1例类风湿合并直肠癌Miles术后造口皮肤黏膜分离患者的护理

一例类风湿合并直肠癌Miles术后造口皮肤黏膜分离患者的护理类风湿关节炎直肠癌Miles术造口皮肤黏膜分离个案护理汇报人护理团队日期2026年10月病例汇报导览01病例导入与疾病认知患者基本情况与双病叠加的护理挑战02护理评估与问题确立分离程度分级与类风湿相关风险因素03护理措施实施局部创面处理与全身特殊护理双线推进04效果评价与经验总结护理成效呈现与可推广经验提炼病例导入与疾病认知双病叠加，护理需双线并行从一例特殊病例出发，认识类风湿背景下造口护理的挑战01认识造口与Miles术项目特点造口部位一般位于左下腹造口性质永久性，需终身护理正常外观鲜红或粉红色，湿润如口腔黏膜排泄特点多为成形便，护理相对可控无痛觉造口黏膜无痛觉神经，护理不引起疼痛Miles术与造口低位直肠癌因肿瘤距肛门较近难以保肛时，需行腹会阴联合直肠癌根治术，即

Miles术，手术同时建立永久性结肠造口。造口是将一段肠管拉出腹腔、翻转缝合于腹壁，用于排泄粪便的治疗方式，我国每年有大量患者接受此类手术。造口护理围绕以下环节展开，是预防并发症的关键清洁测量裁剪粘贴密封更换类风湿关节炎带来的护理变量疾病背景与身体基础类风湿关节炎是慢性全身性自身免疫性疾病，以对称性多关节炎为主要表现，患者需长期服用改善病情抗风湿药、免疫抑制剂等药物长期用药使机体抵抗力相对较弱，皮肤敏感、易干燥瘙痒，微小皮肤伤口也需及时清洁消毒、妥善处理身体状态要点皮肤敏感、易干燥瘙痒微小皮肤伤口需及时清洁消毒、妥善处理对伤口愈合的影响免疫抑制免疫抑制剂可抑制免疫功能及胶原合成，显著增加造口黏膜分离的发生率皮肤脆薄类风湿患者皮肤可发脆变薄，溃疡愈合偏慢，根源在于小血管炎症导致局部供血不足用药相关的风险点骨髓抑制甲氨蝶呤、来氟米特等药物可能引起白细胞减少、骨髓抑制，增加感染易感性围术期评估围手术期用药需由风湿免疫科与外科共同评估，不可自行停药或减量双病叠加的护理核心矛盾创面需要营养与血供促进愈合，患者却因免疫抑制与皮肤脆弱而愈合乏力由此形成护理判断：局部精细、全身主动、观察灵敏促愈合需求创面愈合基础分离创面需要清洁环境、湿润愈合、足量蛋白与维生素支持皮肤耐受性差造口底盘反复粘贴可能损伤敏感皮肤，需兼顾黏附与保护防感染压力机会性感染风险升高免疫抑制背景下机会性感染风险升高，创面易被排泄物污染局部处理要更精细敷料选择、底盘裁剪、更换频次均需个体化调整全身支持要更主动营养强化、用药监护、血糖与基础疾病同步管理观察阈值要更灵敏对颜色、渗液、气味、疼痛的变化及时响应护理评估与问题确立精准评估是护理的起点分离分级、创面评估与全身风险因素三位一体02认识造口皮肤黏膜分离定肠造口皮肤黏膜分离指造口黏膜与周围腹部皮肤的缝合处发生分离、形成创面，属于造口术后早期并发症病理黏膜与皮肤对合失效，造口结构完整性破坏，创面呈开放性时段多发生于术后1至4周，与伤口愈合关键期重叠，缝线张力、局部血供与感染风险相互作用表现伤口渗出液增多，可伴异味，周围皮肤浸渍或溃疡，严重时可观察造口回缩或凹陷警示创面易受排泄物污染，既增加感染风险，又影响造口袋粘贴稳定性，形成恶性循环分离程度的三度分级评估分级分离深度临床表现Ⅰ度小于5毫米限于表皮或真皮浅层，渗液少，无明显红肿疼痛Ⅱ度5至15毫米达皮下组织，中等量渗液，局部红肿伴轻度疼痛Ⅲ度大于15毫米深达筋膜或肌层，渗液多或伴脓性分泌物，红肿热痛明显，可伴发热除深度外，还需按范围区分部分分离与完全分离，完全分离为环周360度全层分离完全分离时肠管可能向腹腔内回缩，需紧急处理以避免造口功能丧失分离程度直接决定创面处理强度，临床按分离深度分为

三度局部创面与造口评估要点创面外观与基底观察分离区域的大小、深度、形状判断创面基底颜色中红色肉芽、黄色腐肉、黑色坏死组织的比例渗液情况评估渗液的量：少、中、多评估颜色：清亮、淡黄、脓性、血性评估性状：稀薄、黏稠脓性分泌物伴异味提示感染，渗液量大时需选择高吸收性敷料感染与周围皮肤检查创面周围皮肤有无红肿、硬结、压痛，有无糜烂、湿疹皮肤破损会进一步增加感染风险，需用皮肤保护剂隔离排泄物造口血运正常造口为粉红或红色，若发黑、发紫提示缺血坏死，苍白可能提示血液循环差每次换药记录并拍照，便于动态对比愈合进展全身状况与护理问题确立营养状态血清白蛋白血红蛋白前白蛋白评估饮食摄入情况基础疾病是否合并糖尿病是否合并高血压是否合并免疫性疾病疾病控制情况免疫免疫功能长期使用免疫抑制剂与激素史有无放化疗史心理心理状态并发症产生的焦虑抑郁情绪护理依从性护理措施实施局部与全身，双线协同促愈合创面清洁、敷料选择、底盘适配与免疫抑制背景下的特殊护理03创面清洁与消毒原则清洁是第一步，操作规范直接影响愈合进程温和冲洗温生理盐水或无菌

0.9%氯化钠溶液

轻柔冲洗创面，去除分泌物、坏死组织及敷料碎屑轻拍干燥清洁后

轻拍干燥，避免用力擦拭造成二次损伤，保持周围皮肤完全干燥消毒边界无感染征象创面仅用生理盐水清洁，不使用碘伏、酒精等刺激性消毒剂存在感染征象创面遵医嘱使用稀释消毒溶液，消毒范围超出创面边缘

1至2厘米

警示类风湿患者皮肤脆弱，刺激性消毒剂更易造成额外损伤敷料分级选择与更换频次分离程度推荐敷料更换频次Ⅰ度水胶体敷料、薄型泡沫敷料2至3天1次Ⅱ度藻酸盐敷料、吸收性泡沫敷料1至2天1次Ⅲ度负压封闭引流敷料、含银抗菌敷料、生长因子1至3天1次浅层分离可用水胶体糊剂填充，深度分离用藻酸盐或亲水性纤维敷料填塞，注意避免填塞过紧若敷料渗液超过三分之二或出现渗漏、卷边，应及时提前更换，不必机械等待更换日期坏死组织清创的方式选择免疫功能抑制背景下，清创优先选择对正常组织损伤最小的方式。自溶性清创首选方案用水胶体敷料软化坏死组织，借助机体自身蛋白酶完成无痛清创适用于干性坏死组织占比较低、创面渗液尚可的创面机械性清创温热生理盐水脉冲式冲洗，清除松散腐肉操作时控制冲洗压力，避免损伤新生肉芽组织酶学清创使用胶原酶软膏，通过分解坏死组织实现清创类风湿患者的注意点免疫功能低下者清创后创面抗感染能力更弱，清创范围应循序渐进，避免一次性大面积清理清创后需加强创面覆盖与观察，出现渗液骤增、异味或疼痛加剧应及时上报医生造口底盘选择与皮肤保护底盘裁剪原则裁剪尺寸应比造口大

1至2毫米，过小会压迫摩擦造口，过大则皮肤暴露易受排泄物刺激可根据分离位置裁剪底盘形状，避免底盘边缘压迫分离创面1护肤粉清洁后均匀撒造口护肤粉于分离区域，轻拍均匀，吸收多余渗液2保护膜待护肤粉干燥后，喷涂无酒精皮肤保护膜，形成隔离屏障3防漏膏使用防漏膏或防漏条填充底盘与皮肤间隙，减少排泄物渗漏适配与固定中重度分离可选用凸面底盘并配合腰带固定，施加适度压力促进贴合粘贴前确保皮肤完全干燥，粘贴后用手掌温度捂压片刻，增强黏性类风湿患者皮肤敏感，撕除底盘时须一手按压皮肤、一手轻柔剥离免疫抑制背景下的用药与感染防控用药监护抗风湿药、免疫抑制剂与生物制剂均不可自行增减剂量或擅自停药，须由专科医生根据病情调整定期复查血常规、肝功能、肾功能，警惕骨髓抑制与药物性肝损伤围手术期用药时机需风湿免疫科与外科共同评估，创面愈合后按医嘱恢复用药感染防控坚持勤洗手、注重饮食卫生，尽量避免前往人群密集、空气不流通的场所重视口腔健康，及时治疗龋齿、牙周炎等口腔疾病，减少潜在感染灶即便微小的皮肤伤口也要及时清洁消毒并妥善处理密切观察创面红肿、脓性渗出与体温变化，必要时送检分泌物培养，遵医嘱使用抗生素皮肤护理与营养支持皮肤护理类风湿患者皮肤敏感易干燥瘙痒，宜选用中性或弱酸性温和清洁剂，避免刺激性强的肥皂每日至少涂抹两次无香料、无酒精的保湿霜，洗澡后立即涂抹以锁住水分避免接触粗糙衣物与过热的水，定期检查关节部位皮肤有无红肿、破溃、瘙痒营养支持评估营养状况后给予高蛋白、高热量饮食，蛋白质目标约为每日每公斤体重1.2至1.5克补充维生素C与锌剂，为胶原合成与组织修复提供原料可适量摄入鸡蛋、鱼肉、低脂奶制品等优质蛋白，合并糖尿病者需同步控制血糖若经口进食不足，在医生指导下通过肠内或肠外营养补充并发症预警与心理支持需立即就医的预警信号分离范围扩大或渗液突然增多。出现发热、剧烈疼痛、周围皮肤红肿热痛等感染征象。造口黏膜颜色持续发暗或苍白，提示血运障碍。完全分离时肠管回缩、超过24小时无排气排便并伴腹胀呕吐。心理支持造口形象改变、渗漏担忧与社交退缩带来较大心理压力，长期不愈合更易引发焦虑抑郁。耐心倾听患者诉说，讲解疾病知识与治疗进展，增强信心。鼓励家属参与护理并给予生活支持，鼓励患者在体力允许时参加基本社交活动。可介绍造口患者社群，通过同伴交流获得心理支持与经验借鉴。随访管理与创面动态监测随访安排首次随访建议安排在出院后

3天至2周内，术后至少持续随访

12个月每周由造口治疗师评估愈合情况，并根据创面变化调整护理方案若反复渗漏、皮肤反复破损或始终掌握不好护理方法，应直接到造口门诊重新评估动态监测方法每次换药拍照或记录创面大小、渗液性状与基底颜色，便于对照愈合进展每

1至3天

评估一次，及时捕捉渗液变化、组织生长情况与皮肤损伤进展规范护理下多数轻度分离可在

1至2周内

愈合，一般愈合周期为

2至6周，需保持耐心效果评价与经验总结以效果验证护理方案护理成效呈现与双病叠加护理的经验提炼04护理效果评价创面愈合分离创面渗液量逐步减少，基底由黄白色腐肉转为红色肉芽组织，创面范围逐渐缩小上皮化进程推进，创面最终愈合，未出现创面扩大或深度进展造口功能造口黏膜颜色保持粉红，血运良好，无发黑、发紫或回缩排气排便规律，无腹胀、排便困难等狭窄相关表现周围皮肤与装置造口周围皮肤完整干燥，未发生严重刺激性皮炎或湿疹造口袋底盘贴合稳固，佩戴期间未出现明显渗漏身心状态患者及家属掌握造口清洁、底盘裁剪与粘贴的居家护理方法情绪趋于平稳，愿意主动参与护理并配合随访护理体会与经验提炼分级处理定策略，双线协同保愈合01分级处理是前提先明确分离深度与渗液量，再决定敷料类型与更换频次，避免处理过度或不足壹02底盘精度是关键底盘裁剪比造口大1至2毫米，配合护肤粉、保护膜与防漏膏，可显著减少渗漏污染贰03全身支持不可缺免疫抑制背景下，营养强化、用药监护与血糖管理共同决定愈合速度叁04预警阈值需前移对颜色、渗液、气味与疼痛的变化保持敏感，早识别早干预可避免病情升级肆05多学科协作是保障风湿免疫科、胃肠外科与造口治疗师共同参与，才能兼顾原发病控制与创面处理伍06心理照护贯穿全程造口形象改变与创面迁延共同构成心理负担，情绪平稳有助于免疫调节与康复陆不足与展望现存不足交叉循证有限类风湿关节炎与造口皮肤黏膜分离的循证证据相对不足，方案多基于通用指南的个体化推演评估标准缺失免疫抑制下创面愈合指标缺乏统一标准，动态判断依赖临床经验追踪难以持续出院