胰腺癌综合诊治指南(2018版)

指南解读胰腺癌综合诊治指南（2018版）解读诊断·分期·治疗·更新2026年内容导览01疾病认知与诊断流行病学、高危因素与诊断路径02分期与可切除评估TNM分期与四类可切除性判断03综合治疗策略手术、化疗、放疗规范原则04指南更新要点2018版核心变化提炼疾病认知与诊断早识别，早诊断从高危因素到病理金标准，构建完整诊断链CHAPTER01指南制定背景与意义胰腺癌起病隐匿、预后极差，规范诊疗是改善结局的核心抓手5.7%5年生存率不足1%早期诊断率低于20%手术切除率指南定位由中国抗癌协会胰腺癌专业委员会结合中国国情制定，载于中华外科杂志2018年56卷7期基于MDT多学科诊疗理念，整合外科、化疗、放疗等多学科进展针对19个热点问题提出明确推荐，减少不同层级医疗机构的诊疗差异高危因素与人群识别明确高危因素是早筛与预警的第一道关口高危因素与人群识别，是早筛与预警的第一道关口环境与生活方式因素2项发病危险因素长期吸烟、高脂饮食、体重指数超标、过量饮酒、伴发糖尿病或慢性胰腺炎等指南表述更新新版指南以体重指数超标替代旧版的肥胖表述，界定标准更客观遗传与基因因素3项基因突变CDKN2A、BRCA1/2、PALB2等基因突变被证实与家族性胰腺癌密切相关新发糖尿病者老年、体重指数低且无糖尿病家族史的新发糖尿病者，需警惕胰腺癌的发生血糖波动者既往长期罹患糖尿病而短期血糖波动难以控制者，同样应提高警惕临床表现与早期识别早期症状缺乏特异性，是误诊漏诊的主要根源早期症状缺乏特异性，出现症状时大多已属中晚期早期非特异症状2项起病隐匿常表现为上腹部不适、腰背部痛、消化不良或腹泻，易与其他消化系统疾病混淆伴随症状患者多伴食欲减退与体重下降，出现症状时大多已属中晚期进展期典型表现3项体重骤降6个月内下降超过10%者，是重要的警示信号无痛性进行性黄疸胰头癌可因胆总管受压出现，伴皮肤瘙痒与陶土样便Courvoisier征阳性查体可触及肿大的胆囊，对鉴别胆石症有重要意义影像学检查四原则完整、精细、动态、立体，构成影像评估的方法学基石完整显示整个胰腺精细层厚1至3毫米薄层扫描动态增强并定期随访立体多轴面重建了解毗邻关系诊断效能数据对比诊断方法效能指标对比EUS-FNA已成为胰腺癌定位与定性诊断

最准确

的方法CA19-9灵敏度78.2%CA19-9特异度82.8%EUS-FNA准确率91%CT引导穿刺

准确率65%病理学检查为金标准组织病理与细胞学检查是确诊胰腺癌的最终依据除拟行手术切除者外，其余患者制定治疗方案前均应力争明确病理学诊断除拟行手术切除者外，其余患者制定治疗方案前均应力争明确病理学诊断标本获取途径EUS或CT引导下穿刺活检腹水脱落细胞学检查腹腔镜或开腹手术下探查活检操作原则活检遵循最少穿刺次数与最大诊断效能原则，避免针道转移风险CA19-9不升高者需结合CA125与CEA等协助诊断，不能因标志物阴性而排除新版指南删除了旧版的经ERCP胰液细胞学检查分期与可切除评估分期定策略TNM分期与四类可切除性，决定治疗路径CHAPTER02TNM分期决定预后分层第八版AJCC分期系统的实用性与准确性已获我国多中心研究验证T分期肿瘤大小及周围结构侵犯肠系膜上动脉包裹是重要解剖学依据肿瘤大小N分期淋巴结转移数目转移不少于4枚提示预后不良淋巴结转移M分期M0/M1区分有无远处转移是判断治疗路径的关键分界远处转移可切除性四分类判断术前开展MDT讨论，依据影像学评估确定治疗路径分类判断要点可切除未侵犯主要动脉，静脉包绕未超180度且轮廓规则交界可切除包绕肠系膜上动脉未及180度，或静脉可修复局部进展期包绕肠系膜上动脉或腹腔动脉超过180度，静脉无法修复合并远处转移肿瘤扩散至胰腺以外多器官，无法根治性切除依据影像学评估将胰腺癌分为四类综合治疗策略规范治疗，多学科协作手术、化疗、放疗的规范化落地CHAPTER03根治性手术与术式根治性切除仍是目前治疗胰腺癌最有效的方法胰头癌推荐根治性胰十二指肠切除术，完整切除胰头部及钩突并行区域淋巴清扫核心术式与实施要点4项核心术式胰头癌推荐根治性胰十二指肠切除术，完整切除胰头部及钩突并行区域淋巴清扫切缘要求胆管、胃或十二指肠、胰颈和肠系膜上动脉切缘均为阴性微创技术手术安全性、淋巴结清扫数目与R0切除率方面与开腹手术相当，但肿瘤学获益有待进一步临床研究证实，推荐在专业的大型胰腺中心由有经验的外科医生开展疑似局部晚期或转移病例推荐先行腹腔镜探查新辅助与辅助化疗化疗贯穿术前与术后，是综合治疗的重要环节化疗贯穿术前与术后，是综合治疗的重要环节新辅助化疗2项适用人群针对具有高危因素的可切除患者：血清CA19-9水平较高、原发肿瘤较大、淋巴结广泛转移、严重消瘦与极度疼痛专家共识推荐CSPAC专家共识推荐：术前CEA阳性、CA125阳性、CA19-9不低于1000U每毫升者，可接受2至4个疗程新辅助化疗辅助化疗2项起始时机术后体能状态恢复较好者：起始时间尽可能控制在术后8周内疗程要求辅助化疗疗程应达到6疗程及以上放疗定位与剂量方案放疗须与化疗联合，总体属局部姑息治疗放疗定位共识3项放射抵抗性高胰腺癌放射抵抗性高，相邻空腔脏器不能耐受高剂量，不能给予根治性高剂量放疗MDT综合评估是否放疗须由MDT综合评估决定，放疗期间常以吉西他滨或氟尿嘧啶类药物作为放射增敏剂术后辅助放疗不推荐根治术后常规辅助放疗，仅对淋巴结转移、切缘阳性、局部残留等高危复发因素者考虑推荐剂量方案3项新辅助放化疗总剂量

45.0-50.4Gy，每次

1.8-2.0Gy，每周照射5次局部进展期同期放化疗总剂量

45-54GySBRT推荐

30-45Gy

分3次，或

25-45Gy

分5次放疗前提存在梗阻性黄疸者，放疗开始前需行胆道引流，待黄疸消退后再开始放疗。指南更新要点循证更新影像、病理、分子检测的规范化升级CHAPTER04诊断体系的关键更新影像与危险因素的表述更趋规范与精细诊诊断体系关键更新影像学新增完整、精细、动态、立体四原则，方法学要求更明确检查调整删除胰腺彩超筛查，腹腔镜探查移至可切除性评估环节血管评估必要时采用

CTA

判断肿瘤与血管关系，为可切除性判断提供依据危险因素以体重指数超标替代旧版肥胖表述，界定标准更客观分子诊断新增

CDKN2A、BRCA1/2、PALB2

基因突变内容，提供分子层面新思路病理与分子检测升级诊断准确性与分子指导价值同步提升病理与分子检测双轨升级，诊断准确性与分子指导价值同步提升病理诊断升级3项标本途径病理检查删除经ERCP胰液细胞学检查，标本获取路径更聚焦EUS-FNA成为胰腺癌定位与定性诊断最准确的方法，诊断准确率达91%小病灶检出超声内镜可检出直径小于2厘米的小病灶，对早期诊断价值突出分子检测升级2