2025年CSCO结直肠癌诊疗指南

临床诊疗规范2025年CSCO结直肠癌诊疗指南精准分层·全程管理·规范诊疗2026年指南要览01指南总览与筛查诊断修订背景、核心更新与筛查诊断规范02分子检测与影像评估分子分型与影像诊断的精准化要求03非转移性诊疗策略早中期与局部进展期分层治疗04转移性诊疗路径mCRC一线至后线全程治疗05随访管理与实践MRD随访、MDT协作与临床落地指南总览与筛查诊断精准筛查前移，规范诊疗起点从修订背景到筛查诊断，夯实全程管理第一步01指南修订背景与发布每年更新，贴合中国临床实践7大模块32项核心修订规模87.5%III期临床研究数据占比42%中国人群牵头研究贡献发布节点2025年4月18日，CSCO在济南指南会正式发布，陈功、王峰、章真教授解读更新要点2025年5月正式印发完整版，覆盖全国各级医院筛查、诊断、手术、放化疗、靶向、免疫、姑息治疗及随访管理核心原则循证医学精准分层药物可及全程管理MDT协作个体化诊疗六大核心更新要点本次指南修订围绕免疫、靶向、分层三条主线同步升级01新辅助治疗突破cT4b期MSI-H/dMMR结肠癌新增免疫单药/双免新辅助I级推荐02免疫治疗全面升级MSI-H/dMMR潜在可切除、姑息一线治疗，纳武利尤单抗+伊匹木单抗双免方案上调为I级1A类推荐03新型靶向药物纳入新增西妥昔单抗β联合FOLFIRI方案用于RAS/BRAF野生型晚期肠癌一线治疗04直肠癌诊疗重构细化新辅助放化疗分层策略，明确等待观察适用人群、评估标准与随访规范05辅助治疗精细化分层优化高危II期、III期结直肠癌辅助化疗方案，细化风险分层06后线治疗完善新增一线奥沙利铂+伊立替康进展后治疗路径高危人群筛查规范风险分层，差异化筛查“分层管理是提高筛查效益的前提。”筛查人群：40岁以上普通人群，以及结直肠腺瘤病史、家族史、炎症性肠病、肥胖、长期烟酒史等高风险人群一般风险人群：起始筛查年龄维持在45岁一级亲属有家族史者：建议较家族中最小发病年龄提前10年行结肠镜检查林奇综合征、家族性腺瘤性息肉病等遗传综合征患者：从儿童期或青春期即开始严密监测炎症性肠病患者：建议发病8年后开始全结肠镜监测，辅以色素内镜或放大内镜提高异型增生检出率筛查手段与早诊管理筛查手段适用人群复查周期粪便隐血试验（FOBT/FIT）普通人群每年1次多靶点粪便DNA检测（SDC2、NDRG4甲基化联合检测）普通人群每3年1次结肠镜（筛查金标准）普通人群每5-10年1次分子检测与影像评估分子分型定方向，精准影像定分期分子检测全病程覆盖，影像评估标准化升级02核心分子分型判定分子分型定方向MSI-H/dMMR判定标准5个检测位点中≥2个位点不稳定，错配修复蛋白缺失临床特征多见于右半结肠、年轻患者临床意义免疫治疗获益显著MSS/MSI-L/pMMR判定标准位点全部稳定或单个位点不稳定，错配修复蛋白完整临床占比占结直肠癌95%以上临床意义以化疗、靶向治疗为主RAS野生型判定标准无KRAS/NRAS突变临床意义可从EGFR单抗治疗获益用药警示RAS突变型禁用EGFR单抗BRAFV600E突变判定标准存在BRAFV600E突变临床特征预后差、侵袭性强临床意义需采用特异性联合靶向方案分子标志物检测升级检测全病程覆盖MSI/MMR升级为全病程覆盖I级推荐，所有初诊患者无论分期均需常规检测。ctDNA动态监测术后II/III期MSI-H患者新增动态监测：术后前2年每6个月检测1次外周血ctDNA-MSI。复发风险ctDNA-MSI阳性患者术后2年复发风险达37.2%，是阴性患者的6.8倍。RAS/BRAF适应症扩展至局部进展期直肠癌新辅助治疗前；新增KRASG12C突变常规检测I级推荐。HER2/NTRKHER2检测升级为I级推荐；NTRK融合检测新增II级推荐（标准治疗失败患者）。AJCC第9版明确肿瘤退缩分级（TRG0-3级）为辅助治疗决策核心依据。影像诊断更新直肠系膜内癌结节（TD）影像诊断：结节位于血管内或与之伴行、存在血管流空征象、彗星尾征，且与直肠癌原发灶无直接连接肝转移瘤诊断推荐升级肝脏细胞特异性造影剂增强MRI提升为I级推荐MRI可精准识别

≤1cm

微小转移灶II级推荐新增

18F-FDGPET/CT联合PET/CT进一步提升肝转移诊断准确率III级推荐增加

术中超声造影直肠癌MRI扫描标准化序列高分辨率T2加权像、高分辨率DWI方位垂直于肿瘤长轴，必要时加扫两个位置参数项标准值层内分辨率0.6×0.6mm层厚3mm新辅助评价时机与影像标准新辅助放化疗后6~8周行第一次影像检查，避免新辅助治疗后肠壁及肠周炎性水肿干扰评价其后根据治疗方案和目标不同再行影像检查评价时间点的明确，有助于精准判断肿瘤退缩状态，为手术时机与保肛评估提供依据直肠癌MRI精准测量：肿瘤浸润深度（T分期）、直肠系膜筋膜（MRF）受累情况，为新辅助方案选择提供关键依据非转移性结直肠癌诊疗分层施治，避免过度与不足从早期手术到局部进展期新辅助治疗03根治性手术原则整块切除，功能保留并重强调阴性切缘，把肿瘤和周围淋巴结整块切净结肠癌2项完整结肠系膜切除（CME）完整结肠系膜切除（CME）原则，切缘距肿瘤≥5cm，区域淋巴结清扫≥12枚腹腔镜/机器人手术腹腔镜/机器人手术为标准术式，与开腹疗效相当直肠癌2项全直肠系膜切除（TME）全直肠系膜切除（TME）为核心，重视功能保留（保肛、保神经）侧方淋巴结清扫中低位直肠癌，MRI提示侧方淋巴结短径≥8mm或FDG高摄取时，推荐侧方淋巴结清扫辅助治疗精细分层按复发风险精准分层用药推荐等级调整早期T1N0M0经内镜黏膜下剥离术（ESD）切除后，补救性根治术推荐等级从II级升至I级。升级依据：垂直切缘<1mm、脉管/神经侵犯、低分化/未分化。分层评估原则II期结直肠癌是否辅助化疗，需评估高危因素：脉管侵犯、肿瘤出芽、淋巴结清扫不足等。优化高危II期、III期辅助化疗方案，细化风险分层。区分不同分期、不同复发风险的化疗周期与方案选择，避免过度治疗与治疗不足。局部进展期结肠癌新辅助免疫新辅助开启规范诊疗MSI-H/dMMR路径cT4b期MSI-H/dMMR结肠癌新增免疫单药/双免新辅助，开启局部晚期肠癌免疫新辅助规范化诊疗I级推荐该类患者推荐新辅助免疫治疗后再行MDT评估手术时机和手术方案pMMR/MSS路径可切除T4bM0pMMR/MSS局晚期结肠癌增加新辅助化疗III级推荐建议先行2~3个月新辅助化疗（CAPOX/FOLFOX或mFOLFOXIRI），然后行根治性手术直肠癌新辅助与保肛策略pMMR/MSS长程放化疗或短程放疗+手术或新辅助化疗视分期与中心经验决定dMMR/MSI-H强烈推荐新辅助免疫治疗，首选PD-1单抗显著提高病理完全缓解率显著提高保肛率观察等待：保肛有据，但需严格筛选入选条件新辅助治疗后达临床完全缓解（cCR）且有强烈保肛愿望者，可进入观察等待方案随访频率每2-3个月一次，持续2年重要提示cCR不等于病理完全缓解（pCR），影像不见不代表可免手术，仅严格筛选人群适合VS转移性结直肠癌诊疗按分子分型治，全程精准管理免疫、靶向与化疗的精准组合策略04mCRC免疫一线升级双免跻身一线首选双免方案上调为

I级1A类推荐纳武利尤单抗+伊匹木单抗双免方案覆盖

MSI-H/dMMR潜在可切除组

与

姑息治疗组

一线方案CheckMate8HW研究双免对比化疗达

PFS优效终点，12个月、24个月PFS率明显优于化疗组PFS优效双免组

无进展生存期

显著优于化疗组，12个月、24个月PFS率明显更优安全性优势双免组

3-4级毒性反应减少一半以上，未发现新的安全信号MSS型一线靶向治疗左右半决定用药取舍左右半结肠作为重要预后和预测因子，指导一线靶向药物的精准选择01左半结肠I级推荐适用人群：MSS/MSI-L/pMMR且RAS/BRAF野生型新增方案：西妥昔单抗β+FOLFIRI02右半结肠II级推荐适用人群：MSS/MSI-L/pMMR且RAS/BRAF野生型新增方案：西妥昔单抗β+FOLFIRI初始可切除转移灶治疗小肝转移灶（≤3cm）热消融治疗效果与手术切除相当COLLISION研究研究设计国际多中心非盲随机对照III期临床研究，主要终点OS达非劣效新增治疗路径新增一线奥沙利铂+伊立替康进展后治疗路径维持方案扩展丰富晚期姑息维持治疗方案二线与后线治疗更新注释新增国产

KRASG12C抑制剂

研究进展二线治疗路径调整一线奥沙利铂+伊立替康治疗进展者二线可参照三线方案推荐BRAFV600E突变二线推荐BRAF抑制剂联合抗EGFR治疗三线方案新增新增PD-1抑制剂±CTLA-4抑制剂用于携带POLE/POLD1致病突变患者（III级推荐）维持治疗更新增加5-FU/LV或卡培他滨±西妥昔单抗BRAFV600E突变罕见靶点推荐突出新增推荐既往二线推荐BRAF抑制剂联合抗EGFR治疗POLE/POLD1突变致病突变新增PD-1抑制剂±CTLA-4抑制剂（III级推荐）RET融合首次明确建议mCRC患者开展RET融合检测罕见靶点精准治疗路径随访管理与实践应用随访有据，协作有方以MRD与MDT保障全程管理闭环05术后随访与ctDNAMRDMRD指导复发风险分层术后随访与ctDNAMRD检测要点结直肠癌术后随访III级推荐均增加ctDNAMRD检测技术选择倾向性推荐基于全外显子测序（WES）的tumor-informed个性化ctDNA突变检测技术检测规范：根治术后4~12周采样，panel覆盖至少100个基因，测序深度≥1000×MDT协作与全程管理整合分期与分子特征，精准匹配方案多学科协作贯穿诊疗全流程，从分科评估到方案落地形成闭环