（新）外科医师晋升副主任医师高职称病例分析专题报告(外科患者右下腹疼痛)2篇

（新）外科医师晋升副主任医师高职称病例分析专题报告(外科患者右下腹疼痛)(2篇）第一篇患者男性，52岁，因“转移性右下腹痛伴发热2天”于2023年3月15日入院。患者2天前无明显诱因出现上腹部隐痛，伴恶心、呕吐胃内容物1次，无腹泻、便秘，自行口服“胃药”（具体不详）后症状无缓解，6小时前腹痛转移至右下腹，呈持续性胀痛，阵发性加剧，伴发热，体温最高达38.6℃，无寒战、黄疸，遂至我院急诊就诊。急诊查血常规示白细胞计数15.2×10^9/L，中性粒细胞百分比89.2%，C反应蛋白126mg/L，腹部超声提示右下腹肿大阑尾，伴粪石嵌顿，遂以“急性阑尾炎”收住外科病房。既往有2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍缓释片0.5g每日2次，平素未规律监测血糖，无高血压、冠心病等慢性病史，无腹部手术史，无食物、药物过敏史。入院时体温38.7℃，心率102次/分，呼吸20次/分，血压120/78mmHg，急性病容，神志清楚，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，心肺查体未见异常。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，右下腹麦氏点压痛明显，伴反跳痛及轻度肌紧张，结肠充气试验阳性，腰大肌试验阳性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约2-3次/分。直肠指诊未触及异常包块，直肠前壁无压痛。入院后完善相关检查，空腹血糖10.8mmol/L，糖化血红蛋白7.8%，提示近2-3个月血糖控制不佳；肝肾功能、电解质、血淀粉酶均正常；凝血功能正常；腹部CT平扫+增强：右下腹可见肿大阑尾，直径约1.1cm，管壁增厚，强化明显，腔内可见粪石强回声，周围脂肪间隙模糊，伴少量液性渗出，未见腹腔脓肿形成。初步诊断为1.急性化脓性阑尾炎伴周围炎；2.2型糖尿病。患者入院后立即予禁食禁水，静脉补液维持水电解质平衡，予胰岛素皮下注射控制血糖，将空腹血糖控制在7-9mmol/L之间，术前30分钟予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注预防感染，完善术前准备，签署手术知情同意书，告知患者及家属手术风险包括出血、感染、肠粘连、阑尾残株炎、切口愈合不良等，患者及家属均知情同意。于入院后当日在全身麻醉下行腹腔镜下阑尾切除术，全麻成功后，患者取平卧位，常规消毒铺巾，于脐下缘置入10mmtrocar，建立气腹，压力维持在12mmHg，作为观察孔，置入腹腔镜探查腹腔，可见腹腔内少量淡黄色渗出液约50ml，阑尾位于盲肠前位，长约8cm，直径约1.0cm，表面充血水肿，覆盖脓苔，末端可见粪石嵌顿，阑尾系膜水肿增厚，未见穿孔。于右下腹麦氏点处置入5mmtrocar作为操作孔，用超声刀游离阑尾系膜，逐步结扎切断阑尾动脉，距盲肠0.5cm处用可吸收线双重结扎阑尾根部，用剪刀切断阑尾，将阑尾装入标本袋内取出，残端用碘伏消毒后，用可吸收线间断缝合盲肠壁浆肌层，将阑尾残端包埋于盲肠壁内，用生理盐水冲洗腹腔，吸净渗出液，于右下腹放置14号引流管一根，缝合各trocar切口，手术顺利，术中出血约10ml，未输血，标本送病理检查。术后患者安返外科病房，予心电监护、吸氧，监测血糖变化，继续予胰岛素泵控制血糖，维持空腹血糖在6-8mmol/L之间，予头孢曲松钠2g每日1次+甲硝唑0.5g每日2次抗感染治疗，静脉补液支持治疗。术后第1天拔除导尿管，鼓励患者下床活动，促进胃肠蠕动恢复，术后第2天肛门排气，予流质饮食，逐渐过渡到半流质饮食，术后第3天复查血常规，白细胞计数降至8.2×10^9/L，中性粒细胞百分比72.3%，CRP降至32mg/L，拔除腹腔引流管。术后第7天切口愈合良好，拆除缝线，患者无腹痛、发热等不适，准予出院。术后病理报告示：急性化脓性阑尾炎伴周围蜂窝织炎，阑尾腔内粪石形成。鉴别诊断方面，首先需与右侧输尿管结石鉴别，患者疼痛为持续性胀痛伴阵发性加剧，但无腰痛、血尿等症状，尿常规检查未见红细胞，腹部CT未发现输尿管结石及肾盂积水，可排除该诊断；其次为急性肠系膜淋巴结炎，多见于儿童，常继发于上呼吸道感染，腹部压痛范围较广，无固定麦氏点压痛，本例患者为成年男性，有明确的转移性右下腹痛及固定麦氏点压痛，可排除；第三为回盲部肿瘤，患者无体重下降、便血、黏液脓血便等症状，腹部CT未发现回盲部占位性病变，肿瘤标志物正常，术后病理也未发现肿瘤，可排除；第四为右侧附件炎，患者为男性，无需考虑该妇科疾病；第五为急性胆囊炎，多表现为右上腹疼痛，可放射至右肩背部，墨菲征阳性，本例患者疼痛位于右下腹，无右上腹压痛，可排除。诊疗体会方面，首先转移性右下腹痛是急性阑尾炎的典型临床表现，但部分患者尤其是合并糖尿病的患者，由于周围神经病变，疼痛感觉可能不典型，容易延误诊断，因此对于所有右下腹疼痛的患者，均应详细询问病史，仔细体格检查，完善相关辅助检查，避免误诊；其次术前血糖控制对于降低术后感染风险至关重要，本例患者术前通过胰岛素治疗将血糖控制在合理范围内，术后未发生切口感染、腹腔脓肿等并发症，提示对于合并糖尿病的外科患者，术前血糖管理是围手术期处理的重要环节；第三腹腔镜阑尾切除术具有创伤小、恢复快、视野清晰等优势，能够清晰探查腹腔其他脏器，避免遗漏其他病变，对于肥胖患者或合并基础病的患者更具优势，术中应注意避免损伤周围组织，如肠管、血管、输尿管等；第四术中发现阑尾周围渗出较多时，应放置腹腔引流管，便于术后观察引流液性质及量，及时发现腹腔出血、感染等并发症，同时引流腹腔内渗出液，减少感染扩散的风险；第五术后应鼓励患者早期下床活动，促进胃肠蠕动恢复，减少肠粘连的发生，同时指导患者控制血糖，改善饮食结构，保持大便通畅，降低阑尾残株炎等术后并发症的发生风险。第二篇患者女性，45岁，因“右下腹疼痛伴发热8天，加重2天”于2023年5月12日入院。患者8天前无明显诱因进食辛辣食物后出现右下腹隐痛，呈持续性，无放射痛，伴低热，体温波动在37.8-38.3℃之间，无恶心、呕吐、腹泻、便秘，无尿频、尿急、尿痛，自行在社区诊所就诊，予“左氧氟沙星”口服治疗3天，症状无明显缓解，2天前患者右下腹疼痛加重，呈阵发性绞痛，伴寒战、高热，体温最高达39.2℃，伴恶心，未呕吐，遂至我院急诊就诊。急诊查血常规示白细胞计数16.3×10^9/L，中性粒细胞百分比91.2%，C反应蛋白156mg/L；尿常规未见红细胞、白细胞；腹部超声示右下腹未探及明确肿大阑尾，回盲部可见片状低回声区，范围约3.5cm×2.8cm，周围可见少量液性暗区，盆腔可见深约1.2cm的液性暗区。急诊医师初步诊断为“急性阑尾炎待查”，予收住外科病房。既往有慢性便秘病史4年，平均每3-4天排便1次，无糖尿病、高血压、冠心病等慢性病史，无腹部手术史，无食物、药物过敏史。个人史、婚育史、家族史无特殊。入院时体温39.0℃，心率106次/分，呼吸22次/分，血压124/76mmHg，急性病容，神志清楚，精神萎靡，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，心肺查体未见异常。腹部查体：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，右下腹麦氏点及偏内侧区域压痛明显，伴反跳痛，轻度肌紧张，未触及明确包块，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约2-3次/分。直肠指诊：直肠前壁右侧压痛，未触及异常包块。入院后完善相关检查，血常规示白细胞计数17.1×10^9/L，中性粒细胞百分比92.5%，血红蛋白126g/L，血小板计数321×10^9/L；生化全套示肝肾功能、电解质、淀粉酶均正常，空腹血糖5.2mmol/L；凝血功能正常；肿瘤标志物CEA、CA125、CA199均在正常范围内；腹部CT平扫+增强示回盲部可见一囊袋状突起，壁厚约0.8cm，增强后可见明显强化，周围脂肪间隙模糊，可见片状渗出影及少量积液，阑尾未见肿大，未见粪石嵌顿，盆腔可见少量积液，未见腹腔脓肿形成；妇科超声示子宫及双侧附件未见明显异常。初步诊断为回盲部憩室炎伴周围蜂窝织炎。入院后立即予禁食禁水，持续胃肠减压，静脉补液维持水电解质平衡，予头孢哌酮舒巴坦钠3g每12小时一次，奥硝唑0.5g每12小时一次抗感染治疗，同时予乳果糖口服液10ml每日3次润肠通便，开塞露塞肛促进排便。入院后第1天患者体温仍波动在38.5-39.0℃，腹痛无明显缓解，复查血常规白细胞计数升至18.2×10^9/L，中性粒细胞百分比93.1%。入院后第3天患者出现右下腹疼痛加剧，伴寒战，体温升至39.5℃，复查腹部CT示回盲部周围渗出较前加重，可见局限性液性暗区，范围约4.0cm×3.0cm，考虑憩室穿孔伴局限性腹腔脓肿形成。请普外科主治医师及副主任医师会诊后，建议急诊手术治疗，向患者及家属详细交代病情，说明回盲部憩室炎保守治疗无效，存在穿孔及腹腔脓肿，手术治疗可有效清除脓液、切除病变组织，避免病情进一步恶化形成弥漫性腹膜炎，同时告知手术风险包括出血、肠瘘、腹腔感染、肠粘连等，患者及家属签署手术知情同意书后，于入院后第4日行急诊腹腔镜下回盲部憩室切除术+腹腔脓肿引流术。全麻成功后，患者取平卧位，常规消毒铺巾，于脐下缘置入10mmtrocar，建立气腹，压力维持在12-14mmHg，作为观察孔，置入腹腔镜探查腹腔，可见腹腔内少量淡黄色脓性渗出液约100ml，右下腹回盲部区域粘连明显，网膜组织包裹憩室，分离粘连时注意避免损伤周围肠管及血管，分离完成后可见回盲部有一约2.0cm×1.5cm的憩室，壁厚，充血水肿明显，局部可见穿孔口，直径约0.3cm，周围有脓性分泌物附着，阑尾形态正常，无肿大、无粪石嵌顿，遂决定行回盲部憩室切除术。沿憩室根部切开盲肠壁，完整切除憩室组织，用3-0可吸收线间断缝合盲肠壁切口，再用2-0可吸收线浆肌层包埋缝合，将切口完全覆盖，用生理盐水反复冲洗腹腔，吸净脓性渗出液及脓液，于右下腹放置一根14号引流管，固定引流管于腹壁，缝合各trocar切口，手术顺利，术中出血约20ml，未输血，切除的憩室组织送病理检查。术后患者安返外科病房，予心电监护、吸氧，监测生命体征及血糖变化，继续予头孢哌酮舒巴坦钠+奥硝唑抗感染治疗，予静脉营养支持治疗，维持水电解质平衡。术后第1天拔除胃肠减压管，予少量流质饮食，逐渐过渡到正常饮食，术后第2天患者体温恢复正常，腹痛明显缓解，术后第3天鼓励患者下床活动，促进胃肠蠕动恢复，术后第5天复查腹部超声示右下腹引流管通畅，腹腔积液较前减少，引流液为淡黄色清亮液体，量约15ml/天，术后第7天引流液量减少至5ml/天，拔除腹腔引流管，术后第10天切口愈合良好，拆除缝线，患者无腹痛、发热、腹泻等不适，准予出院。术后病理报告示：回盲部憩室壁组织慢性炎伴急性炎细胞浸润，局部可见黏膜坏死及脓性渗出物，符合憩室炎伴穿孔。鉴别诊断方面，首先为急性阑尾炎，这是右下腹疼痛最常见的疾病，本例患者初始症状与急性阑尾炎相似，表现为右下腹疼痛、发热、白细胞升高，但腹部超声及CT均未发现肿大阑尾，未见粪石嵌顿，且术中探查阑尾形态正常，因此可排除急性阑尾炎的诊断；其次为右侧输尿管结石，患者无腰痛、血尿等症状，尿常规未见红细胞，腹部CT未发现输尿管结石及肾盂积水，可排除该诊断；第三为右侧附件炎，患者为育龄期女性，有右下腹疼痛、发热，但妇科超声未见附件区异常包块，肿瘤标志物正常，且术中探查未见附件病变，可排除该诊断；第四为回盲部肿瘤，患者无体重下降、便血、黏液脓血便等症状，肿瘤标志物正常，腹部CT未发现回盲部占位性病变，术后病理也未发现肿瘤组织，可排除该诊断；第五为克罗恩病，克罗恩病可累及回盲部，表现为右下腹疼痛、发热，但患者无腹泻、黏液脓血便等症状，出院后完善肠镜检查未见肠道黏膜溃疡、狭窄等典型克罗恩病表现，可排除该诊断；第六为急性肠系膜淋巴结炎，多见于儿童，常继发于上呼吸道感染，腹部压痛范围较广，无固定压痛点，本例患者为成年女性，有固定右下腹压痛，可排除该诊断。诊疗体会方面，首先回盲部憩室炎的临床表现与急性阑尾炎极为相似，二者均表现为右下腹疼痛、发热、白细胞升高，容易发生误诊，尤其是当阑尾形态正常时，更需要完善腹部CT等检查明确诊断，避免不必要的手术；其次回盲部憩室炎的高危人群包括慢性便秘患者、老年患者、有腹部手术史的患者，对于这类患者出现右下腹疼痛时，应警惕回盲部憩室炎的可能；第三对于保守治疗无效的回盲部憩室炎患者，应及时评估是否存在穿孔、腹腔脓肿等并发症，一旦出现，应尽早手术治疗，避免病情进一步恶化，