥综合征相关肾小管间质损害表现。诊疗经过：入院后完善相关检查，初步考虑系统性红斑狼疮合并干燥综合征，继发狼疮性肾炎及干燥综合征相关肾损害。首先予一般治疗：低盐低脂优质蛋白饮食，每日监测血压、体重、尿量，予呋塞米20mg每日2次口服利尿消肿，阿托伐他汀20mg每晚1次调脂治疗。免疫抑制治疗方面，考虑患者存在轻度白细胞减少、补体显著降低、大量蛋白尿及肾活检提示活动性增生性病变，予甲泼尼龙琥珀酸钠500mg静脉滴注，每日1次，连续3天行诱导缓解治疗。冲击治疗期间每日监测血糖、血压、电解质，患者空腹血糖波动在5.6~6.8mmol/L，血压维持在130~140/80~90mmHg，未出现明显消化道出血、感染等并发症。冲击结束后第1天，患者出现轻度失眠，调整甲泼尼龙服药时间至晨起8点后症状缓解；第7天复查血常规示白细胞计数升至4.2×10^9/L，血小板计数125×10^9/L，24小时尿蛋白定量降至3.2g，血白蛋白升至32.5g/L，颜面及双下肢水肿基本消退。随后改为口服甲泼尼龙40mg每日1次，联合吗替麦考酚酯（MMF）1.0g每日2次口服，同时予羟氯喹0.2g每日2次口服，以兼顾系统性红斑狼疮及干燥综合征的治疗。同时予碳酸钙D3片600mg每日1次、骨化三醇0.25μg每日1次口服预防激素相关性骨质疏松，予奥美拉唑肠溶胶囊20mg每日1次口服预防激素所致消化道黏膜损伤。治疗第14天，将甲泼尼龙剂量调整为32mg每日1次，每2周减量4mg，直至维持剂量10mg每日1次。出院后嘱患者定期复诊，避免日晒、感染，禁用肾毒性药物，每3个月复查24小时尿蛋白定量、自身抗体及补体。出院后6个月随访，患者口干眼干症状基本消失，尿蛋白定量降至0.32g/24h，血白蛋白升至41.2g/L，肌酐维持在88μmol/L；自身抗体谱示ANA1:160，抗ds-DNA抗体阴性，抗SSA抗体弱阳性，补体水平恢复正常。病例特点总结：1.中青年女性，隐匿起病，多系统受累，包括皮肤（颊部红斑、日晒加重）、口腔（干燥、进食干食需水送服）、眼部（干涩、畏光、泪少）、肾脏（水肿、大量蛋白尿、低白蛋白血症）、血液系统（轻度白细胞减少）；2.自身抗体谱提示ANA高滴度阳性、抗ds-DNA抗体阳性、抗SSA/SSB抗体阳性，补体C3、C4降低；3.唇腺活检符合干燥综合征病理改变，肾活检提示狼疮性肾炎IV型合并干燥综合征相关肾小管间质损害；4.经激素联合免疫抑制剂治疗后症状缓解，实验室指标改善。诊治思路与经验总结：该患者以肾病综合征为首发表现就诊，初期易误诊为原发性肾小球肾炎，因此对于中青年女性肾病综合征患者，需常规筛查自身免疫性疾病指标，避免漏诊重叠综合征。系统性红斑狼疮合并干燥综合征的诊断需结合临床表现、自身抗体及病理检查：患者同时存在SLE的典型表现（颊部红斑、抗ds-DNA阳性、补体降低）及干燥综合征的表现（口干眼干、Schirmer试验阳性、唇腺活检阳性），因此明确为SLE重叠pSS。肾活检对于明确肾损害的病理类型及指导治疗至关重要，该患者肾活检同时显示了狼疮性肾炎的增生性病变及干燥综合征相关的肾小管间质损害，因此治疗需兼顾两种疾病的免疫异常。羟氯喹可同时用于SLE和pSS的治疗，MMF可有效控制狼疮性肾炎的活动性炎症，同时对干燥综合征的间质病变也有一定疗效。治疗过程中需注意监测免疫抑制剂的不良反应，该患者初始白细胞轻度降低，在激素冲击后恢复正常，未出现严重不良反应。此外，对于重叠综合征患者需长期随访，调整治疗方案，避免疾病复发，同时注意预防感染、骨质疏松等并发症。第二篇患者女性，62岁，因“间断腰酸、乏力1年，加重伴双下肢水肿1个月”于2023年3月2日入院。1年前无明显诱因出现腰酸、乏力，活动后加重，无明显水肿、尿泡沫增多，未予重视；3个月前出现口干，每日饮水量约2500ml，进食馒头、饼干等干性食物需伴汤水冲服，双眼干涩，看电视、看书时需频繁眨眼，无明显眼泪分泌，伴双侧腕关节、掌指关节酸胀不适，无晨僵；1个月前上述症状加重，出现双下肢凹陷性水肿，伴尿泡沫明显增多，无肉眼血尿、发热、皮疹，至当地医院查尿常规示尿蛋白(4+)，潜血(1+)，血白蛋白25.2g/L，肌酐112μmol/L，予“呋塞米”利尿治疗后水肿稍缓解，但尿蛋白无明显改善。2个月前在当地医院予泼尼松30mg每日1次联合环磷酰胺0.6g静脉滴注治疗，每2周1次，共治疗2次，但患者出现恶心、食欲下降，复查白细胞计数降至2.8×10^9/L，遂停用环磷酰胺，调整为“肾炎康复片”口服，症状无明显改善，为进一步诊治至我院。既往史：否认高血压、糖尿病病史；5年前曾出现双侧颊部红斑，未就医自行消退；否认药物过敏史；家族中无自身免疫性疾病病史。体格检查：T36.5℃，P78次/分，R17次/分，BP158/96mmHg。神志清楚，精神稍差，颜面轻度水肿，双侧颊部可见陈旧性色素沉着，无典型蝶形红斑；口腔黏膜干燥，舌面有裂纹，唾液分泌少，双侧腮腺无肿大；双眼结膜轻度充血，泪腺无肿大；心肺腹查体未见明显异常；双下肢中度凹陷性水肿；四肢关节无肿胀、压痛，神经系统查体未见异常。辅助检查：血常规示白细胞计数4.2×10^9/L，中性粒细胞百分比68%，血红蛋白108g/L，血小板计数132×10^9/L；尿常规示尿蛋白(4+)，潜血(1+)，尿红细胞15个/HPF；24小时尿蛋白定量6.8g；血生化示总蛋白52.8g/L，白蛋白24.6g/L，总胆固醇8.1mmol/L，甘油三酯2.8mmol/L，肌酐116μmol/L，尿素氮8.2mmol/L，血钾4.1mmol/L，血钙2.0mmol/L；凝血功能示D-二聚体1.2mg/L，纤维蛋白原4.8g/L；自身抗体谱示抗核抗体(ANA)1:640（核颗粒型），抗双链DNA(ds-DNA)抗体32IU/ml（临界值），抗SSA抗体(+)、抗SSB抗体(+)，抗Sm抗体(-)，抗RNP抗体(-)；补体C30.62g/L，补体C40.13g/L；免疫球蛋白IgG19.5g/L；唾液流率0.7ml/15min，Schirmer试验左眼6mm/5min、右眼5mm/5min；下唇黏膜活检示灶性淋巴细胞浸润，每4mm²腺体组织内可见4个灶性浸润，符合干燥综合征病理改变；胸部CT示双肺下叶间质纹理增多，可见少许条索影，肺动脉主干直径28mm，提示轻度肺动脉高压；心脏超声示左心室射血分数60%，肺动脉收缩压42mmHg。术前评估血压控制在135~145/85~95mmHg后，于2023年3月9日行经皮肾穿刺活检术，光镜下可见18个肾小球，其中3个肾小球可见肾小球基底膜弥漫性增厚，部分可见钉突形成，肾小管上皮细胞空泡变性，间质弥漫性淋巴细胞、浆细胞浸润，小动脉管壁增厚；免疫荧光检查示IgG(4+)、C3(3+)沿肾小球毛细血管壁颗粒状沉积，符合狼疮性肾炎V型；同时肾小管间质内可见大量CD3+、CD4+淋巴细胞浸润，符合干燥综合征相关肾小管间质损害表现。诊疗经过：入院后完善相关检查，初步考虑系统性红斑狼疮合并干燥综合征，继发狼疮性肾炎V型及干燥综合征相关肾损害。患者为老年女性，既往有口干眼干病史多年，此次出现肾损害，自身抗体提示ANA阳性、抗SSA/SSB阳性，补体降低，唇腺活检符合干燥综合征，肾活检提示狼疮性肾炎V型，结合既往颊部红斑病史，明确诊断为SLE重叠pSS，继发狼疮性肾炎V型及干燥综合征相关肾小管间质损害。考虑患者既往使用环磷酰胺出现骨髓抑制，因此调整免疫抑制方案，予一般治疗：低盐低脂优质蛋白饮食，每日监测血压、体重、尿量，予呋塞米20mg每日2次联合螺内酯20mg每日1次利尿消肿，阿托伐他汀20mg每晚1次调脂治疗；免疫抑制治疗予口服甲泼尼龙30mg每日1次，联合环孢素A100mg每日2次口服，同时予羟氯喹0.2g每日2次口服，以兼顾SLE及pSS的治疗。治疗过程中监测环孢素血药浓度，维持谷浓度在100~150ng/ml，同时监测血常规、肝肾功能、电解质。治疗第5天患者双下肢水肿较前减轻，复查血白蛋白升至28.3g/L；治疗第2周复查24小时尿蛋白定量降至4.2g，血肌酐降至102μmol/L；治疗第4周调整甲泼尼龙剂量为24mg每日1次，每2周减量4mg，直至维持剂量8mg每日1次。同时予碳酸钙D3片600mg每日1次、骨化三醇0.25μg每日1次口服预防激素相关性骨质疏松，予奥美拉唑肠溶胶囊20mg每日1次口服预防激素所致消化道黏膜损伤。治疗6周后患者腰酸、乏力症状明显缓解，口干眼干症状较前改善，进食干食无需伴水冲服，复查抗ds-DNA抗体降至18IU/ml，补体C3升至0.85g/L，C4升至0.21g/L。出院后嘱患者定期复诊，调整激素及环孢素剂量，每3个月复查24小时尿蛋白定量、自身抗体及补体，避免日晒、感染，禁用肾毒性药物。出院后8个月随访，患者口干眼干症状基本消失，双下肢水肿完全消退，尿蛋白定量降至0.45g/24h，血白蛋白升至40.8g/L，肌酐维持在98μmol/L；复查心脏超声示肺动脉收缩压35mmHg，较入院时明显下降；自身抗体谱示ANA1:80，抗ds-DNA抗体阴性，抗SSA抗体弱阳性，补体水平恢复正常。病例特点总结：1.老年女性，慢性起病，多系统受累，包括口腔（干燥、进食干食需水送服）、眼部（干涩、泪少）、关节（腕关节、掌指关节酸胀）、肾脏（水肿、大量蛋白尿、低白蛋白血症）、皮肤（陈旧性颊部红斑）；2.自身