临床儿童期常见的环状皮损快速鉴别和处

临床儿童期常见的环状皮损快速鉴别和处什么是环状皮损？环状皮损是指呈环形或弧形排列的皮疹，通常有红色的边缘和相对正常的中央区域，形似「戒指」。这种特殊形态的形成机制尚不完全清楚，可能与炎症介质向四周扩散、中央区域免疫耐受等因素有关。图1.环状皮损形态鉴赏儿童的环状皮损鉴别诊断与成人有很大不同，需要我们特别关注。婴儿环状红斑好发于生后数月内，为环形或弓形的红斑、丘疹，边缘可触及，无鳞屑或水疱，皮疹可在36～48小时内自行消退，不留痕迹，但新疹可成批出现。全身均可发生，通常无症状，患儿一般情况良好。病理示真皮血管周围单核细胞及嗜酸性粒细胞浸润，无火焰征。本病良性自限，无需治疗；如有顽固病例，可尝试抗真菌治疗（可能与念珠菌定植有关）。图2.（左）臀部环形红斑块；（右）手臂、躯干及面部红斑性环形及多环形斑片图3.（左）上臂环形红斑块；（右）海绵水肿性皮炎，伴浅层血管周围淋巴细胞浸润及散在嗜酸性粒细胞（HE染色×100）[3]儿童皮肤型红斑狼疮2岁以下婴幼儿以新生儿红斑狼疮最为常见，由母体抗Ro/SSA、抗La/SSB抗体经胎盘传递所致，发病率低。皮损多为一过性，随母体抗体清除而消退，典型表现为面部环形或靶形红斑，中央可有萎缩。完全性先天性心脏传导阻滞是最严重的并发症，死亡率可达20%。此外可出现肝大、转氨酶升高、血细胞减少等表现，多可自行恢复。图4.新生儿红斑狼疮：前额部、面部隆起的环形红斑块图5.新生儿红斑狼疮（亚急性型）（左）曝光部位的丘疹鳞屑性环形斑块，有或无鳞屑；（右）空泡性界面皮炎，可见凋亡的角质形成细胞，浅层血管周围淋巴细胞浸润2～10岁儿童以盘状红斑狼疮为主，女性多见，好发于头颈部。皮损为附黏着性鳞屑的环形红斑，可留瘢痕。部分可进展为系统性红斑狼疮，10岁前发病者风险更高。治疗包括防晒、强效外用激素及羟氯喹。亚急性皮肤型红斑狼疮亦可发生，表现为曝光部位环形或丘疹鳞屑性皮损，需密切随访系统受累。图6.盘状红斑狼疮婴儿急性出血性水肿好发于2个月～2岁婴幼儿，急性起病，可有低热，但患儿一般情况良好。皮损表现为紫癜性或瘀斑样环形/靶形斑块，颜色较边缘深，或呈正常肤色（「虹膜样」），或出现坏死中心。伴四肢、面部、耳廓等部位的疼痛性非凹陷性水肿，斑块沿水肿区域分布，通常不累及躯干。病理为白细胞碎裂性血管炎，直接免疫荧光可见血管周围免疫复合物沉积。本病自限，6～21天可自行消退，对症支持治疗即可。图7.婴儿急性出血性水肿（左）面部及耳部圆形至椭圆形紫红色靶形斑块（玫瑰花结状或帽徽样紫癜）伴水肿；（右）右手及前臂的瘀斑样皮损和显著水肿[4]体癣/面癣/股癣儿童主要由毛癣菌属和小孢子菌属引起，可通过与感染者、患病宠物或污染土壤接触传播。典型表现为环形或多环形红斑，边缘隆起、活动性，表面有细碎鳞屑，偶有小水疱或脓疱，中央趋于消退，可伴瘙痒。诊断首选真菌镜检（KOH涂片）。局限性皮损首选外用抗真菌药；皮损广泛、局部治疗失败或头癣需口服灰黄霉素、特比萘芬等。家庭成员及宠物需同步排查。图8.（左）体癣：红斑性、鳞屑性、边界清晰的环形瘙痒性皮损；（右）面癣：左颊部的环形红斑鳞屑性斑块，边缘活动性，由丘疹和水疱脓疱构成环状肉芽肿病因不明的自限性皮肤病，临床特点为肤色或淡红色环形斑块，边缘隆起、中央凹陷，好发于手背、足背、手腕等处。皮损通常无症状，偶有轻微瘙痒。儿童和青年多见，女性发病率略高。临床分为局限型（儿童最常见）、泛发型、穿孔型和皮下型。可能与感染、疫苗接种、虫咬等因素有关。诊断主要依靠典型临床表现，不典型时可借助皮肤活检确诊。病理表现为胶原变性坏死，周围组织细胞呈栅栏状排列。约半数局限型患者可在2年内自行消退，但复发率较高；泛发型病程可持续数年。多数无需治疗，必要时可外用中强效激素，泛发型可尝试氨苯砜。图9.颈部、手背和足背的局限性环状肉芽肿图10.环状肉芽肿：下肢无鳞屑的肤色斑块，边缘隆起、质硬；真皮胶原渐进性坏死区，周围炎性细胞呈栅栏状排列[5]离心性环状红斑可能是对多种抗原的超敏反应。儿童离心性环状红斑常与白念珠菌、皮肤癣菌、EB病毒和痘病毒感染相关，也可能与儿童常见恶性肿瘤如白血病、霍奇金淋巴瘤有关。皮疹通常无症状或轻度瘙痒，好发于躯干和四肢根部。初起为红斑性丘疹，缓慢离心性扩大（2～3mm/日），中央消退后形成环形或弧形皮损。临床分为两型：（1）边缘有鳞屑、瘙痒明显；（2）边缘浸润、无鳞屑、无症状。病理特征：真皮浅层及深层血管周围淋巴细胞浸润，可见不同程度的表皮改变。治疗以抗组胺药为主，尤其适用于瘙痒明显的儿童。少数病例使用抗生素、抗真菌药或全身性皮质类固醇也有效。图11.离心性环状红斑多形性荨麻疹好发于4个月～4岁婴幼儿，急性起病，常由病毒感染、药物或疫苗接种诱发。初起小片红斑或斑丘疹，逐渐发展为水肿性红斑，呈多环形、弓形或环形排列。皮损中央可消退或呈瘀斑样色泽，类似多形红斑的靶形损害，但无表皮坏死、水疱或黏膜受累，在玻片压诊下可褪色皮疹常在24小时内消退，但成批反复，持续2～12天。常伴瘙痒，可有血管性水肿（手足、面部）、低热。无喉头水肿。需与多形红斑、血清病样反应鉴别，后者皮疹固定、持续24小时以上。治疗包括停用可疑药物、口服抗组胺药（H1+H2联合），重症可短期使用激素。图12.多形性荨麻疹儿童慢性大疱病（线状IgA大疱性皮病）属于表皮下大疱病，由循环中针对透明层内97kDa大疱性类天疱疮抗原的抗基底膜区IgA抗体介导，触发中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞介导的炎症反应。儿童期发病高峰为学龄前，可能的诱因包括皮肤外伤、药物（如万古霉素）及血液或实体肿瘤。临床表现为红斑、丘疹基础上出现环形或弓形排列的水疱，典型者呈「珍珠项链」或玫瑰花环样外观，婴儿期尤为明显。好发于躯干、会阴及肛周区域，也可累及黏膜。诊断依据临床典型表现及皮肤活检直接免疫荧光显示基底膜带线状IgA沉积。治疗首选氨苯砜0.5～2mg/kg/d；不耐受或G6PD缺乏者可选口服激素、外用激素、秋水仙碱、红霉素、环孢素或磺胺类药物。特应性皮炎儿童最常见的慢性炎症性皮肤病之一，呈慢性复发性，以剧烈瘙痒为特征，常在婴儿期及幼儿期发病，部分可持续至成年。皮损形态多样，包括红斑、丘疹、抓痕、干燥脱屑及水疱样皮损。分布因年龄而异：婴幼儿好发于四肢伸侧、面颊和头皮；年长儿则多见于屈侧（肘窝、腘窝），手足亦可受累。重症者可见苔藓样变。治疗目标在于控制而非根治，需指导家长做好基础护理（足量保湿、避免诱因如寒冷、频繁热水浴、刺激性洗护产品等）。急性发作时需外用糖皮质激素。图14.特应性皮炎的红斑性斑块和丘疹，伴皮肤干燥、脱屑，屈侧常见抓痕玫瑰糠疹儿童和青年常见的自限性皮肤病，病因尚不完全明确，可能与HHV-6、7感染有关；发病前常有上呼吸道感染史。典型表现为先出现一个直径2～10cm的「母斑」，位于躯干，呈椭圆形，边缘隆起，中央消退，表面有细鳞屑；数日后，躯干及四肢近端沿皮纹出现多个较小的子斑（此点可与体癣鉴别），大小约5～10mm。一般无需皮肤活检。不典型病例活检可见海绵水肿性亚急性皮炎伴非特异性慢性炎性浸润，表皮内可见凋亡角质形成细胞，以母斑显著。病程5～8周可自行消退，多数无需治疗。伴瘙痒者可用氧化锌、炉甘石洗剂、弱效外用激素或口服抗组胺药。重症病例可予紫外线或日光照射治疗。图15.（左）玫瑰糠疹的母斑，（右）中线及脊柱旁区边界清晰的红斑鳞屑性斑块，呈「圣诞树」样分布色素性紫癜性皮病（Majocchi环状紫癜）由毛细血管炎导致红细胞外渗和含铁血黄素沉积所致，发病机制尚不明确，目前认为与细胞介导的超敏反应有关，导致毛细血管脆性增加和扩张。临床表现为离心性扩大的紫癜性斑块，呈环形或多环形，中央常不受累或呈黄色萎缩。皮损无症状，主要累及下肢，躯干和上肢罕见。多见于年轻患者，无系统受累。本病有自愈倾向，但易复发。治疗首选非药物干预（如压迫疗法），外用激素和钙调磷酸酶抑制剂最常用。泛发者可尝试光疗，己酮可可碱和维生素C可作为替代治疗。图16.Majocchi环状紫癜荨麻疹性血管炎属III型超敏反应，儿童偶有发生。常见诱因包括药物及病毒感染，如乙肝、丙肝、EB病毒。临床表现为形态不一的水肿性红斑、荨麻疹样斑块，通常不伴瘙痒或划痕征，常有烧灼感。皮损持续超过24小时，消退后留有色素沉着（与多形性荨麻疹鉴别），可伴血管性水肿或黏膜糜烂。部分病例出现发热、关节痛、眼部炎症、肾炎