胸腔镜肺叶切除术专家共识

专家共识解读胸腔镜肺叶切除术专家共识解读微创·规范·安全·康复汇报人胸外科团队日期2026年10月共识导览01术式定位与指南依据从定义到指南，建立认知基准02适应证与禁忌证边界手术边界与决策框架03操作规范与技术要点核心步骤与各肺叶要点04并发症防控与难点处理数据支撑的风险防控05围手术期全程管理ERAS理念下的全程优化06质控共识与未来展望质控体系升级与技术演进CHAPTER术式定位与指南依据微创已成主流，规范方为根本从定义到指南，建立VATS肺叶切除的认知基准01解剖性离断是术式核心技术演进三孔、四孔起步→单孔（经胸、经剑突、经腹入路）→两孔（单操作孔）→国内开展已

20余年胸腔镜辅助下，术者仅通过电视屏幕实时观察胸腔内情况，经

1～4个

最长不超过

5cm

的洞孔样切口完成操作，不撑开肋骨术中核心解剖性离断静脉、动脉、支气管，完整切除肺叶非撑开肋骨，经洞孔样切口完成适应证恶性肿瘤须系统评估肺门及纵隔淋巴结系统评估后决定切除范围证据等级推荐强度2级，证据级别D基于现有临床证据推荐指南共识一致推荐微创在不违背外科和肿瘤学基本治疗原则的情况下，肺叶切除建议优先通过微创完成70%大型胸外科中心VATS肺叶切除占比已成主流85%部分中心VATS肺叶切除占比01NCCN与中华医学会推荐Ⅰ期及Ⅱ期非小细胞肺癌优先采用VATS路径，肿瘤学疗效与开胸手术等效022026版NCCN指南无解剖或手术禁忌症患者，建议优先考虑VATS或机器人辅助微创手术03中国指南制定机构中华医学会胸心血管外科学分会胸腔镜外科学组联合中国医师协会微创胸外科专家委员会共同制定微创优势不止于切口VATS相较开胸的多维优势创伤控制切口仅

1-3个2-4cm小孔，避免肋骨撑开切断VAS疼痛评分降低

2-3分阿片类药物使用量减少

40-60%术后康复引流管留置时间缩短

1-2天住院日从8-10天缩至

4-6天并发症呼吸系统并发症发生率降低约

30%高龄及高危患者获益尤为显著生活质量慢性疼痛发生率从

30-50%

降至

10-15%肩关节功能恢复从2-3个月缩短至

2-4周CHAPTER适应证与禁忌证边界边界清晰，决策才安全适应证与禁忌证共同构成手术决策的完整框架02良性病变与早期肺癌双线并行把握肿瘤小于5cm的决策边界良性病变药物治疗无效、需肺叶切除的支气管扩张，反复感染导致不可逆气道结构破坏。肺真菌感染、肺脓肿等局限性感染灶，药物难以根除需手术彻底清除。早期肺癌早期Ⅰ-Ⅱa期

周围型非小细胞肺癌，肿瘤小于

5cm、无淋巴结外侵或钙化，边界清晰未及中央。转移性肺癌：原发灶控制良好、转移灶

≤3个

且最大径

≤3cm、无肺外转移证据。绝对与相对禁忌分层决策手术决策原则绝对禁忌不可逾越，相对禁忌审慎评估绝对禁忌不可手术5项中心性肺癌伴纵隔淋巴结转移及外侵ⅡB-ⅢB期NSCLC癌组织侵及主支气管或肺动脉主干严重广泛胸膜粘连无法建立操作空间不能耐受单肺通气、严重心肺功能不全、凝血功能障碍肿瘤直接侵犯胸壁或大血管需联合切除相对禁忌谨慎评估2项肿瘤体积较大（直径大于6cm）；新辅助化疗后严重组织纤维化中央型肺癌需支气管或肺动脉成形术者（VATS经验不足）功能阈值划定量化边界量化临界值让决策有据可依评估项临界值凝血功能障碍INR大于

1.5

或PLT小于

50×10⁹/L单肺通气不耐受PaO₂小于

60mmHg

或PaCO₂大于

50mmHg广泛胸膜粘连无法建立操作空间肿瘤侵犯侵及主支气管或肺动脉主干、胸壁或大血管超过任一临界值即视为手术禁忌，须转保守治疗或调整方案。CHAPTER操作规范与技术要点解剖为本，步骤为纲从切口到离断，逐层拆解VATS肺叶切除全流程03入路选择决定操作视野推荐强度2级、证据级别B：三孔最常用，单孔技术可行三孔呈等边三角形，形成自然三角操作布局，是标准术式的基础单孔与多孔3项单孔切口置于侧胸壁肌肉薄弱区，腋中线第4-5肋间，长约3-5cm多孔切口建议不集中于侧胸壁单孔优势术后疼痛明显低于单操作孔及三孔、四孔，但对操作者及扶镜助手要求更高三孔标准布局3孔腔镜孔腋中线第7-8肋间主操作孔腋前线第4-5肋间辅助孔肩胛下角线第7-8肋间等边三角形自然三角操作布局单向式路径推荐优先推荐采用经肺根部解剖（单向式）处理顺序：先处理肺静脉避免回流阻断引起肺水肿，再处理支气管减少分泌物污染，最后处理肺动脉分支降低出血风险肺裂发育不全采用单向式肺叶切除术切除上中叶时从前向后单方向推进，切除下叶时从下向上推进处理顺序肺静脉→支气管→肺动脉→肺裂肺裂发育良好传统肺叶切除方式处理顺序：肺裂→肺动脉→肺静脉→支气管替代方案也可选择单向式切除方式血管支气管逐一精细处理解剖为本，逐类精细处理5项肺静脉沿肺门切开纵隔胸膜，清除周围淋巴结，沿血管走向分离并扩大血管后方间隙，闭合切断支气管切开纵隔胸膜暴露支气管，分离并扩大后间隙，用切割闭合器预夹后闭合切断肺动脉辨认血管走行（当心血管变异），清除周围淋巴结，带线结扎后切断分支叶间裂显露叶间动脉干，自肺门向叶间沟通扩大间隙，用切割缝合器切断，少量残余用丝线结扎淋巴结清扫切除各站解剖界限内所有组织，建议采取无抓持整块清扫CHAPTER并发症防控与难点处理预案在先，安全在手识别高危环节，掌握分级应对策略04出血分级应对以安全为先推荐强度1级、证据级别B，以患者安全为首要原则出血分级应对，以患者安全为首要原则出血分级应对小出血采用能量器械、血管夹、止血材料等进行止血血管损伤性大出血采用胸腔镜吸引-侧压止血法处理镜下止血困难在及时控制出血的同时尽快中转开胸困难肺门综合策略困难肺门解剖或肺门致密粘连推荐采用肺动脉预阻断、支气管预切断、支气管肺动脉同切等综合策略出血风险大且不能有效控制者建议中转开胸左肺上叶切除公认最难左肺上叶切除是公认的高难度术式，难点集中于血管变异与暴露受限三大难点3项肺动脉分支数目多变第一主要分支（肺动脉上干）处理时较易撕扯出血单孔操作暴露受限需跨越前后两个视野血管环绕支气管部分患者存在纵隔型舌段动脉，处理上肺静脉或上叶支气管时有损伤风险应对策略3项术前三维重建/平面薄层CT预判肺动脉分支特点，重点明确有无纵隔型舌段动脉斜裂发育良好先处理肺动脉，从舌段动脉逐支离断斜裂发育差采用单向式，先从肺门前方游离掏出上肺静脉离断CHAPTER围手术期全程管理全程管理，加速康复ERAS理念贯穿围手术期每一个环节05术前评估不留盲区术前评估的核心，是功能阈值与预康复双线并行评功能评估影像与多学科MDT会诊结合薄层CT（1mm）、增强CT、支气管镜、全套肺功能评估，三维重建标记解剖变异肺功能FEV1%pred≥40%且DLCO%pred≥40%可耐受肺叶切除，亚肺段切除需FEV1%pred≥30%心脏功能LVEF≥50%，冠脉CTA排除大于70%狭窄需先处理预预康复措施戒烟术前至少2周，肺部并发症风险降低约40%呼吸训练术前1周开始腹式呼吸加吹气球训练，目标最大呼气量大于1.5L超前镇痛与气道管理并重镇痛方案多模式超前镇痛静脉镇痛+局部神经阻滞+口服药物阶梯方案气道管理定时协助翻身、叩背、排痰指导缩唇呼吸、腹式呼吸及下床活动引流管拔管指征24小时引流量

<100ml无气体逸出肺复张良好活动与营养术后6小时可半卧位24小时内协助床边活动流质→高蛋白、高维生素软食闭环管理加速康复ERAS理念贯穿围手术期每一个环节，形成从术前准备到出院随访的全周期闭环管理术前评估多维精准评估呼吸功能训练与气道优化心肺功能预康复血糖血压精准调控术中管理单孔微创术式，切口仅3cm严格遵循解剖层次分离生命体征全程精细化监护微创·精准术后康复超前镇痛与气道管理快速康复与并发症防控长期随访闭环管理康复·随访出院随访切口保持清洁干燥，术后7-10天拆线继续腹式呼吸训练，逐步增加步行锻炼术后1个月评估肺功能拆线·评估CHAPTER质控共识与未来展望标准量化，持续改进从标准建立迈向精细管理的新阶段06质控共识从标准到精细《山东省VATS/RATS非小细胞肺癌围术期质量控制专家共识（2026版）》共识发布与方法2026年4月12日完成修订并发布刊发于《山东大学学报（医学版）》，在2025版实践基础上迭代升级共识方法43名专家

参与讨论投票弃权率小于10%为有效投票，共识率≥80%达成一致共识发布2026年4月12日

完成修订并发布，刊发于《山东大学学报（医学版）》，在2025版实践基础上迭代升级共识方法43名专家

参与讨论投票，弃权率小于10%为有效投票，共识率≥80%达成一致指标调整新增指标非小细胞肺癌患者平均术后住院天数、治疗后随访率删除指标非小细胞肺癌患者术前新辅助治疗率质控体系1设定2执行3监测4反馈5优化构建

设定-执行-监测-反馈-优化

的闭环质控体系量化标准赋能同质化以量化合格标准为锚点，推动胸腔镜肺叶切除诊疗同质化落地质控标准5项TNM分期诊断量化合格标准淋巴结清扫量化合格标准R0切除量化合格标准靶向免疫治疗量化合格标准Ⅲ期MDT诊疗量化合格标准