胃癌免疫治疗线数决策依据

肿瘤专题胃癌免疫治疗线数决策依据从生物标志物分层到全程治疗决策汇报人肿瘤科日期2026年10月内容导览01分层基石生物标志物检测与决策前提02一线决策免疫联合化疗的循证基座03后线抉择二线困境与三线标准确立04指南落地分层推荐框架与临床转化05跨线新思免疫治疗全程管理新范式01CHAPTER分层基石检测先行，分层而治四大标志物决定免疫治疗走向胃癌诊疗困境与精准分层超过六成胃癌患者确诊时已处晚期，精准分层是破局关键高度异质性决定，胃癌已不再是一种病，而是一组分子分型各异的疾病44%发病率占全球胃癌发病比例50%死亡率占全球胃癌死亡比例60%+晚期确诊占比确诊时已处于晚期<10%5年生存率晚期患者5年生存率不足约1年中位OS传统化疗中位总生存传统化疗局限晚期患者传统化疗中位总生存仅约1年一线治疗是取得疗效的关键机会分子分型异质性MSI-H发生率9%至22%HER2阳性率约12%至13%四大核心标志物检测规范四大核心标志物缺一不可，检测先行方能精准施治四大核心标志物各有规范，检测标准先行方能精准施治MSI与dMMRIHC检测MLH1、PMS2、MSH2、MSH6四蛋白，任一缺失即dMMRIHC与分子MSI检测一致性约92%至94%，推荐优先使用IHCHER2采用高、中、低、不表达四分类法评估，指导抗HER2治疗PD-L1以CPS评分判读，表达程度与免疫治疗获益明确相关CLDN18.2高表达定义为≥75%肿瘤细胞IHC染色2+或3+检测先行四大核心标志物缺一不可，检测标准先行方能精准施治02CHAPTER一线决策证据为基，一线定局五大III期研究改写治疗格局一线免疫联合化疗证据概览五大III期研究共同构建一线免疫联合化疗的证据基座研究免疫药物全人群mOS（月）关键人群mOS（月）CheckMate-649纳武利尤单抗显著获益CPS≥5，14.4vs11.1KEYNOTE-859帕博利珠单抗12.9vs11.5CPS≥1获益RATIONALE-305替雷利珠单抗15.0vs12.9TAP≥5%，16.4vs12.8ORIENT-16信迪利单抗15.2CPS≥5，19.2COMPASSION-15卡度尼利单抗无论CPS均获益-免疫联合化疗生存获益持久全球最大规模研究证实，免疫联合化疗生存获益持久研究人群1581例HER2阴性晚期胃腺癌与胃食管结合部腺癌，全球最大规模胃癌一线III期研究CPS≥5人群

中位OS14.4个月对照化疗组11.1个月死亡风险29%联合治疗组死亡风险降低0.79全人群HR五年随访全人群获益0.71CPS≥5人群HR五年随访CPS≥5人群获益0.68CPS≥10人群HR五年随访CPS≥10人群获益所有评估的CPS亚组中，联合治疗组5年生存率均高于单纯化疗组；MSI-H患者OS获益更大，MSS患者与全人群整体表现一致国产PD-1改写一线格局国产PD-1抑制剂一线全面突破，改写治疗格局信迪利单抗为胃癌一线唯一同时拥有

全人群适应症与医保

的免疫治疗药物替雷利珠单抗（RATIONALE-305）全球997例入组全人群中位OS15.0个月vs12.9个月，死亡风险降20%PD-L1TAP≥5%人群，中位OS16.4个月vs12.8个月，HR0.71信迪利单抗（ORIENT-16）全人群中位OS15.2个月，降低死亡风险32%CPS≥5人群，中位OS高达19.2个月03CHAPTER后线抉择后线有据，精准取舍从三线标准到二线分层策略三线免疫治疗标准的确立ATTRACTION-2奠定免疫治疗在胃癌三线的标准地位全球首项晚期胃癌免疫治疗III期研究，纳入

493例

亚洲患者“CSCO指南三线及以上I级推荐纳武利尤单抗，限定既往未应用PD-1抑制剂”研究概况全球首项晚期胃癌免疫治疗III期研究，纳入

493例

亚洲患者评估纳武利尤单抗用于三线及后线治疗关键生存数据免疫单药3年OS率达

5.6%，获得缓解的32例患者中位OS突破

2年基于此研究，纳武利尤单抗成为全球首个获批胃癌适应症的免疫治疗药物二线策略的分层与困境二线免疫单药整体证据有限，分层施治是核心原则二线免疫单药整体证据有限，分层施治是核心原则阴性证据：PD-1单药未能超越化疗KEYNOTE-061研究显示，PD-1单药二线治疗未能超越化疗。研究：KEYNOTE-061随机对照结论：PD-1单药二线未超越化疗提示：需按标志物分层筛选获益人群分层获益策略MSI-H/dMMR人群I级推荐帕博利珠单抗、恩沃利单抗、替雷利珠单抗、斯鲁利单抗，均限定既往未应用PD-1抑制剂。HER2阳性二线德曲妥珠单抗获CSCO唯一I级推荐，DESTINY-Gastric04研究中位OS达

14.7个月。04CHAPTER指南落地指南为纲，规范施治2026CSCO与ASCO分层推荐CSCO指南分层推荐框架2026CSCO指南以精准分层覆盖一线至三线全流程HER2阴性·一线PD-L1CPS≥5I级推荐纳武利尤单抗、信迪利单抗、替雷利珠单抗、帕博利珠单抗、舒格利单抗联合化疗无论PD-L1表达XELOX联合卡度尼利单抗获1A类I级推荐HER2高表达·一线CPS≥1帕博利珠单抗联合曲妥珠单抗及化疗产AFP胃癌·一线II级推荐SOX联合卡瑞利珠单抗与阿帕替尼三线及以上1A类纳武利尤单抗获I级推荐国际指南更新与检测规范ASCO新版指南确立检测先行的分层决策路径不建议为等待检测结果而延迟启动化疗不建议为等待检测结果而延迟启动化疗指南更新依据与检测覆盖更新依据基于2022至2025年

12项III期随机对照试验系统更新检测项目PD-L1、dMMR与MSI-H、CLDN18.2、HER2检测方式推荐二代测序同步检测标志物状态治疗推荐PD-L1≥1且CLDN18.2阴性化疗联合免疫治疗（证据质量高）PD-L1<1且CLDN18.2阳性化疗联合佐妥昔单抗PD-L1<1且CLDN18.2阴性仅推荐单纯化疗05CHAPTER跨线新思突破范式，全程管理免疫跨线治疗的新证据与新思考免疫跨线治疗的真实证据一线进展后继续使用PD-1，生存获益近乎翻倍免疫跨线是二线

OS（HR0.415）

与

PFS（HR0.475）

的独立保护因素中山大学肿瘤防治中心回顾性研究纳入

98例

患者，跨线继续治疗组较非继续组，二线中位OS与PFS均显著延长线数切换原则与全程管理线数切换需权衡标志物、疗效与安全性跨线获益数据一线疾病控制（非进展）者二线继续免疫8.7个月OS延长至对照组5.0个月一线PFS短于6个月的短期进展患者0.48HR，跨线获益更明显OS延长获益人群特