常用特殊治疗记录

常用特殊治疗记录2024-03-1816:30记录人：林知远（疼痛科副主任医师，执业证书编号：11033010000XXXX），治疗地点：浙江大学医学院附属第二医院疼痛科百级层流特殊治疗室。双人核对患者身份（责任护士周萌、治疗医师林知远）：患者陈桂英，女，67岁，住院号2024027689，床号疼痛科12床，身份证号3301021957XXXX0926，腕带标识清晰，核对姓名、住院号、诊断、过敏史（青霉素皮试阳性，否认阿片类药物、局部麻醉药、含碘造影剂过敏史）无误，确认2024-03-1715:10由患者本人及授权家属（儿子张磊，授权委托书编号2024027689-S01）共同签署《鞘内药物输注系统植入测试期特殊治疗知情同意书》《CT引导下腹腔神经丛无水乙醇毁损治疗知情同意书》《特殊治疗使用高警示药品知情同意书》，知情告知过程有同步音视频记录存档，无诱导、胁迫情形，患者及家属对治疗获益、潜在风险、替代方案均充分知晓并自愿接受治疗。治疗前基线评估：患者2023-11-02因“进行性上腹部疼痛伴皮肤黄染1月”就诊，经超声内镜引导下胰腺穿刺病理确诊为胰腺导管腺癌（T4N1M1，IV期），免疫组化结果：CK7(+),CA19-9(+),Ki-67(40%),PD-L1CPS=5，后续行白蛋白结合型紫杉醇联合吉西他滨方案化疗6周期，2024-02月复查腹部增强CT提示胰头占位进展（大小4.2cm×3.7cm），包绕肠系膜上动脉，腹腔神经干周围可见肿大淋巴结融合（大小2.1cm×1.8cm），肿瘤侵犯腹腔神经丛导致进行性加重的上腹部疼痛。疼痛基线评估（2024-03-17，治疗前24小时）：采用数字疼痛评分量表（NRS）评估，静息态上腹部疼痛7分，活动时（翻身、进食、咳嗽）疼痛9分，爆发痛每日发作4-6次，每次持续15-22分钟，爆发痛发作时NRS最高10分；采用IDPain神经病理性疼痛筛查量表评分6分，提示疼痛性质为混合性疼痛，除癌性内脏伤害感受性疼痛外，合并L4/5、L5/S1椎间盘突出压迫右侧S1神经根导致的神经病理性疼痛，表现为右下肢后外侧放射性麻木、针刺样疼痛，静息态右下肢NRS5分。既往镇痛方案：盐酸羟考酮缓释片（奥施康定）200mg每12小时口服，盐酸吗啡即释片30mg按需口服用于爆发痛解救，近72小时即释吗啡累计使用量270mg，换算为等效口服吗啡日剂量为490mg，大剂量阿片类药物使用期间出现3级不良反应：便秘（Bristol粪便性状量表1型，近5天无自主排便，予乳果糖30ml每日2次、聚乙二醇4000散20g每日2次、间断开塞露纳肛干预无效，需每周1次手动辅助排便），2级恶心呕吐（CTCAE5.0分级，每日呕吐2-3次，为胃内容物，予甲氧氯普胺10mg每日1次肌肉注射干预后仅部分缓解），1级嗜睡（RASS镇静评分-1分，呼之即醒，对答切题，无定向力障碍）。为优化镇痛方案，2024-03-16组织疼痛科、肿瘤科、麻醉科、脊柱外科、心理科多学科会诊（MDT），完善相关辅助检查评估治疗耐受性：血常规提示白细胞计数6.23×10^9/L，中性粒细胞占比68.2%，血红蛋白112g/L，血小板计数237×10^9/L，无严重贫血、感染征象；凝血功能提示PT11.2s，APTT27.3s，INR1.03，纤维蛋白原2.87g/L，无凝血功能异常；肝肾功能提示谷丙转氨酶32U/L，谷草转氨酶28U/L，肌酐72μmol/L，估算肾小球滤过率82ml/(min·1.73m²)，白蛋白35.2g/L，无严重肝肾功能不全、重度低蛋白血症；电解质提示血钾4.12mmol/L，血钠138.7mmol/L，血钙2.23mmol/L，无电解质紊乱；心电图提示窦性心律，心率78次/分，QTc间期402ms，无严重心律失常；腰椎MRI（2024-03-15）提示L1-L5椎体未见骨质破坏，椎管内未见占位性病变，黄韧带无明显增厚，硬脊膜囊无受压，脑脊液信号通畅，预定穿刺点区域（L3/4棘突间隙）皮肤完整，无破溃、红肿、感染灶；腹部增强CT（2024-03-16）提示无大量腹腔积液，腹腔神经干周围无大血管变异，穿刺路径可避开肾脏、肠管、腹主动脉、下腔静脉等重要结构；心理科会诊提示患者神志清楚，定向力完整，MMSE认知评分28分，无幻觉、妄想等精神病性症状，虽存在中度焦虑（SAS评分62分）、轻度抑郁（SDS评分57分），但可配合俯卧位操作及术后指令性动作，无治疗相关认知障碍。功能状态评估：KPS功能状态评分40分，即卧床时间占每日清醒时间的50%以上，进食、如厕等日常活动需家属协助；PSQI睡眠质量评分17分，即重度睡眠障碍，因疼痛每晚觉醒4-6次，每日总睡眠时间不足3小时；镇痛药物负担评分（ADS）22分，即大剂量镇痛药物不良反应严重影响日常活动。治疗适应证与禁忌证排查：确认治疗适应证符合《中国难治性癌痛诊疗专家共识（2023版）》推荐标准：一是晚期胰腺癌合并难治性癌性内脏痛，规范口服大剂量阿片类药物镇痛效果不佳（静息NRS≥4分，爆发痛每日≥3次），且出现无法耐受的3级阿片类药物不良反应；二是合并L5/S1神经根性神经病理性疼痛，口服加巴喷丁0.9g每日3次、普瑞巴林150mg每日2次干预3个月，下肢疼痛NRS仍达5分，存在多模式镇痛干预指征；三是经MDT评估预期生存期≥3个月，无椎管内药物输注、腹腔神经丛毁损的绝对禁忌证。逐一排查禁忌证：患者无穿刺部位感染、脓毒血症、未纠正的凝血功能障碍、严重颅内压升高、患者拒绝治疗等绝对禁忌证；无椎体骨质破坏导致椎管不稳定、严重脊柱畸形、重度恶病质（白蛋白<25g/L）、严重免疫缺陷等相对禁忌证，治疗指征明确，无操作禁忌。治疗前准备：药品准备由临床药师孙佳、责任护士周萌双人核对：盐酸罗哌卡因注射液（10ml:100mg，阿斯利康，批号H20140763，有效期至2026-02）、盐酸吗啡注射液（1ml:10mg，东北制药，批号H21022436，有效期至2025-11）、无水乙醇注射液（10ml/支，国药集团荣生制药，批号H41022159，有效期至2025-09）、碘海醇注射液（100ml:30gI，扬子江药业，批号H20000599，有效期至2026-04）、盐酸利多卡因注射液（5ml:0.1g，山东华鲁，批号H37022839，有效期至2026-01）、0.9%氯化钠注射液（100ml/袋，双鹤药业，批号H20103342，有效期至2026-03）、注射用头孢呋辛钠（0.75g/支，葛兰素史克，批号H20183370，有效期至2026-02），急救备用药品（阿托品0.5mg/支、肾上腺素1mg/支、甲泼尼龙40mg/支、多巴胺20mg/支、氟马西尼0.5mg/支、纳洛酮0.4mg/支、20%脂肪乳剂250ml/袋）均在有效期内，安瓿无裂痕，药液无浑浊、沉淀、变色。鞘内输注混合药液在百级层流配药台配置，严格无菌操作，采用0.22μm微孔滤器过滤药液，配置方案为0.9%氯化钠注射液48ml+盐酸吗啡注射液10mg+盐酸罗哌卡因注射液20mg，总容量50ml，终浓度为吗啡200μg/ml、罗哌卡因400μg/ml，配置后双人核对药液容量、浓度，粘贴标注患者信息、药物成分、配置时间的专用标签，排尽管路空气后连接体外临时程控输注泵，设置初始输注参数：持续背景输注速率0.5ml/h（吗啡100μg/h、罗哌卡因200μg/h），患者自控镇痛（PCA）剂量0.2ml/次，锁定时间15分钟，每小时最大允许输注剂量1.3ml，参数设置后双人核对锁定，避免误调整。器械准备：一次性使用鞘内药物输注穿刺套件（美敦力，型号8780，批号2023110427，有效期至2026-10）含18G硬膜外穿刺针、22G带刻度鞘内导管、皮下隧道针、固定装置，一次性使用腹腔神经丛穿刺针（22G，长度15cm，库克公司，型号G08252，批号20230912，有效期至2026-08），C形臂X线机（西门子，型号CiosSelect，年度计量校准合格，证书编号2024JL0073，校准日期2024-01-12），多参数生命体征监护仪（迈瑞，型号BeneViewT8，校准合格，校准日期2024-02-20），输注泵程控仪（美敦力，型号8840，系统版本V4.2.1，功能测试正常），一次性使用麻醉穿刺包（河南驼人，批号20240218，有效期至2027-01），无菌手术衣、无菌洞巾、0.5%碘伏、75%酒精等消毒用品均在有效期内，包装完好无破损。患者准备：治疗前8小时禁食、2小时禁饮，左侧上肢置入18G静脉留置针，连接复方氯化钠注射液500ml维持静脉通路；术前30分钟静脉推注头孢呋辛钠1.5g（皮试阴性）预防性抗感染；留置16FFoley导尿管，固定通畅；指导患者练习俯卧位腹式呼吸，告知操作过程中保持体位固定，出现下肢麻木、剧烈疼痛、胸闷、头晕等不适时口头告知医师，禁止随意扭动身体；所有操作医护人员、放射技师均按外科手消毒规范洗手，穿戴无菌手术衣、铅防护装备，患者甲状腺、性腺、晶状体等放射敏感器官用铅防护巾覆盖，操作采用C臂脉冲透视模式减少辐射暴露。操作实施过程：15:00协助患者取俯卧位，胸下垫5cm厚软枕，髂前上棘水平垫8cm厚软枕，使腰椎间隙充分张开、腹部悬空以降低腹腔静脉丛压力，头偏向左侧，双上肢自然放置于身体两侧，外展角度不超过90度避免臂丛神经牵拉，确认患者胸廓活动不受限后连接多参数监护，记录基线生命体征：血压132/78mmHg，心率72次/分，空气下血氧饱和度98%，呼吸频率16次/分，体温36.7℃。第一阶段为鞘内导管置入与体外输注系统连接：15:12以L3/4棘突间隙为中心，用0.5%碘伏常规皮肤消毒3遍，消毒范围上至T10棘突水平、下至尾骨尖、两侧至腋后线，待碘伏自然干燥后铺4层无菌洞巾，粘贴无菌手术薄膜固定；采用1%利多卡因逐层行局部浸润麻醉，依次麻醉皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘间韧带，每层次注药2ml，总计6ml，注药前回抽确认无血、无脑脊液；15:22采用18G硬膜外穿刺针行右侧旁正中入路穿刺，穿刺点位于L3棘突下右侧旁开1.5cm，穿刺针与皮肤成30度角向头侧进针，依次穿透皮肤、皮下脂肪、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带，出现明确落空感后采用阻力消失法确认硬膜外腔位置：穿刺针尾端连接装有5ml空气的玻璃注射器，推注阻力完全消失，回抽无血液、无脑脊液，注入2ml空气无阻力，确认针尖位于硬膜外腔后，经穿刺针置入22G鞘内导管，在C臂透视引导下缓慢向头侧送管，避免导管扭转、打折，当导管头端到达T10椎体上缘水平时停止送管（该节段可覆盖腹腔内脏痛及S1神经根性痛的脊髓传导平面）；经导管注入碘海醇0.5ml行造影确认，C臂透视下可见造影剂在蛛网膜下腔形成宽度约2mm的线性柱状显影，沿椎管纵向分布，无血管内、硬膜外间隙弥散征象，回抽可见清亮脑脊液均匀流出（10秒流出量约0.2ml），确认导管位置正确位于蛛网膜下腔后退出硬膜外穿刺针，保持导管位置固定，在穿刺点处做0.3cm长皮肤切口，用3-0可吸收缝线将导管固定翼缝合固定于皮下筋膜层防止移位；15:42构建皮下隧道，使用皮下隧道针从穿刺点切口处向右侧腋中线肋缘下3cm处皮下脂肪层穿行，穿出皮肤后将鞘内导管经隧道引出至右侧胸壁出口，检查隧道内导管无扭转、无牵拉张力，再次C臂透视确认导管头端仍位于T10椎体上缘水平无移位，出口处用3-0丝线将导管缝合固定于皮肤，连接已配置好药物的体外程控输注泵，启动输注，检查管路无气泡、无漏液，固定稳妥。第二阶段为CT引导下经皮双侧腹腔神经丛无水乙醇毁损：15:50将C臂切换为CT扫描模式，行上腹部3mm层厚平扫，定位腹腔神经干位于T12-L1椎体水平、腹主动脉前方、肠系膜上动脉开口上方，设计双侧穿刺路径：右侧穿刺点位于L1棘突水平右侧旁开7.5cm，左侧穿刺点位于L1棘突水平左侧旁开7.2cm，穿刺针与矢状面成45度角向前内侧进针，预设进针深度11-12cm，路径可避开肾脏、腹主动脉、下腔静脉、肠管及胸膜；0.5%碘伏消毒穿刺区域皮肤，铺无菌洞巾，1%利多卡因逐层浸润麻醉至腹膜后间隙，每侧注药4ml；16:02在CT分步引导下持22G穿刺针按预设路径进针，右侧进针深度11.8cm时CT扫描确认针尖位于腹主动脉右侧缘、腹腔神经干根部右侧，回抽无血液、尿液、肠液，注入30%碘海醇混合液3ml，CT下可见造影剂在腹主动脉前方、T12-L1椎体前缘间隙弥散，未进入血管、椎管、腹腔或胸膜腔；左侧进针深度11.2cm时CT扫描确认针尖位于腹主动脉左侧缘、腹腔神经干根部左侧，回抽无异常液体后注入同浓度造影剂3ml，确认造影剂弥散覆盖双侧腹腔神经丛区域，上下径3.2cm、左右径6.8cm，未累及腰交感干及神经根；16:18经双侧穿刺针各注入1%利多卡因5ml，观察10分钟，患者诉上腹部出现温热感，疼痛较前减轻，无双下肢麻木、无力，无血压剧烈波动、胸闷气急，确认穿刺位置未累及神经根后，以1ml/min的速度经双侧穿刺针缓慢注入无水乙醇，每侧注入10ml，每注入2ml回抽一次确认无回血、无脑脊液，注药过程中患者仅诉上腹部轻微胀感，无剧烈疼痛、恶心呕吐；注药完成后每侧注入0.9%氯化钠注射液1ml冲管，避免拔针时无水乙醇残留刺激皮肤，缓慢退出穿刺针，穿刺点局部压迫5分钟确认无出血、渗液后用无菌敷料覆盖。全程操作持续88分钟，总出血量约2ml，总放射曝光时间1分22秒，患者所受辐射剂量0.42mSv，符合《医用X射线诊断放射防护要求》（GBZ130-2020）规定。操作过程中每5分钟监测记录一次生命体征：局麻阶段（15:15）血压135/76mmHg、心率74次/分、血氧饱和度98%、呼吸频率16次/分；鞘内置管阶段（15:30）血压128/72mmHg、心率70次/分、血氧饱和度99%、呼吸频率15次/分，患者诉穿刺点轻微酸胀感，NRS2分，无下肢放电样疼痛；皮下隧道构建阶段（15:45）血压130/75mmHg、心率73次/分、血氧饱和度98%、呼吸频率16次/分，无特殊不适；腹腔神经丛穿刺阶段（16:05）血压125/70mmHg、心率68次/分、血氧饱和度99%、呼吸频率15次/分；注入无水乙醇阶段（16:20）患者出现一过性血压下降，最低值92/56mmHg、心率62次/分、血氧饱和度97%、呼吸频率14次/分，考虑为腹腔神经丛阻滞后内脏血管扩张所致，立即将复方氯化钠滴速调至80滴/分加快补液，静脉推注去甲肾上腺素4μg，2分钟后血压回升至115/68mmHg、心率70次/分，患者无头晕、胸闷等不适；操作结束时（16:28）血压126/74mmHg、心率71次/分、血氧饱和度98%、呼吸频率16次/分，生命体征平稳，未出现穿刺损伤血管、神经、脊髓、腹腔脏器、胸膜等严重并发症。治疗后即刻评估：16:30将患者转移至观察床取平卧位，评估神经功能：双侧股四头肌、胫前肌、踇背伸肌力均为5级，下肢痛觉、触觉对称存在，会阴部感觉正常，无马鞍区麻木，双侧足背动脉搏动对称有力（搏动强度++，频率与心率一致）；导尿管引流通畅，尿液清亮淡黄色，引流量150ml；穿刺点敷料干燥固定，无渗血、渗液，皮下隧道走行区域无肿胀、压痛。疼痛评估：静息状态上腹部NRS2分，右下肢放射性疼痛NRS1分，无爆发痛发作；药物不良反应评估：无恶心呕吐、头晕、皮肤瘙痒，RASS镇静评分0分（清醒平静），无呼吸抑制征象；手动推注0.9%氯化钠1ml测试鞘内导管通畅性，推注阻力小，回抽可见清亮脑脊液，确认导管无移位、无堵塞。治疗后处置方案：一是生命体征监测：治疗后2小时内每15分钟监测一次血压、心率、血氧饱和度、呼吸频率，2-6小时每30分钟监测一次，6-24小时每1小时监测一次，重点识别呼吸抑制（呼吸频率<10次/分、血氧饱和度<90%时立即予纳洛酮拮抗、面罩给氧）、硬膜外血肿（下肢肌力进行性下降、会阴部麻木时立即行影像学检查请神经外科会诊）等严重并发症；二是体位管理：去枕平卧6小时，12小时内可轴向翻身，24小时后可在硬质腰围保护下下床旁活动，避免腰部剧烈扭转、弯腰负重，防止鞘内导管移位；三是感染防控：予头孢呋辛钠1.5g每日2次静脉滴注，共使用3天，穿刺点每日换药1次，观察有无红肿、渗液、皮下硬结，保持敷料干燥，7天内穿刺点避免沾水；四是镇痛方案滴定：治疗后24小时暂停所有口服阿片类药物及加巴喷丁、普瑞巴林，持续鞘内输注初始参数药液，每4小时评估一次NRS评分，若静息NRS>3分或爆发痛发作时PCA按压10分钟后疼痛未缓解，每次将背景输注速率增加0.1ml/h（吗啡增加20μg/h、罗哌卡因增加40μg/h），调整参数后30分钟复评疼痛及不良反应，目标将静息NRS控制在≤3分、每日爆发痛发作≤2次；五是不良反应防控：若收缩压持续<90mmHg，在加快补液基础上予小剂量去甲肾上腺素静脉泵入维持，记录24小时出入量，保持每日液体入量2500-3000ml；若出现2级及以上恶心呕吐，予昂丹司琼8mg静脉推注，避免使用甲氧氯普胺减少锥体外系反应风险；术后24小时评估膀胱功能，若下肢肌力正常、无会阴部麻木，夹闭导尿管每2小时开放一次训练膀胱功能，待患者出现自主尿意后拔除导尿管；腹腔神经丛毁损后1-3天可能出现肠道蠕动加快导致的腹泻，若每日腹泻次数≤3次无需特殊干预，>5次时予蒙脱石散3g每日3次口服，注意维持电解质平衡；若出现腰部酸胀感（乙醇刺激局部组织所致，NRS通常<3分），无需特殊镇痛处理，3-5天可自行缓解；密切观察鞘内导管走行区域有无皮下积液、渗液，若出现导管打折、脱出，立即停止鞘内输注，影像学确认位置后必要时重置导管；六是营养支持：术后6小时可进温凉流质饮食，逐步过渡到半流质、普食，予高蛋白、高热量、高纤维饮食，保持大便通畅，若3天无自主排便（Bristol分型<3型），予乳果糖15ml每日2次口服，避免使用刺激性泻药及高压灌肠，防止颅内压升高引发低颅压头痛。治疗后随访与疗效评估：2024-03-1916:30（术后24小时）随访，患者诉上腹部仅存轻微隐痛，静息NRS1分，床上坐起、翻身等活动时NRS2分，24小时内无爆发痛发作，PCA按压0次；生命体征平稳，血压122/70mmHg、心率68次/分、空气下血氧饱和度99%、呼吸频率17次/分、体温36.8℃；下肢肌力5级，感觉正常，无麻木、无力；穿刺点敷料干燥无渗液，皮下隧道无压痛、肿胀，输注泵运行正常，24小时累计鞘内输注吗啡2.4mg、罗哌卡因4.8mg，按鞘内吗啡与口服吗啡1:300的等效剂量换算，等效口服吗啡日剂量为72mg，较治疗前的490mg下降85.3%；不良反应评估：无恶心呕吐、嗜睡、皮肤瘙痒、呼吸抑制，术后12小时恢复自主排气，18小时自主排便1次，Bristol粪便分型4型（正常软便），未使用通便药物，既往的3级便秘症状完全缓解；术后8小时出现一过性稀便2次，无腹痛，未予特殊干预自行缓解；RASS镇静评分0分，SAS焦虑评分42分、SDS抑郁评分40分，情绪平稳；复查血常规、肝肾功能、电解质均未见明显异常，CRP从治疗前的32.4mg/L降至8.7mg/L；腰椎+上腹部X线平片提示鞘内导管头端仍位于T10椎体上缘水平，无移位、打折，腹腔神经丛区域乙醇弥散范围与术中造影一致。当日调整鞘内输注参数：背景输注速率降至0.3ml/h（吗啡60μg/h、罗哌卡因120μg/h），PCA剂量0.1ml/次，锁定时间20分钟，每小时最大剂量0.6ml。2024-03-25（术后7天）随访，患者静息NRS0分，日常行走、进食时NRS1分，近72小时无爆发痛发作，鞘内吗啡日剂量1.44mg，等效口服吗啡日剂量43.2mg，较治疗前下降91.2%；穿刺点甲级愈合，无红肿、渗液，已拆除皮肤固定缝线，皮下隧道无硬结、感染征象；阿片类相关不良反应完全消失，每日自主排便1-2次，食欲较治疗前增加60%，近1周体重增加0.8kg；右下肢放射性疼痛完全消失，IDPain量表评分1分；KPS功能状态评分升至80分，PSQI睡眠质量评分降至4分（每日总睡眠时间7.5小时，无夜间痛醒），ADS镇痛药物负担评分降至6分。当日予出院指导：教会患者及家属识别体外输注泵报警信号（管路堵塞、药液不足、电池低电量），掌握PCA按钮正确使用方法，禁止自行调整输注参数，避免拉扯、弯折导管，保持穿刺点清洁，每周到疼痛科门诊换药2次；居家期间每日记录NRS评分、爆发痛次数、PCA按压次数、不良反应情况，若出现体温>38.5℃、穿刺点红肿渗液、下肢麻木无力、剧烈头痛、呼吸困难、导管脱出，立即就诊