2026年等级医院评审标准护理部分

护理专题培训2026年等级医院评审标准护理部分解读标准·组织·质量·迎评2026年10月内容导览01评审背景与标准沿革政策依据梳理，明确评审新导向02组织管理与人力配置三级体系搭建，护患比硬指标03质量安全与核心制度量化指标管控，制度落地闭环04质控闭环与持续改进四级质控网络，PDCA循环05迎评准备与落地要点六大核查方式，迎检实操策略01评审背景与标准沿革标准迭代，导向明确从2025版国家标准到各省实施细则，护理评审进入数据驱动新阶段评审标准迭代明确导向评审周期

4年

一轮，结果分

甲等、乙等、不合格

三档2025年5月国家卫健委印发新标准确立新一轮评审基本依据国家卫生健康委印发《三级医院评审标准（2025年版）》2026年3月中医药局印发新标准废止2017年版国家中医药管理局印发《三级中医医院评审标准（2026年版）》2026年7月四川省印发实施细则省级落地启动四川省印发实施细则，省级落地启动2026年7月湖南省印发实施细则省级落地启动湖南省印发实施细则，省级落地启动评审方式转向数据驱动数据驱动评审核查条款数20%不低于评审方式全面转向数据驱动四川省细则数据前置要求4节28条监测数据5章94节711个指标判定规则甲等条款符合比例不低于

90%乙等不低于

80%民族自治地区医院降低

10个百分点前置要求审核不合格，则不进入监测数据评审环节；数据须真实、可溯源护理评审聚焦十二大板块护理评审覆盖全维度工作，严格对应六大评审核查方式各板块均明确检查标准·资料要求·现场核查重点·整改方向组织与人力Organization&Staffing护理组织管理人力资源配置临床优质护理质量与安全Quality&Safety护理质量安全护理文书规范医院感染防控专科与发展Specialty&Development专科护理建设护理教学科研患者服务与投诉管理保障与运营Support&Operations应急急救管理后勤物资保障科室精细化管理02组织管理与人力配置体系健全，配置达标三级垂直管理体系与护患比配置是评审的第一道门槛三级垂直护理管理体系三级垂直管理体系是护理评审的组织基石，分管院长主管护理工作承载核心观点五大专项小组护理质量与安全管理委员会护理院感管理小组护理教学科研小组患者安全管理小组急救质量管理小组小组规范要求正式发文组织架构图成员职责清单年度工作章程护理部核心职能护理人力调配质量管控制度建设培训考核评优奖惩计划体系闭环年度计划季度专项月度安排半年小结年度总结目标量化可考核护理人力配置硬指标各科室护士与床位比配置标准护床比采用

全或无

评分规则，配置不达标即不得分护理人员层级与资质说明护理人员梯队结构与准入资质要求层级工作年限占比要求N1级1-3年≤30%N2级4-6年30%-40%N3级7年以上或主管护师≥30%N4级副主任及以上护师≥5%资质准入在岗护士须持有效执业证书特殊岗位（急诊、ICU、供应室、手术室）需岗位准入证书培训上岗新入职护士完成3个月规范化培训通过考核后方可独立上岗03质量安全与核心制度指标量化，制度落地跌倒、压疮、用药错误等核心指标直接决定评审结果护理安全核心量化指标2026年护理安全实行量化管控，多项指标要求严格，用药错误零容忍护理安全核心指标目标值（‰）2026年量化管控·用药错误零容忍以零容忍为核心底线，四项指标年度量化管控，压实责任、严禁松懈，确保用药安全万无一失。十八项核心制度落地要点拆解核心制度在护理环节的落实要求十八项医疗质量安全核心制度操作、交接、核查、抢救全程标准化、流程化、痕迹化分级护理制度护理级别与医嘱、病情、自理能力动态匹配巡视频次与措施符合分级标准三查八对查对制度给药、输液、输血、标本采集严格双人查对身份识别与医嘱核对闭环完整床旁交接班制度危重、新入院、手术、高风险患者实行100%床旁交接危急值报告制度接收、核对、通知、处置、追踪、登记全程规范时限达标、闭环完整分级护理与用药安全详解细化分级护理与用药安全关键操作要求分级护理特级护理生命支持、重大术后、严重创伤每2小时评估一次一级护理病情不稳定患者每小时巡视，记录病情变化与措施调整动态评估WS/T431-2023严格执行

WS/T431-2023

标准，依据Barthel指数动态调整用药安全分类存放注射剂·内服药·外用药严格分开放置医嘱核对双人核对用药医嘱执行双人核对、签字确认重点药物观察配伍禁忌输液速度输液反应均有观察程序04质控闭环与持续改进四级质控，闭环管理从问题发现到整改验证，全流程可溯源是评审核心要求四级质控体系与五维闭环呈现质控组织架构与问题闭环管理机制四级质控体系1护理部质控2片区质控3科室护士长4科室质控员层层压实责任，科室每月开展自查、数据统计、问题汇总、趋势分析，形成月度质控报告五维闭环管理质控数据须真实、客观、可追溯，按时上报，无迟报、漏报、错报、虚报杜绝形式化整改，重复问题须启动专项整治①

有记录②

有原因分析③

有整改措施④

有责任落实⑤

有复查验证质量工具应用与数据分析每月开展全院护理质量汇总分析，每季度出具专项质控分析报告质量工具与监测指标运用质量管理工具分析指标波动柱状图、折线图、趋势图、柏拉图分析护理质量敏感指标波动27个重点质控指标纳入监测数据直报省级医政管理信息系统问题闭环机制开展专项整治针对高发、反复、共性问题，形成整改方案、实施记录、效果评价异常数据启动

PDCA

循环建立护理质量指标月度分析机制质控考核与绩效挂钩质控闭环链条发现问题›整改落实›效果评价›成果固化考核机制要点制定护理质控绩效考核方案、评优评先制度、奖惩管理制度考核结果每月公示，直接与护士

绩效工资

挂钩考核结果与层级晋升、年度评优、岗位调整、进修资格挂钩考核数据、公示记录、奖惩台账完整留存05迎评准备与落地要点对标核查，从容迎评六大核查方式全覆盖，人人过关方能顺利通过评审六大评审核查方式台账资料核查工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程

成册归档现场实地督查重点部门

ICU、急诊、手术室、供应室

等现场查看人员随机访谈岗位说明书全员熟练知晓，现场访谈无盲区护理文书抽查护理记录体现

病情变化与措施调整迎检实操策略人人过关，代表全院——迎检现场无小事，每一名护士都是评审的窗口培训准备三基及综合素质培训人人培训、人人过关全院护士统一培训，确保全员达标心理动员提前告知检查信息做好心理准备目的、意义、质量标准、薄弱环节同步传达现场记录随身携带记录本及时记录问题与扣分点护士长迎检时同步记录专家反馈虚心受检即刻说明问题虚心记录专家每项检查结束当场说明问题总结整改应检后及时总结书写整改措施召开护士长会，避免同类问题重复出现以评促建持续改进评审不是终点，而是护理质量持续跃升的新起点以评促建·提质增效将评审标准融入日常，以常态化质控筑牢根基，以智慧化手段驱动护理质量持续跃升。常态化质控把评审标准融入日常护理工作，建立常态化质控机制。应急预案完善应急预案，制定

20