椎管解剖腰麻骶管麻醉基础课件

基础教学课件椎管解剖·腰麻·骶管麻醉基础课件解剖·腰麻·骶管麻醉汇报人麻醉科教学组日期2026年10月课程导览01椎管解剖基础三层被膜与关键间隙，建立穿刺认知基准02腰麻操作精讲定位、层次、用药与平面调节全流程03骶管麻醉实操骶管裂孔定位与穿刺安全原则04并发症与禁忌风险信号识别与规范处置椎管解剖基础结构决定路径，路径决定安全三层被膜与两大间隙，是理解一切椎管内操作的起点01脊髓三层被膜的结构分工由外向内依次为硬脊膜、蛛网膜、软脊膜，三层共同保护、支持、营养脊髓三层被膜由外向内依次排列，共同保护、支持、营养脊髓硬脊膜致密结缔组织，厚而坚韧上端附于枕骨大孔，与硬脑膜相延续下端至第2骶椎变细，包裹终丝、附于尾骨脊髓蛛网膜半透明薄膜居硬脊膜与软脊膜之间向上与脑蛛网膜相延续软脊膜薄而富血管，紧贴脊髓表面并深入沟裂下端移行为终丝在脊神经前、后根间形成齿状韧带，每侧约

15~22个

三角形皱襞，尖端附于硬脊膜固定脊髓硬膜外隙与蛛网膜下隙理解两大间隙，是区分硬膜外麻醉与腰麻作用部位的关键硬膜外隙位于硬脊膜与椎管内骨膜之间，略呈负压内含疏松结缔组织、脂肪、淋巴管和椎内静脉丛，有脊神经根通过不与颅腔相通，是硬膜外麻醉的注药部位蛛网膜下隙位于蛛网膜与软脊膜之间，两层间有结缔组织小梁相连隙内充满脑脊液，向上与脑蛛网膜下隙相通是腰麻（蛛网膜下腔阻滞）的作用部位终池是腰穿的解剖基础终池内无脊髓，只有马尾浸泡于脑脊液中，是腰穿不伤及脊髓的解剖基础终池结构是腰穿安全选择穿刺间隙的解剖基础椎管内三处关键定位共同指向：避开脊髓实质，借助马尾避让完成安全穿刺。终池结构蛛网膜下隙在脊髓下端至第2骶椎水平扩大，形成终池脊髓终止水平成人脊髓下端平L1下段新生儿较低、平L3穿刺间隙选择临床常选第3-4或第4-5腰椎间隙穿刺穿刺相关关键解剖数值关键数值是判断穿刺是否到位、用药是否安全的重要依据项目数值脑脊液总量120~150ml脊髓腔内脑脊液25~35ml脑脊液pH7.40脑脊液比重1.003~1.008脑脊液压力0.7~1.7kPa皮肤至骶裂孔距离1~2cm齿状韧带（每侧）15~22个各项数值为穿刺操作的安全参考基准腰麻操作精讲定位准一分，风险降十分从Tuffier线到脑脊液流出，每一步都有明确的手感与判断标准02腰麻定义与穿刺间隙选择将局麻药注入蛛网膜下腔、阻滞脊神经根，称蛛网膜下腔阻滞位体位与穿刺间隙侧卧位两手抱膝、脊椎尽量弯曲，使腰椎棘突间隙加宽穿刺点宜选择L3-4或L4-5间隙，以避开脊髓鞍鞍区麻醉坐位注入重比重药，仅阻滞第3、4、5骶神经范围麻醉范围限于肛门会阴区，称鞍区麻醉（鞍麻）Tuffier线定位的关键性即便有经验的麻醉医生，也有约

70%

的概率不能正确识别椎间隙Tuffier线L4棘突L4-L5间隙Tuffier线定位基准3项Tuffier线两侧髂嵴最高点的连线概率最大L4-L5间隙次之L4椎体穿刺安全策略3项经验不足者优先

L3-4

或

L4-5

低位间隙穿刺脊髓损伤风险显著降低定位失误穿刺相关神经损伤重要诱因穿刺层次与两次突破感1皮肤进针起点→2皮下穿入皮下组织→3棘上韧带第一层韧带→4棘间韧带第二层韧带→5黄韧带第一次减压感，阻力明显减小，提示进入硬膜外隙6硬膜外隙黄韧带后方的潜在间隙→7硬脊膜第二次突破感→8蛛网膜刺破硬脊膜与蛛网膜时产生→9蛛网膜下隙脑脊液流出→10软脊膜脊髓表面的血管膜→11脊髓穿刺最终落点Ⅰ第一次减压感穿过黄韧带时阻力明显减小，提示进入硬膜外隙Ⅱ第二次突破感刺破硬脊膜与蛛网膜时产生，提示即将进入蛛网膜下隙侧入法要点穿刺点离中线

0.5cm，穿刺针倾斜

15°

向中线方向刺入，其余操作同直入法脑脊液流出，是针尖进入蛛网膜下腔的可靠标志腰麻常用局麻药与剂量8~12mg布比卡因剂量常用剂量范围单次蛛网膜下腔给药<20mg最大量用药上限不超过上限，避免蓄积0.5%~0.75%浓度常用浓度范围临床常用浓度区间常用重比重溶液0.75%布比卡因含糖，临床首选6%普鲁卡因含糖溶液1%丁卡因混合液比重与平面控制脑脊液比重约

1.003~1.008高于此值为重比重药，低于此值为轻比重药，相等为等比重药重比重药在体位调节下更易控制平面，是临床常用选择麻醉平面调节与神经分布麻醉平面指痛觉消失的阻滞平面，反映脊神经阻滞范围。体表标志对应神经节段脐T10剑突T6腹股沟L1膝部L3小腿内侧L4小腿外侧L5足根及下肢后部骶神经阻滞顺序：交感神经纤维最细、最先阻滞→感觉神经次之→运动神经最粗、最后阻滞注药后

5~10分钟

内按手术要求调整平面，注药后

15分钟

阻滞平面固定重比重液头位越低平面越高，头低位一般不超过

15°腰麻适应证与禁忌证适应证宽，禁忌严，休克为绝对红线适应证2项下腹部、盆腔、肛门会阴及下肢手术尤其适合2~3小时内的短时手术绝对禁忌：休克安全红线，禁止穿刺禁忌证5项中枢神经系统疾病穿刺部位感染或败血症心血管功能不全凝血功能障碍脊柱外伤或畸形相对禁忌老年儿童心脏病高血压平面分级高位腰麻（T4以上）低位腰麻（T10以下）鞍麻单侧腰麻骶管麻醉实操宁低勿高，宁浅勿深骶管裂孔与骶角是穿刺成功的关键解剖标志03骶管解剖与穿刺标志骶管穿刺，S2平面是安全红线—穿刺安全警示穿刺针越过S2平面，即误入蛛网膜下腔，警惕全脊麻—操作警示骶管结构3项封闭管状结构骶椎椎体和椎板组成骶管裂孔椎板未完全闭合，位于骶骨下方临近尾骨骶角裂孔两侧重要解剖标志定位方法2项尾骨尖沿中线向头侧触及有弹性的凹陷即骶管裂孔骶角连线中点即穿刺点安全界限1项S2平面髂后上棘连线，硬脊膜囊终止部位，越线有全脊麻风险骶管穿刺操作要点第1步进针角度骶管裂孔中心作皮内小丘垂直刺入皮肤后针干向尾侧倾倒，与皮肤呈

30°~45°

推进

1~2cm。第2步到位手感刺达骶尾韧带有弹韧感且针较固定；进入骶管腔有阻力消失感。第3步到位验证抽吸无脑脊液注射生理盐水和空气无阻力、无皮肤隆起，证实针尖在骶管腔内。体位选择侧卧位或俯卧位均可；俯卧位时髋部垫厚枕抬高骨盆、充分暴露骶部。深度参考皮肤至骶裂孔距离一般

1~2cm，多数约

1.5cm，也有深达

5cm

者。骶管穿刺安全原则宁低勿高、宁直勿斜、宁浅勿深、宁少勿多、边推边抽进针深度落空感为度针尖通过骶尾韧带出现落空感为度，不宜过深遇骨质处理退针调整退针少许、调整倾斜度后再进针，避免暴力损伤静脉丛血管鉴别心率增快提示入血推注肾上腺素1ml，心率增快超过10次/分提示入血，须退针重穿解剖距离至蛛网膜下腔均距骶裂孔韧带至蛛网膜下腔平均约4.7cm骶管麻醉适应证与用药小儿常用剂量

1ml/kg，最高不超过

25ml，可满足25kg以下患儿绝大多数脐以下手术适应证与小儿特点适应证直肠、肛门、会阴部手术，亦可用于婴幼儿及学龄前儿童腹部手术小儿生理特点药物清除率低、血浆蛋白结合率低，安全界限较窄，应尽可能使用低浓度局麻药两类药物方案对比药物浓度容量阻滞平面特点罗哌卡因0.2%~0.25%1ml/kg（封顶20ml）L1~T8，平均T12常用首选左旋布比卡因0.2%~0.25%1ml/kg与罗哌卡因相当心血管与中枢神经毒性低于布比卡因并发症与禁忌识别风险，方能驾驭麻醉从头痛到全脊麻，每一种并发症都有可预防的路径04腰麻常见并发症总览腰麻后最常见并发症包括头痛、尿潴留、神经损伤、低血压和腰背痛，多数可自行缓解或经干预改善。腰麻常见并发症头痛›尿潴留›神经损伤›低血压›腰背痛头痛脑脊液经穿刺孔漏出，颅内压降低尿潴留骶神经被阻断，逼尿肌收缩无力神经损伤罕见但严重，多为穿刺直接损伤或血肿压迫，多数为暂时性低血压交感神经阻滞，血管扩张、血容量相对不足腰背痛穿刺造成韧带或肌肉损伤术后头痛的机制与处理预防重于处理：细针一次成功、控制脑脊液漏，是减少腰麻后头痛的根本发生机制与临床特点2项发生机制穿刺刺破硬脊膜与蛛网膜，脑脊液流失、颅内压下降，颅内血管扩张刺激引发头痛临床特点术后

72小时

内出现，以枕部居多；抬头坐起加重，平卧减轻，压迫腹部可缓解01预防预防要点采用细穿刺针一次成功，避免反复穿刺，缩小针孔以减少脑脊液漏02处理处理策略基础处理：去枕平卧

6~8小时，每日补液或饮水

2500~4000ml；顽固性头痛：硬膜外自体血充填疗法，成功率约

90%低血压与呼吸抑制的处置循环与呼吸两大危机，须迅速识别并准确处置低低血压原因交感神经阻滞致血管扩张、血容量相对不足；内脏牵拉引发迷走反射，致心率减慢、血压下降处理吸氧、加速补液；麻黄素

10mg

静脉注射或

20~30mg

肌肉注射；牵拉反应者给阿托品

0.5~1mg呼呼吸抑制原因平面超过

T4

致肋间肌麻痹，超过

C4

致膈肌麻痹处理鼻氧吸入，必要时面罩供氧全脊麻肋间肌与膈肌同时麻痹可致呼吸停止，应立即气管内插管、人工呼吸，同时维持循环。骶管麻醉的失败与并发症规避穿刺风险摸清失败规律，方能提前规避穿刺风险失败原因手感差·落空感·穿刺操作手感差，无落空感即推药抽吸有回血穿刺落点位置不佳推药阻力较大反复穿刺致麻药渗入皮下落点规律分区易难·麻醉效果上区易失败中区易成功下部易麻醉不全应对原则对穿刺不理想者边推边抽，发现有血立即停药拔针。椎管内麻醉的禁忌把控术前筛查术前筛查要点：核查血小板计数、凝血功能，询问抗凝药物使用史