史蒂文斯约翰逊综合征疾病防治指南解读

疾病防治·医学专题史蒂文斯-约翰逊综合征疾病防治指南解读分型·机制·诊断·救治汇报人皮肤科日期2026年10月指南解读导览01疾病本质与分型疾病谱界定、分型标准与流行病学负担02病因与发病机制药物诱因、遗传易感与免疫通路03临床表现与诊断识别要点、SCORTEN评估与辅助检查04鉴别诊断要点与SSSS、GBFDE、aGVHD等疾病鉴别05治疗与救治体系停药、支持治疗、靶向干预与MDT协作06预防与用药安全HLA基因筛查与高危人群管理疾病本质与分型同一疾病谱，剥脱面积定轻重从命名沿革到分型标准，建立SJS/TEN认知共识01命名沿革与疾病本质疾病本质疾病定位属重症药疹（重症皮肤不良反应），以广泛表皮坏死剥脱为特征核心机制药物触发的T细胞介导IV型超敏反应，导致角质形成细胞大量凋亡、真皮与表皮分离临床特征黏膜受累超过90%的患者出现黏膜受累，通常累及2处以上部位临床风险起病急、进展快，可继发感染、脓毒症与多器官衰竭分型标准与剥脱面积界定SJS与TEN属同一疾病谱，仅严重程度不同分型表皮剥脱面积（占体表面积）SJS小于

10%SJS/TEN重叠型10%

至

30%TEN大于

30%·三者临床表现相似，分类依据为剥脱皮肤占体表面积百分比·部分SJS患者病情可进展为TEN·累及

10%

至

30%

者按重叠型管理，救治强度参照TEN流行病学与预后负担SJS发病率发病率年发病率1至5每百万人群差异亚洲人群风险高于白种人SJS/TEN整体年发病率整体年发病率1.2至6每百万含全部类型病例TEN年发病率TEN年发病率0.4至1.2每百万最严重类型病死率分层病死率SJS1%至5%SJS/TEN重叠型5%至10%TEN20%至30%高龄、合并脓毒症或多器官功能衰竭50%以上远期影响与救治难点致残风险眼部受累可遗留角膜损伤，50%至88%

患者需长期眼科随访救治难点肿瘤患者常合并电解质紊乱与肝肾功能异常，耐受能力弱，救治难度更高病因与发病机制药物是主因，基因是开关药物、遗传与免疫三重因素共同致病02常见致敏药物谱药物是最主要诱因，占比约70%至80%芳香族抗癫痫药卡马西平苯妥英钠拉莫三嗪解热镇痛药对乙酰氨基酚布洛芬萘普生等非甾体抗炎药抗痛风药别嘌醇抗菌药物磺胺类β-内酰胺类喹诺酮类抗逆转录病毒药奈韦拉平阿巴卡韦新型诱因免疫检查点抑制剂（PD-1抑制剂）已报告相关病例用药史追溯窗口重点确认发疹前

4至8周

内的新用药或加量药物。4至8周遗传易感性与HLA筛查特定HLA基因型使药物风险成百上千倍放大HLA基因与药物组合风险倍数我国汉族人群携带率HLA-B*15:02携带率约4%–8%HLA-B*58:01携带率约6%–10%用药建议高风险人群用药前建议常规筛查高危基因型与药物组合3项HLA-B*15:02与卡马西平药物风险升高1000倍HLA-B*57:01与阿巴卡韦药物风险升高500倍HLA-B*58:01与别嘌醇药物风险升高300倍免疫发病机制的四条通路药物触发T细胞介导的IV型超敏反应

是核心机制细胞毒性颗粒通路CYTOTOXICGRANULE颗粒酶B在水疱液中浓度显著升高，直接诱导角质细胞凋亡。死亡受体通路DEATHRECEPTOR单核细胞释放可溶性Fas配体，与角质细胞表面Fas结合，激活caspase级联反应。细胞因子风暴CYTOKINESTORMTNF-α、IL-6与IFN-γ经JAK-STAT通路放大炎症反应。坏死性凋亡NECROPTOSISRIP3与MLKL介导的程序性坏死参与表皮破坏。粒溶素↑与疾病严重程度相关非药物诱因：感染/造影剂/疫苗临床表现与诊断黏膜受累是重要识别信号从流感样前驱症状到多部位黏膜糜烂03前驱期与早期皮肤表现用药后1至3周

发病，前驱期似流感关键提示近期新用药后出现发热伴疼痛性皮疹，应立即停用可疑药物并就医。前驱期约1至3天发热·咽痛·乏力发热、咽痛、乏力、关节痛，类似流感症状皮肤疼痛出疹前烧灼感与触痛出疹前常先出现皮肤烧灼感与触痛皮损演变面部·颈部·躯干扁平皮疹→水疱出现扁平红色或紫色皮疹，逐步扩散融合，中央形成水疱表皮剥脱水疱性松弛尼氏征阳性轻触或拉动即可擦除，1至3天内脱落其他表现部分患者掌跖·眉甲受累手掌与脚掌可受累，部分患者出现眉毛与指甲脱落多部位黏膜受累与并发症黏膜受累远期后遗症的核心因素皮损面积是分型依据，而黏膜受累是造成远期后遗症的核心因素。口腔与咽喉黏膜糜烂溃疡导致剧烈疼痛、进食困难、流涎，严重者气道黏膜水肿脱落可致梗阻。眼部结膜充血、分泌物增多、眼睑粘连，可进展为角膜溃疡、睑球粘连甚至永久性视力损伤。生殖器与尿道黏膜糜烂、溃疡，排尿困难与疼痛。消化道与呼吸道黏膜受累可引起腹泻、咳嗽、呼吸困难。全身并发症脱水、电解质紊乱、继发感染、脓毒症、多器官功能衰竭。SCORTEN评分与风险分层预测病死率低风险中高风险极高风险7项指标·每项计1分建议入院

24小时内

完成首次评估评分越高，死亡风险呈

阶梯式跃升年龄>40岁心率>120次/分肿瘤合并恶性肿瘤剥脱剥脱面积>10%血尿素氮>28mg/dL血糖>252mg/dL碳酸氢根血清碳酸氢根<20mmol/L诊断依据与辅助检查5D评估法：诊断、药物暴露、鉴别诊断、因果关系、严重度5D评估法诊断药物暴露鉴别诊断因果关系严重度潜伏期

4至28天药物暴露分析应绘制时间轴标明各药起始、剂量与停药时间。病史采集流感样前驱症状、皮肤疼痛、黏膜表现、发热与系统受累体格检查皮损类型、受累体表面积、表皮剥脱程度、尼氏征、口腔眼生殖器黏膜皮肤活检HE染色示真表皮结合处广泛角质形成细胞破坏伴表皮与真皮分离，必要时加做直接免疫荧光实验室检查血常规、肝肾功能、电解质、血糖、血气分析，疑感染时行血培养与创面培养专科会诊眼科、耳鼻喉科、妇产科参与黏膜受累综合评估鉴别诊断要点黏膜受累与分离层次是关键厘清易混淆疾病的鉴别要点04易混淆疾病的鉴别要点黏膜是否受累、表皮分离层次是鉴别关键鉴别疾病关键鉴别点葡萄球菌烫伤样皮肤综合征通常不累及黏膜，冰冻切片示表皮内分离泛发性大疱性固定性药疹水疱累及面积小，疹间皮肤完整，黏膜糜烂罕见急性移植物抗宿主病发生于造血干细胞移植后约

2周TEN样红斑狼疮见于系统性红斑狼疮患者，无诱发因素与黏膜受累急性泛发性发疹性脓疱病潜伏期短，以无菌性小脓疱为主药物反应伴嗜酸性粒细胞增多和系统症状潜伏期

2至6周

，伴嗜酸性粒细胞增多与内脏受累药物因果关系评估药物暴露分析是SJS/TEN评估中最困难的一环第1步归因路径时间轴法标出体征、症状与每种药物的起始日期、剂量和停药日期，直观显示时间顺序第2步限定范围重点排查发疹前

8周内

新服用的所有药物第3步辅助参考参考要素结合

潜伏期长短、既往药物反应史与家族史综合判断治疗与救治体系停药越早，生存机会越大构建从急诊识别到多学科协作的救治链条05立即停药与支持治疗立即停用可疑药物可使死亡率降低约35%尽快行动：停用可疑药物、规范支持治疗是降低死亡风险的关键第一步处置2项停用非必要新近用药尽快停止，由医生评估最可能的致敏药物评估病情评估剥脱面积、生命体征、尿量、电解质、感染风险与眼部受累支持治疗2项补液与营养补液、纠正电解质紊乱，必要时肠内或肠外营养支持创面管理参照重度烧伤标准，无菌敷料覆盖、规范换药，避免撕脱黏膜与感染2项黏膜护理口腔清洁与镇痛，外阴尿道护理，眼部尽早眼科会诊抗感染策略不常规预防性使用抗生素，有感染证据时针对性治疗免疫调节与靶向治疗进展最新研究提示，TNF-α

在免疫检查点抑制剂相关

SJS/TEN

中高表达，联合方案安全性良好。糖皮质激素早期短疗程可减轻炎症反应，长期大剂量副作用明显。静脉注射免疫球蛋白阻断Fas-FasL介导的细胞凋亡，疗效仍存争议。环孢素A每日每公斤体重

3至5毫克，使用

7至10天，阻断

IL-2

合成。TNF-α抑制剂依那西普联合糖皮质激素可缩短再上皮化时间，减少激素总用量。JAK抑制剂托法替尼在动物模型中抑制

IFN-γ

信号通路。未来靶点抗FasL单抗与NLRP3炎症小体抑制剂。多学科协作与救治窗口延误规范治疗会直接导致

病死率大幅上升重症药疹救治需多学科协作，抢抓黄金救治窗口，规范流程与完整交接是降低病死率的关键。典型案例：一例

SCORTEN3分

的TEN患者，经激素、丙种球蛋白冲击联合多学科协作近一个月救治后康复出院。协作科室皮肤科、重症医学科、感染科、眼科、营养科、肾内科及创面护理团队转运原则高度怀疑或确诊后第一时间停用可疑药物，尽快转至具备综合救治能力的三甲医院交接要点完整移交用药史、历次检验结果与全程诊疗记录病情监测动态监测生化指标，及时纠正电解质与酸碱失衡，维持内环境稳定预后关键存在明确的黄金救治窗口期，早期诊断与及时干预显著改善预后预防与用药安全一次筛查，终身规避将防治关口前移至用药之前06高危人群用药与基因筛查用药前一次筛查，可规避终身风险精准筛查，安全用药——高风险人群用药前检测HLA等位基因，规避严重不良反应基因筛查用药前检测高风险人群使用卡马西平、别嘌醇、阿巴卡韦前应检测相应

HLA等位基因。高危因素重点人群免疫功能低下者（如HIV感染、系统性红斑狼疮、骨髓移植后）、慢性肝肾疾病患者、既往SJS/TEN病史者。家族史遗传咨询有家族史者建议进行遗传咨询，避免使用高风险药物。携带率参考汉族人群4%–8%HLA-B*15:026%–10%HLA-B*58:01用药原则终身规避有既往史者需记录致敏药物名称并终身严格规避。患者教育与早期预警警示信号出现

呼吸困难、意识改变、少尿

或

大面积剥脱，需立即急救处理。患者用药安全守则不自行用药切勿凭经验自行长